張步林 曾德祿 王 偉 謝湘波 朱愛民 黃 莉

(廣西柳州市人民醫(yī)院1 超聲科，2 泌尿外科，柳州市 545006，E-mail：bulin_zh@aliyun.com)

論著·臨床研究

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸穿刺活檢診斷前列腺癌的價(jià)值比較▲

張步林1曾德祿1王 偉2謝湘波1朱愛民1黃 莉1

(廣西柳州市人民醫(yī)院1 超聲科，2 泌尿外科，柳州市 545006，E-mail：bulin_zh@aliyun.com)

目的 比較經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸穿刺活檢診斷前列腺癌的價(jià)值。方法 將111例臨床疑似前列腺癌患者隨機(jī)分為經(jīng)會(huì)陰組56例與經(jīng)直腸組55例，分別在TRUS引導(dǎo)下行經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸系統(tǒng)性穿刺活檢，每例8～9針，比較兩組診斷前列腺癌的陽(yáng)性率及Gleason評(píng)分。結(jié)果 經(jīng)會(huì)陰組獲取的標(biāo)本長(zhǎng)度為(15.75±2.54)mm，長(zhǎng)于經(jīng)直腸組的(14.40±2.62)mm(P<0.05)。經(jīng)會(huì)陰組診斷前列腺癌的陽(yáng)性率為42.86%，高于經(jīng)直腸組的34.55%(P<0.05)；經(jīng)會(huì)陰組單針穿刺診斷前列腺癌陽(yáng)性率為26.77%，高于經(jīng)直腸組的19.32%(P<0.05)。在206份陽(yáng)性標(biāo)本中，前列腺周緣區(qū)169份(82.04%)，前列腺前區(qū)37份(17.96%)。兩組間Gleason評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 TRUS引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢較經(jīng)直腸穿刺活檢準(zhǔn)確性更高。

前列腺癌；經(jīng)直腸超聲；經(jīng)會(huì)陰途徑；活檢；穿刺

系統(tǒng)性穿刺活檢是前列腺癌確診及臨床選擇合理治療方案的必需手段。前列腺穿刺方式有經(jīng)直腸及經(jīng)會(huì)陰兩種途徑，目前國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)醫(yī)院均采取經(jīng)直腸方式進(jìn)行前列腺穿刺活檢，但有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢診斷前列腺癌的陽(yáng)性率高于經(jīng)直腸穿刺活檢[1]。且由于前列腺癌的多灶性、多樣性及其常合并有良性前列腺增生、前列腺炎等[2]，增加了經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)靶向引導(dǎo)穿刺活檢的難度。本文對(duì)比分析上述兩種不同穿刺活檢方法診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2015年7月在我院泌尿外科住院且具有穿刺活檢適應(yīng)證的可疑前列腺癌患者111例，年齡40～93歲，平均69歲；前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)4.32～99.78 ng/ml，平均31.44 ng/ml，前列腺體積11.93～172.52 ml，平均61.48 ml。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢組(經(jīng)會(huì)陰組)56例和經(jīng)直腸穿刺活檢組(經(jīng)直腸組)55例。符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任一項(xiàng)者行前列腺穿刺活檢：(1)直腸指檢異常；(2)無(wú)法解釋的血清PSA升高(PSA>4 ng/ml)；(3)TRUS、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常。兩組患者年齡、前列腺體積、PSA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較(x±s)

1.2 設(shè)備 采用日立EUB-5000彩色多普勒超聲診斷儀(EUP-U533雙平面經(jīng)直腸探頭，凸陣頻率4～8 MHz，線陣頻率5～10 MHz)和飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀(C9-5ec端射式經(jīng)直腸超聲探頭，頻率5～9 MHz)分別進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸途徑穿刺活檢。采用BARD自動(dòng)活檢槍及16G Tru-Cut活檢針，彈射長(zhǎng)度22 mm。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前1周停服抗凝藥物；穿刺前均行常規(guī)前列腺直腸指檢，如直腸指檢異常，TRUS、CT或MRI檢查顯示有異常則視情況對(duì)該異常部位加穿1針。多點(diǎn)穿刺所得標(biāo)本編號(hào)后分別放入含有10%甲醛的盛器中，送病理檢查，并注明患者姓名和穿刺部位。穿刺術(shù)后8 h內(nèi)飲水3 000 ml。1.3.1 經(jīng)會(huì)陰穿刺：患者取截石位，墊高臀部，托起陰囊并用膠布固定，雙側(cè)大腿外展，充分暴露肛門及會(huì)陰部，采用雙平面探頭對(duì)前列腺進(jìn)行常規(guī)檢查后，常規(guī)消毒會(huì)陰部，在會(huì)陰至前列腺尖部進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，每側(cè)注射1%利多卡因溶液10 ml。參照Emiliozzi等[1]報(bào)告的經(jīng)會(huì)陰6點(diǎn)前列腺穿刺活檢方法，并在其基礎(chǔ)上對(duì)雙側(cè)前列腺前區(qū)進(jìn)行活檢，共8針(見圖1)?；颊叽┐糖熬趴沾笮”?，術(shù)前不需要服用抗生素。

1.3.2 經(jīng)直腸穿刺：患者取左側(cè)臥位，用端射式探頭進(jìn)行前列腺常規(guī)檢查后，對(duì)肛門周圍常規(guī)消毒，參照Hodge等[3]報(bào)告的經(jīng)典6點(diǎn)系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢方法，并在其基礎(chǔ)上加穿雙側(cè)外側(cè)區(qū)域，共8針(見圖2)。經(jīng)直腸途徑不需麻醉，但在術(shù)前1 d服用預(yù)防性抗生素，術(shù)后繼續(xù)服用抗生素2 d。

圖1 經(jīng)會(huì)陰前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢示意圖注:數(shù)字表示穿刺部位和順序圖2 經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢示意圖注:數(shù)字表示穿刺部位和順序

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方法獲取標(biāo)本情況 111例患者中有22例直腸指檢觸及結(jié)節(jié)，19例經(jīng)TRUS、CT或MRI發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)灶，余70例患者直腸指檢及影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常改變；共獲取892份組織標(biāo)本，其中經(jīng)會(huì)陰組56例，獲取452份標(biāo)本，經(jīng)直腸組55例，獲取440份標(biāo)本。經(jīng)會(huì)陰組獲取的標(biāo)本長(zhǎng)度為(15.75±2.54)mm，長(zhǎng)于經(jīng)直腸組獲取的(14.40±2.62)mm(t=2.756，P=0.007)。

2.2 兩組診斷前列腺癌的情況 111例患者病理診斷為前列腺癌43例，可疑前列腺癌1例，前列腺高級(jí)別上皮內(nèi)瘤2例，良性前列腺增生癥65例。43例前列腺癌均為腺癌，1例可疑前列腺癌患者半年后重復(fù)穿刺未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，該患者與另2例前列腺高級(jí)別上皮內(nèi)瘤患者均給予密切隨訪；患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。43例前列腺癌中經(jīng)會(huì)陰組診斷24例(42.86%)，經(jīng)直腸組19例(34.55%)，經(jīng)會(huì)陰組診斷陽(yáng)性率高于經(jīng)直腸組(χ2=4.195，P=0.041)。經(jīng)會(huì)陰組中，單針穿刺診斷前列腺癌陽(yáng)性率為26.77%(121/452)，明顯高于經(jīng)直腸組的19.32%(85/440)(χ2=6.971，P=0.008)。43例前列腺癌患者中，穿刺陽(yáng)性標(biāo)本206份，其中前列腺周緣區(qū)(包括前列腺尖部及外側(cè)部)169份(82.04%)，前列腺前區(qū)(包括前纖維肌肉基質(zhì)與移行區(qū))37份(17.96%)。2.3 兩組Gleason評(píng)分比較 43例前列腺癌患者Gleason評(píng)分[4]均≥5分，兩組間Gleason評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.580，P=0.630)，見表2。

表2 兩組前列腺癌Gleason評(píng)分比較(n)

3 討 論

3.1 前列腺癌發(fā)病特征 我國(guó)的前列腺癌發(fā)病率低于歐美等國(guó)家，但是，隨著人均壽命的提高、生活結(jié)構(gòu)的改變及人們對(duì)前列腺癌的日益重視，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率及檢出率逐年升高，95%的前列腺癌為腺癌，83%前列腺癌為多發(fā)性，74%的癌灶位于周緣區(qū)，25%的癌灶同時(shí)位于周緣區(qū)及移行區(qū)，僅2%的癌灶只位于移行區(qū)[2]。本研究中43例前列腺癌均為腺癌，82.04%的癌灶位于周緣區(qū)，17.96%的癌灶位于前列腺前區(qū)，這可能與經(jīng)會(huì)陰穿刺獲得較多的周緣區(qū)及前列腺前區(qū)組織有關(guān)。

3.2 經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢診斷前列腺癌陽(yáng)性率高的原因分析 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢診斷前列腺癌的陽(yáng)性率高于經(jīng)直腸活檢(P<0.05)，與Emiliozzi等[1]的研究結(jié)果相似。其原因可能有：(1)經(jīng)會(huì)陰途經(jīng)所獲得標(biāo)本長(zhǎng)度長(zhǎng)于經(jīng)直腸途徑。這是因?yàn)榻?jīng)直腸穿刺時(shí)尖部所得的組織標(biāo)本長(zhǎng)度短于底部及中部[5]，而經(jīng)會(huì)陰穿刺經(jīng)由兩側(cè)前列腺尖部以不同的角度從旁正中、中部及外側(cè)活檢，所獲得標(biāo)本比較均勻，長(zhǎng)度一致，而且相對(duì)于移行區(qū)增生組織前列腺周緣區(qū)組織變性程度更小。本研究結(jié)果也顯示經(jīng)會(huì)陰途徑獲得的標(biāo)本長(zhǎng)度長(zhǎng)于經(jīng)直腸途徑(P<0.05)。(2)經(jīng)直腸穿刺時(shí)針芯與周緣區(qū)交叉，所得標(biāo)本的遠(yuǎn)端部分往往是移行區(qū)增生的腺體組織，而經(jīng)會(huì)陰穿刺時(shí)針芯平行直腸，在周緣區(qū)穿刺時(shí)所獲得整個(gè)標(biāo)本均為周緣區(qū)組織。前列腺癌好發(fā)于周緣區(qū)且癌級(jí)別相對(duì)較高，而移行區(qū)為低發(fā)區(qū)域且癌級(jí)別相對(duì)較低[2]。本研究結(jié)果也顯示，82.04%以上的前列腺癌發(fā)生于周緣區(qū)。經(jīng)會(huì)陰途經(jīng)穿刺時(shí)，活檢針在尖部進(jìn)入前列腺的后外側(cè)周緣區(qū)取材，該部位是前列腺癌最常見的部位，尤其是對(duì)于早期腫瘤而言[2，6]。(3)經(jīng)直腸途徑在前列腺中部及底部穿刺的診斷陽(yáng)性率低，這可能與所取的標(biāo)本來(lái)自腫瘤低發(fā)的中央?yún)^(qū)有關(guān)[7]。而本研究中診斷陽(yáng)性率及單針診斷陽(yáng)性率均高于以往的研究報(bào)告結(jié)果[1]，其原因可能與病例來(lái)源有關(guān)。本研究中前列腺癌患者PSA水平較高，有3例患者PSA水平高達(dá)100 ng/ml，穿刺8針的病理檢查結(jié)果均是陽(yáng)性。有研究報(bào)告穿刺陽(yáng)性率與患者年齡、PSA及前列腺體積相關(guān)，患者年齡越大、PSA越高、前列腺體積越小，前列腺癌檢出率越高[8]。

3.3 前列腺癌Gleason分級(jí) Gleason分級(jí)是目前被廣泛采用的前列腺腺癌組織學(xué)分級(jí)方法，其采用10分制方法，即將腫瘤分成主要類型和次要類型，每個(gè)類型分五級(jí)，計(jì)5分，最后分級(jí)的評(píng)分為兩者之和[4]。Gleason分級(jí)與生物學(xué)行為和預(yù)后關(guān)聯(lián)良好，故該分級(jí)已成為制訂前列腺癌治療方案的重要參考指標(biāo)，也是評(píng)估患者療效的重要指標(biāo)。Gleason分級(jí)、PSA水平和腫瘤分期是決定治療方案的最重要的指標(biāo)[4]。經(jīng)會(huì)陰穿刺可以準(zhǔn)確評(píng)估前列腺癌的體積及Gleason評(píng)分，提供前列腺癌病灶的空間分布，與根治術(shù)后的病理結(jié)果一致性好[4，9]。盡管本研究結(jié)果顯示經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢診斷前列腺癌陽(yáng)性率高于經(jīng)直腸穿刺活檢，但兩組Gleason評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與樣本數(shù)過(guò)少或穿刺的點(diǎn)數(shù)不夠有關(guān)。由于TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢存在取樣誤差無(wú)法定位臨床上有意義的病變等缺點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致活檢病例的Gleason評(píng)分不準(zhǔn)確[10]。本研究中的典型病例(見圖3)，有腹膜后淋巴結(jié)腫大、直腸、骨盆及脊柱等多處轉(zhuǎn)移，其穿刺病理Gleason評(píng)分可能被低估。因此穿刺Gleason評(píng)分不能準(zhǔn)確反映患者真實(shí)狀況。

圖3 典型病例影像學(xué)表現(xiàn)

注：患者52歲，前列腺體積25.8 ml，PSA78.64 ng/ml，病理診斷為前列腺腺泡腺癌(Gleason評(píng)分5分)。A：TRUS前列腺橫切面，顯示周緣區(qū)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，直腸壁環(huán)形增厚，考慮直腸轉(zhuǎn)移可能。B：左側(cè)周緣區(qū)及結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富。C：CT顯示前列腺增大并腫塊，考慮前列腺癌可能，直腸壁環(huán)形增厚，考慮轉(zhuǎn)移可能。D：TRUS引導(dǎo)前列腺經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢，共取9個(gè)標(biāo)本。

3.4 經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺技術(shù)比較 TRUS的引導(dǎo)及自動(dòng)活檢槍的應(yīng)用徹底改變了臨床檢出前列腺癌的能力。長(zhǎng)期以來(lái)，Hodge等[3]提出的經(jīng)典6點(diǎn)系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢術(shù)被認(rèn)為是診斷前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)的穿刺法。TRUS引導(dǎo)前列腺穿刺活檢包括經(jīng)直腸及經(jīng)會(huì)陰兩種途經(jīng)，二者各有其優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺術(shù)操作快捷，定位準(zhǔn)確，一人即可完成；不足之處則為需腸道準(zhǔn)備，穿刺過(guò)程中只見針尖，而無(wú)法顯示針桿，可導(dǎo)致一定的并發(fā)癥。而經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺術(shù)不需腸道準(zhǔn)備，穿刺部位準(zhǔn)確，可同時(shí)顯示穿刺目標(biāo)和穿刺針，需麻醉，并發(fā)癥相對(duì)少，但需線陣直腸探頭或雙平面探頭，并且對(duì)術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)有較高要求。TRUS引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰穿刺有可能成為前列腺穿刺活檢的發(fā)展趨勢(shì)[1，11-12]，而MRI引導(dǎo)前列腺穿刺活檢及與MRI-TRUS融合成像引導(dǎo)前列腺穿刺術(shù)也有同樣的發(fā)展趨勢(shì)[13]。

總之，前列腺穿刺活檢方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、前列腺體積、健康狀況等多種因素制訂，并且依據(jù)醫(yī)院已有設(shè)備和臨床醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定。經(jīng)會(huì)陰前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢由于充分覆蓋了前列腺癌的好發(fā)部位，因此穿刺準(zhǔn)確性較高。

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Comparison of value between transrectal ultrasound-guided transperineal biopsy and transrectal biopsy for diagnosis of prostatic cancer

ZHANGBu-lin1,ZENGDe-lu1,WANGWei2,XIEXiang-bo1,ZHUAi-min1,HUANGLi1

(1DepartmentofUltrasound,2DepartmentofUrologySurgery,LiuzhouPeople′sHospital,Liuzhou545006,China)

Objective To compare the value of transperineal biopsy with transrectal biopsy guided by transrectal ultrasound(TRUS) for the diagnosis of prostatic cancer.Methods A total of 111 patients clinically suspected as prostatic cancer were randomly divided into transperineal group(n=56) and transrectal group(n=55).The transperineal group and transrectal group underwent transperineal and transrectal prostate biopsy guided by TRUS respectively,and 8-9 cores were performed in each case.The positive diagnostic rate for prostatic cancer and Gleason score were compared between two groups.Results The length of the specimens in the transperineal group was longer than that in the transrectal group[(15.75±2.54)mmvs. (14.40±2.62)mm,P<0.05].The positive diagnostic rate for prostate cancer in the transperineal group was higher than that in the transrectal group(42.86%vs. 34.55%,P<0.05).The positive diagnostic rate of single core for prostate cancer in the transperineal group was higher than that in the transrectal group(26.77%vs. 19.32%,P<0.05).Of 206 positive specimens,169 were located in the peripheral zone of prostate(82.04%),and 37 in anterior region of prostate(17.96%).There was no significant difference in the Gleason score between two groups(P>0.05).Conclusion TRUS-guided transperineal prostate biopsy is more accurate compared to TRUS-guided transrectal biopsy.

Prostate cancer,Transrectal ultrasound,Transperineal approach,Biopsy,Puncture

廣西柳州市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)計(jì)劃(2010030713)

張步林(1974～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：介入性超聲。

R 737.25

A

0253-4304(2016)06-0792-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.11

2016-02-22

2016-05-03)