周蓉程殿威李天成強(qiáng)毅宋兵

12公斤以下嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)

周蓉①程殿威①李天成①?gòu)?qiáng)毅①宋兵①

目的：總結(jié)體重12 kg以下的嬰幼兒行心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇2012年1月-2014年12月312例12 kg以下的先天性心臟病患兒，在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)，了解小兒CPB的特殊性，對(duì)小兒CPB應(yīng)根據(jù)其自身的病理生理特點(diǎn)確定其轉(zhuǎn)流方法。結(jié)果：全組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間29～154 min，平均（63.9±40.4）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間12～105 min，平均（38.9±21.8）min。心臟自動(dòng)復(fù)跳288例，自動(dòng)復(fù)跳率為92.3%。體外循環(huán)過(guò)程平穩(wěn)，全部順利撤停體外循環(huán)，無(wú)體外循環(huán)意外及相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后死亡4例，死亡率1.28%。結(jié)論：建立更適用于嬰幼兒非生理狀態(tài)下的體外循環(huán)過(guò)程，根據(jù)患兒的病情采用個(gè)性化的灌注方案，加強(qiáng)圍術(shù)期的體外循環(huán)管理。合理的預(yù)充和血液稀釋?zhuān)瑧?yīng)用高質(zhì)量的膜式氧合器和體外循環(huán)管路，合適的灌注流量和灌注壓，加強(qiáng)液體出入量平衡及溫度的管理，注意保護(hù)心肌及各重要器官，聯(lián)合應(yīng)用超濾技術(shù)，可有效提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)，減少小兒心臟直視手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率。

體外循環(huán)； 嬰幼兒； 心內(nèi)直視手術(shù)； 先天性心臟病

First-author’s address：The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.009

嬰幼兒由于解剖、生理等方面具有與成人不同的特殊性，其體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass，CPB）圍手術(shù)期的死亡率比成人高。根據(jù)小兒自身的病理生理等特點(diǎn)，建立更適用于小兒的CPB過(guò)程，是提高小兒圍手術(shù)期成功率的重要手段和措施。近年來(lái)，隨著本院CPB技術(shù)的完善，CPB手術(shù)的年齡越來(lái)越小，體重也相應(yīng)降低，病情復(fù)雜、重癥患兒的比例逐年上升。2012年1月-2014年12月，本院共對(duì)312例12 kg以下嬰幼兒施行CPB心內(nèi)直視手術(shù)，占同期CPB手術(shù)病例的14.3%，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 2012年1月-2014年12月，本院共收治12 kg以下需行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的嬰幼兒312例，男169例，女143例；月齡4～2個(gè)月，平均（13.2±4.6）個(gè)月；體重4～12 kg，平均（9.2±2.7）kg；室間隔缺損156例，房間隔缺損90例，動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉19例，法洛四聯(lián)癥20例，肺動(dòng)脈狹窄6例，右室雙出口6例，心內(nèi)膜墊缺損5例，單心室4例，肺靜脈異位引流3例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，主動(dòng)脈弓中斷1例。

1.2儀器設(shè)備 使用德國(guó)STOCKERT-SC型及Maquet公司HL-20型體外循環(huán)機(jī)；根據(jù)不同體重使用不同的嬰兒中空纖維膜式氧合器，如＜15 kg選用Terumo RX，＞8 kg可選用東莞科威小號(hào)膜式氧合器；選擇科威1/4英寸嬰兒型體外循環(huán)管道、嬰兒型血液微栓過(guò)濾器、超濾器及晶體心肌保護(hù)液灌注裝置；德國(guó)STOCKERT及Maquet水箱。

1.3方法

1.3.1 體外循環(huán)預(yù)充液 預(yù)充選用全晶體液（乳酸林格氏液或醋酸林格氏液）將全套管道循環(huán)排氣，再加入適量膠體液（琥珀酰明膠或聚明膠肽）排除晶體。然后加入肝素20 mg、5%碳酸氫鈉20～30 mL，同時(shí)加入地塞米松10 mg（或甲強(qiáng)龍30 mg/kg）、速尿5～10 mg。根據(jù)患兒血紅蛋白（hemoglobin，Hb）含量加入適量紅細(xì)胞，必要時(shí)加入血漿100～200 mL、20%人血白蛋白50～100 mL。預(yù)充總量400～500 mL，預(yù)充液的膠體滲透壓（Colloid Osmotic Pressure，COP） 14～15 mm Hg，晶體與膠體之比為0.5～0.6∶1。

1.3.2 體外循環(huán)方法 患兒入手術(shù)室后給予變溫毯38 ℃保溫，室溫維持在22～26 ℃，轉(zhuǎn)流前預(yù)充液加溫至35 ℃。所有病例均在氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，經(jīng)升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管建立CPB，全身肝素化后凝血酶原激活時(shí)間（activated coagulation time，ACT）＞480 s開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)?；純翰捎贸Ｒ?guī)停跳體外循環(huán)，307例為淺或中低溫中高流量灌注，當(dāng)血液溫度降至32～33 ℃時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，維持灌注流量100～150 mL/（kg·min），體重6 kg以下的患兒流量可達(dá)到150～200 mL/（kg·min）。復(fù)雜畸形手術(shù)血液溫度降至25～28 ℃，灌注流量相應(yīng)降低至80～120 mL/（kg·min）。其他5例采用深低溫低流量灌注，血液溫度降至20～25 ℃，低流量時(shí)可達(dá)10～50 mL/（kg·min），應(yīng)用pH穩(wěn)態(tài)方法來(lái)管理深低溫時(shí)的轉(zhuǎn)流。所有患兒轉(zhuǎn)機(jī)中維持灌注壓在30～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），靜脈血氧飽和度在65%～75%，紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）控制在23%～28%，血漿COP在12～14 mm Hg。在CPB期間常規(guī)監(jiān)測(cè)平均橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、鼻溫、肛溫、尿量，以α-穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血?dú)夤芾恚ㄆ诒O(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、HCT、ACT，隨時(shí)調(diào)整維持在正常值范圍。復(fù)溫時(shí)變溫水箱出水溫度不超過(guò)38 ℃。復(fù)溫后給予25%硫酸鎂0.25 mL/kg，20%甘露醇2.5 mL/kg。心臟復(fù)跳后給予10%氯化鈣0.5～1.0 g。當(dāng)鼻咽溫達(dá)到36 ℃，肛溫35.5 ℃以上，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩慢減流量，停機(jī)，停機(jī)后變溫水毯設(shè)定38 ℃全程保溫。全組病例均采用轉(zhuǎn)流中常規(guī)超濾及轉(zhuǎn)流后改良超濾，使術(shù)后HCT＞30%，必要時(shí)結(jié)合轉(zhuǎn)流中平衡超濾，穩(wěn)定后用魚(yú)精蛋白中和。

1.3.3 心肌保護(hù) 多數(shù)患兒采用4℃的改良Thomas晶體心肌保護(hù)液，行升主動(dòng)脈根部順行灌注，首次劑量為15～20 mL/kg，灌注壓力80～120 mm Hg，每間隔30～40 min復(fù)灌10 mL/kg，必要時(shí)心臟表面覆蓋冰泥。31例復(fù)雜先心病患兒采用HTK液行升主動(dòng)脈根部順行灌注，單次劑量為40～50 mL/kg，灌注時(shí)間5～7 min，灌注壓力50～80 mm Hg，灌注的心肌保護(hù)液盡量用普通吸引器吸走。

2　結(jié)果

全組患兒均順利完成CPB和心內(nèi)直視手術(shù)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間29～154 min，平均（63.9±40.4）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間12～105 min，平均（38.9±21.8）min。心臟自動(dòng)復(fù)跳288例，自動(dòng)復(fù)跳率為92.3%，電除顫復(fù)跳18例，6例有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，用心臟起搏器起搏，均于術(shù)后24 h恢復(fù)自主竇性心律。超濾液共300～800 mL，尿量均＞2 mL/（kg·h）。體外循環(huán)過(guò)程平穩(wěn)，全部順利撤停體外循環(huán)，未發(fā)生CPB意外和與其相關(guān)的并發(fā)癥。308例痊愈出院，術(shù)后死亡4例，1例法洛四聯(lián)癥及1例完全型心內(nèi)膜墊缺損死于術(shù)后重度低心排血量，1例室間隔缺損死于感染后多臟器功能衰竭，1例室間隔缺損死于蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡率1.28%。

3　討論

12 kg以下的嬰幼兒生理及解剖與成人差別甚大：如體重輕，體表面積相對(duì)較大，心率為成人的兩倍，臟器發(fā)育不成熟，機(jī)體代謝旺盛，組織攝氧量高，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差，毛細(xì)血管通透性高，免疫系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不健全等，決定了CPB管理上的特殊性。小兒先天性心臟病手術(shù)糾治的病死率高低與患兒年齡、體重、先心病的復(fù)雜程度、轉(zhuǎn)流及阻斷時(shí)間相關(guān)，年齡小、體重輕、病情復(fù)雜、轉(zhuǎn)流及阻斷時(shí)間長(zhǎng)者病死率高［1］。為降低病死率，除提高手術(shù)技術(shù)及改善心肌保護(hù)方法外，建立更適用于嬰幼兒的個(gè)性化CPB管理必不可少，本組病例的體外循環(huán)管理有以下幾個(gè)主要特點(diǎn)。

3.1CPB預(yù)充液 由于本組患兒體重輕、血容量少，預(yù)充液與患兒血容量比值大，體外循環(huán)的稀釋性預(yù)充會(huì)使其HCT和膠體滲透壓（COP）明顯下降，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響大。COP下降會(huì)增加細(xì)胞膜通透性，大量的毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致組織器官水腫、出血等并發(fā)癥，特別是肺水腫。過(guò)度的血液稀釋會(huì)使血液攜氧能力降低，造成組織供氧不足。因此，嚴(yán)格控制預(yù)充液量，在轉(zhuǎn)流過(guò)程中采用中度血液稀釋?zhuān)S持適宜的膠體滲透壓，對(duì)小兒非常重要。乳酸林格氏液中的乳酸根主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為HCO3-，為人體補(bǔ)充緩沖能力，使酸中毒得以部分糾正，但CPB低溫時(shí)轉(zhuǎn)化進(jìn)程減慢。醋酸林格氏液的醋酸根可在肌肉內(nèi)代謝，即使酸中毒時(shí)也能解離，提供HCO3-比乳酸林格氏液更具優(yōu)勢(shì)。膠體液選用明膠類(lèi)代血漿，因其分子量小、半衰期短，代謝和排出較快，適合小兒CPB時(shí)間，體內(nèi)無(wú)蓄積，可控性好［2］。預(yù)充液的晶體與膠體比值一般應(yīng)維持在（0.5～0.6）∶1。對(duì)于小體重、血紅蛋白較低者可加入一定量紅細(xì)胞懸液，維持HCT在0.23～0.28范圍。紅細(xì)胞代償增多的紫紺型病種HCT應(yīng)控制于0.25～0.30。紫紺型病種根據(jù)術(shù)前HCT可術(shù)前或術(shù)中放血，亦可加入血漿100～200 mL，20%人血白蛋白50～100 mL［3］。近年來(lái)，為了節(jié)約用血、減少輸血引起的并發(fā)癥，不主張血漿用于預(yù)充液［4-6］。預(yù)充可用白蛋白代替，血漿多用于術(shù)后凝血因子的補(bǔ)充。白蛋白不但可提高COP，亦具有營(yíng)養(yǎng)和載體功能，還能維持毛細(xì)血管通透性，但半衰期很長(zhǎng)，用量不可過(guò)多。轉(zhuǎn)流中的血液稀釋度還應(yīng)依溫度而定，不同的溫度最好采用不同的稀釋度。淺度低溫（＞28 ℃）時(shí)，HCT控制于0.27～0.30；中度低溫（25～28 ℃）時(shí)，HCT控制于0.25～0.27；深度低溫（＜25 ℃）時(shí)，HCT控制于0.20～0.25為宜，適宜的血液稀釋可緩解因低溫時(shí)血液黏滯度增加給機(jī)體帶來(lái)的不利影響。保持預(yù)充液的COP 14～15 mm Hg，能有效地防止術(shù)后組織水腫，有利于微循環(huán)灌注，改善組織供血、供氧。常規(guī)在預(yù)充液中加入地塞米松，復(fù)雜先心病的矯治采用深低溫時(shí)，可使用甲強(qiáng)龍取代地塞米松，減少炎癥介質(zhì)反應(yīng)，加強(qiáng)血液和各組織器官保護(hù)，碳酸氫鈉使預(yù)充液pH值、電解質(zhì)接近生理狀態(tài)。

3.2氧合器和管路的選擇 小兒CPB使用膜式氧合器可以提高氣體交換能力，減少血液破壞和栓塞發(fā)生，并可明顯降低預(yù)充量，減少肺表面活性物質(zhì)的損失，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。筆者選擇優(yōu)質(zhì)嬰兒型的膜式氧合器、嬰兒型動(dòng)脈微栓過(guò)濾器，以及全1/4英寸內(nèi)徑的嬰兒型管道，安裝時(shí)盡可能縮短管道長(zhǎng)度，使總預(yù)充量、庫(kù)血的應(yīng)用大為降低。應(yīng)用膜式氧合器不但減少預(yù)充量，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流還能起到減輕血液破壞，保證氧合效果，保護(hù)肺臟，減少或避免對(duì)肺的損傷及術(shù)后灌注肺的發(fā)生。近年新上市的優(yōu)質(zhì)膜式氧合器性能更優(yōu)越、設(shè)計(jì)更合理、預(yù)充量更小，可根據(jù)不同體重選擇使用，如＜5 kg選用Dideco kids D100，5～12 kg選用Terumo FX或RX，＞10 kg選用Meditronic Afinity Pixie。Terumo FX是自帶動(dòng)脈微栓的新型氧合器，不需要使用動(dòng)脈微栓過(guò)濾器，進(jìn)一步減少了預(yù)充量。阜外心血管醫(yī)院等使用的漸變式體外循環(huán)嬰兒D管道，可使管路最小內(nèi)徑達(dá)到3/16英寸，用于≤10 kg的嬰幼兒，配合Terumo FX使用，靜態(tài)預(yù)充量可減少到220 mL［7］，值得學(xué)習(xí)和推廣。根據(jù)不同體重合理個(gè)性化選擇體外循環(huán)氧合器和管道，能夠最大限度地降低預(yù)充量，并保證術(shù)中充分的靜脈回流和適當(dāng)?shù)墓嘧⒘髁亢凸嘧海股傺踔翢o(wú)血進(jìn)行嬰幼兒心臟手術(shù)成為可能。

3.3合適的灌注流量和灌注壓 嬰幼兒由于體表面積相對(duì)較大，心臟占體重的比例較成人大，代謝率高、氧耗高，因此，需要更高的灌注流量，才能滿足機(jī)體和重要臟器的血供。嬰幼兒體外循環(huán)灌注的流量應(yīng)根據(jù)體外循環(huán)中的溫度和病種而定。本組患兒體外循環(huán)期間在不影響手術(shù)視野的前提下，予以100～200 mL/（kg·min）高流量灌注，使機(jī)體各器官及組織得到充分灌注，避免產(chǎn)生局部酸中毒。一些側(cè)支循環(huán)豐富，回心血量多的手術(shù)，如法洛四聯(lián)癥、右室雙出口等在降低溫度（鼻咽溫＜28 ℃）時(shí)采用80～120 mL/（kg·min）中低流量灌注，可以減少回心血量，保證手術(shù)順利進(jìn)行［3，8］。部分手術(shù)如大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)、主動(dòng)脈弓中斷矯治術(shù)等需采用深低溫低流量灌注或停循環(huán)，低流量10～50 mL/（kg·min）。轉(zhuǎn)流中維持有效灌注壓，對(duì)心臟及各重要臟器復(fù)蘇、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有積極的影響。灌注壓維持在30～60 mmHg為宜，如果灌注壓＞60 mm Hg，可給予血管擴(kuò)張藥物如酚妥拉明，以提高組織器官灌注效果；如果灌注壓＜30 mm Hg，可給予血管活性藥物如甲氧明，保證重要臟器的血液灌注，促使尿液排出。轉(zhuǎn)流中水電解質(zhì)、酸堿平衡和血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對(duì)心臟及各臟器的復(fù)蘇、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性有積極影響。CPB中根據(jù)靜脈血氧飽和度、BE、乳酸的變化判斷組織灌注是否充分，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)灌注流量、氧流量及氧濃度，使用碳酸氫鈉調(diào)整內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡，使用氯化鉀、氯化鈣、硫酸鎂及胰島素等調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，有利于心臟復(fù)蘇及功能恢復(fù)。

3.4合理的心肌保護(hù)方法 良好的心肌保護(hù)技術(shù)是術(shù)后心功能恢復(fù)的關(guān)鍵，嬰幼兒的心肌是未成熟心肌，具有需氧量大、攝氧率高、耗氧率高而儲(chǔ)備很低的特點(diǎn)。小兒心臟體積小、心室壁薄，心肌降溫較成人快而均勻，單純低溫心肌保護(hù)效果明顯優(yōu)于成熟心肌。本組病例心肌保護(hù)多采用阻斷主動(dòng)脈后經(jīng)升主動(dòng)脈根部順行灌注冷晶體高鉀心肌保護(hù)液的方法，關(guān)鍵在于使心肌的電機(jī)械活動(dòng)停止，使心臟在舒張期停搏的同時(shí)能快速降溫，降低了心肌的代謝并保持能量，預(yù)計(jì)需要阻斷時(shí)間長(zhǎng)的復(fù)雜心臟手術(shù)采用HTK液行升主動(dòng)脈根部順行灌注。HTK液含有3種氨基酸，低鉀、低鈉、無(wú)鈣，僅需行單次冠狀動(dòng)脈灌注，可保證心肌安全停跳2～3 h，減少反復(fù)灌注引起未成熟心肌發(fā)生水腫，及反復(fù)心肌灌注對(duì)手術(shù)的干擾［9-10］。灌注HTK液注意應(yīng)先快速灌注，再緩慢灌注達(dá)到所需的時(shí)間和量，使心肌保護(hù)液均勻分布于整個(gè)心肌，達(dá)到良好的保護(hù)效果。本組病例使用泵灌法，心肌保護(hù)液灌注的壓力、溫度、速度均能得到嚴(yán)格的控制，因而使心肌得到進(jìn)一步的保護(hù)。全組自動(dòng)復(fù)跳率92.3%，顯示心肌保護(hù)效果滿意，且復(fù)跳后平穩(wěn)，很少出現(xiàn)需要電擊除顫的室顫。轉(zhuǎn)流期間特別注意調(diào)節(jié)好左心吸引及灌注壓，防止患兒心臟過(guò)度膨脹而影響心肌收縮力。心臟開(kāi)放時(shí)溫度不能太高，一般在34 ℃左右，開(kāi)放后先讓心臟空跳，有利于心功能的恢復(fù)。手術(shù)盡可能采用右房切口，若需右室切口，則切口不宜過(guò)長(zhǎng)，以減少心肌創(chuàng)傷。心肌保護(hù)的措施還有：平穩(wěn)的麻醉、糖原的儲(chǔ)備、避免體外循環(huán)前后的低血壓、防止冠脈氣體栓塞、精細(xì)的心內(nèi)操作等。有些心臟中心采用冷血心肌保護(hù)液灌注技術(shù)，晶體液與氧合血之比為4∶1，亦收到良好效果［11-12］。

3.5腦保護(hù) CPB過(guò)程中的低血壓、缺氧、長(zhǎng)時(shí)間的酸中毒、電解質(zhì)失衡、深低溫停循環(huán)等均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，其并發(fā)癥高達(dá)30%［13］。CPB中應(yīng)維持灌注壓在30～60 mm Hg為宜，預(yù)防腦缺血和腦出血。嬰幼兒腦血流對(duì)灌注壓的依賴(lài)性較弱，但當(dāng)灌注壓低至25 mm Hg時(shí)，一定要保證靜脈引流通暢，使腦灌注壓＞25 mm Hg。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化直接影響腦血流，PaCO2過(guò)低可使腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血。應(yīng)根據(jù)PaCO2的變化調(diào)節(jié)氧流量，維持PaCO2在正常范圍。低溫是預(yù)防腦缺血性損傷的最有效的方法之一，淺低溫即可阻斷興奮性毒性級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)，從而對(duì)腦保護(hù)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響［2］。應(yīng)根據(jù)病種及手術(shù)情況采用合適的轉(zhuǎn)流方法，一般采用淺、中低溫CPB，復(fù)雜心臟病可采用深低溫低流量灌注，必要時(shí)停循環(huán)。深低溫低流量灌注以流量不低于10 mL/（kg·min）為宜，保證大腦有一定的血流灌注。應(yīng)用pH穩(wěn)態(tài)方法來(lái)管理深低溫時(shí)的轉(zhuǎn)流，必要時(shí)用空氧混合器供CO2或手術(shù)野吹CO2的方法，維持溫度校正后的PaCO2在正常范圍，以增加腦血流量，進(jìn)一步保護(hù)腦功能。

3.6肺保護(hù) 嬰幼兒肺組織細(xì)嫩，儲(chǔ)備能力較低，氣道口徑小且分泌物多，彈性組織缺乏，肺表面活性物質(zhì)含量少，加上CPB中肺的缺血再灌注損傷、微血栓形成、矯治術(shù)后肺血流的變化等，易使患兒術(shù)后出現(xiàn)肺損傷。筆者常規(guī)應(yīng)用動(dòng)脈微栓過(guò)濾器，盡可能使用優(yōu)質(zhì)膜肺，以提高組織氧供，降低微栓所致的肺損傷，減少CPB后的炎癥反應(yīng)；主動(dòng)脈阻斷后靜態(tài)膨肺，以預(yù)防肺不張；做好左心減壓，回血多的病例用兩套心內(nèi)吸引，以減少肺淤血；加白蛋白預(yù)充，常規(guī)超濾和改良超濾，灌注晶體心肌保護(hù)液尤其是HTK液時(shí)盡量用普通吸引器吸走，維持滿意的COP，以預(yù)防肺間質(zhì)和肺泡水腫，甚至肺出血；避免各種原因造成的肺機(jī)械性損傷。

3.7聯(lián)合應(yīng)用超濾技術(shù) 本組全部病例均使用常規(guī)超濾和改良超濾，可以在短時(shí)間內(nèi)排出體內(nèi)多余的水分，提高HCT和COP，減輕組織水腫，有助于嬰幼兒心肺保護(hù)及體液電解質(zhì)平衡的維持，對(duì)降低肺動(dòng)脈高壓、改善內(nèi)環(huán)境效果滿意。Karneyarna等［14］研究認(rèn)為改良超濾可降低肺動(dòng)脈高壓，改善左室功能，減輕術(shù)后患兒心肌水腫，改善心肌順應(yīng)性，使心排血指數(shù)增加。大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，改良超濾技術(shù)對(duì)提高新生兒和嬰幼兒的HCT水平，改善血流動(dòng)力學(xué)和保護(hù)術(shù)后早期的肺功能起到了積極的治療意義［15-18］。因此對(duì)于嬰幼兒體外循環(huán)來(lái)說(shuō)，改良超濾必不可少。亦有研究認(rèn)為常規(guī)超濾+改良超濾比單純常規(guī)超濾患兒術(shù)后可獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、輸血更少，其氣管插管時(shí)間、ICU時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短［19］。對(duì)于轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)的病例術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用平衡超濾技術(shù)，可以濾出大量的炎性介質(zhì)，減輕CPB后的炎性反應(yīng)，改善術(shù)后心、肺、腎等各系統(tǒng)的功能［20］。

3.8溫度管理 嬰幼兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪少，對(duì)環(huán)境溫度的變化耐受性差。因此，保溫顯得尤其重要。患兒入手術(shù)室后即給予變溫毯38 ℃保溫，室溫維持在22～26 ℃。轉(zhuǎn)流前預(yù)充液加溫至35 ℃，避免轉(zhuǎn)機(jī)后機(jī)體突然受冷刺激而誘發(fā)心室顫動(dòng)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)鼻咽溫和肛溫，降溫和復(fù)溫都應(yīng)緩慢進(jìn)行，水溫和血溫的溫差不大于8 ℃，鼻咽溫和肛溫的溫差不大于5 ℃。紫紺患兒根據(jù)術(shù)中左心回血量的多少選擇目標(biāo)溫度，為外科操作創(chuàng)造良好的手術(shù)野，并盡可能減少血液破壞。復(fù)溫時(shí)變溫水箱出水溫度不超過(guò)38 ℃，防止因腦組織溫度過(guò)高造成神經(jīng)精神并發(fā)癥。停機(jī)時(shí)應(yīng)保證鼻咽溫達(dá)到36 ℃，肛溫達(dá)到35.5 ℃。停機(jī)后變溫水毯設(shè)定38 ℃全程保溫，避免停機(jī)后因改良超濾等引起的體溫下降。

本組病例采取合理的預(yù)充和血液稀釋、優(yōu)質(zhì)氧合器和CPB管路、較高的灌注流量、良好的心肌保護(hù)和重要臟器保護(hù)、超濾技術(shù)的應(yīng)用、精細(xì)的溫度管理等有效措施，保證了體外循環(huán)的順利進(jìn)行，減少了術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，取得了滿意的效果。根據(jù)嬰幼兒的自身生理病理特點(diǎn)，建立更適用于嬰幼兒非生理狀態(tài)下的體外循環(huán)過(guò)程。根據(jù)患兒的病情采用個(gè)性化的灌注方案，加強(qiáng)圍術(shù)期的體外循環(huán)管理，可有效提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)，減少小兒心臟直視手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率。

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The Cardiopulmonary Bypass during the Open Heart Surgery in Infants with Body Weight Less than 2kg

ZHOU Rong，CHENG Dian-wei，LI Tian-cheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：036-040

Objective：To summarize cardiopulmonary bypass（CPB） management experience for infants weighing less than 12 kg undergoing open heart operation.Method：There were 312 infants below 12 kg who received the open heart operations in our department with CPB for congenital heart disease from January 2012 to December 2014.The particularity of children’s CPB was understood， and the method was determined according to its own pathological and physiological characteristics.Result：CPB time was 29-154 min，average（63.9±40.4）min，aortic cross-clamping time was 12-105 min，average（38.9±21.8）min.The heart beat recovered spontaneously of 288 cases（95.8%） and no patient had difficulty in weaning off the cardiopulmonary bypass. Cardiopulmonary bypass can be performed successfully under proper procedures， without accident and complication relevant to CPB. Among 312 cases，4 infants died with a mortality of 1.28%.Conclusion：It is very important to establish a more compatible CPB model for the non-physiological status during operation in infants. Several strategies should be used to increase the successful rate of the cardiac surgery， including appropriate priming solutions and hemodilution，selective membrane oxygenator and CPB pipeline， reasonable perfusion flow and pressure， careful fluid balance and temperature management， superior myocardium and other viscera protection，and modified ultrafiltration application. These can improve postoperative recovery and reduce the occurrence of postoperative complications and the death rate.

Cardiopulmonary bypass； Infants； Open hearty operation； Congenital heart disease

①蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 甘肅 蘭州 730000

李天成

（2016-03-23） （本文編輯：周亞杰）