劉萬祥 陳遠明 黃民鋒 周先明 陳 鋒 黃保華 溫永福 陳 科

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科1區(qū)，南寧市 530011，E-mail：Liuwanxiang@163.com)

臨床創(chuàng)新

椎間孔鏡技術摘除重度脫出髓核10例報告

劉萬祥 陳遠明 黃民鋒 周先明 陳 鋒 黃保華 溫永福 陳 科

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科1區(qū)，南寧市 530011，E-mail：Liuwanxiang@163.com)

目的 探討椎間孔鏡技術治療重度脫出型腰椎間盤突出癥的難點及處理方法。方法 10例重度脫出型腰椎間盤突出癥患者，采用非常規(guī)T氏靶向技術摘除脫出游離髓核，根據(jù)改良MacNab療效評定標準評定療效。結果 手術時間2～3 h，療效優(yōu)6例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率80%。療效為良的2例中，有1例術后腰椎MRI提示未摘除完全。1例療效差，復查的腰椎CT提示未完全摘除，后行顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除治療。結論 重度脫出型腰椎間盤突出癥的椎間孔鏡手術治療仍是挑戰(zhàn)，在熟練掌握基本穿刺技術的前提下，可根據(jù)患者的情況采用“私人定制”式的靶點技術。

椎間盤脫出；腰椎；椎間孔鏡

Thomas Hoogland 教授于2002年在德國脊柱外科學會上提出了在Yeung脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)技術的基礎上發(fā)展創(chuàng)新的經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的Thomas Hoogland脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Thomas Hoogland endoscopic spine system，Thessys)技術，該技術得到廣泛認同。在周躍教授的倡導下，經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，Tessys)技術在我國漸趨成熟[1]。目前認為幾乎所有類型的腰椎間盤突出癥都可以應用該技術[2-7]。但重度脫出型腰椎間盤突出癥依舊是該領域的一項挑戰(zhàn)。我科對10例重度脫出型腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡技術進行治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年7月至2015年11月我院收治重度脫出型腰椎間盤突出癥患者10例，其中男8例，女2例。年齡32～72歲，平均年齡49.3歲。按照Lee分類法：脫出超過上位椎弓根下緣以下3 mm平面定義為重度頭端脫出，脫出超過下位椎弓根中部為重度尾端脫出[8]。其中，6例為尾端脫出，4例為頭端脫出。腰3/4椎間盤1例(影像學檢查見圖1-a，1-b，1-c)，腰4/5椎間盤7例，腰5骶1椎間盤2例。1.2 手術方法 手術均由同組醫(yī)生操作，采用設備為德國進口Joimax脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。9例均采用經(jīng)椎間孔入路。1例為腰5骶1節(jié)段的病例采用經(jīng)椎板間入路。

1.2.1 椎間孔入路手術：以腰3/4經(jīng)椎間孔入路手術為例，患者取俯臥位，胸部及腰兩側墊枕。定位腰3/4椎間隙，取旁開距離10 cm。皮膚、筋膜層、關節(jié)突及后縱韌帶以0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉。根據(jù)髓核脫出的部位、椎間孔的大小形態(tài)進一步確定穿刺靶點。該患者穿刺靶點為：前后位透視位于椎弓根內(nèi)緣，側位透視位于椎弓根下緣(如圖2-a、2-b所示)。穿刺過程中注意患者疼痛表現(xiàn)，避免損傷腰3出口根。 鏡下操作，用亞甲藍進行染色后用電刀頭小心仔細分離，進一步顯露確認鏡下解剖關系，找出脫出游離的髓核組織(如圖2-c、2-d所示)，運用“垂釣”技術摘除髓核組織(如圖2-e、2-f所示)。確認硬膜囊神經(jīng)根得到復位，搏動良好，所取出脫出物量與影像學相符。調(diào)整套筒，探查腰3/4間隙，進行纖維環(huán)成形等處理。術后復查腰椎MRI。

圖1-a 圖1-b 圖1-c

注：圖1-a：腰椎MRI矢狀位T2像可見腰3/4髓核向上脫出，脫出位置可結合腰椎側位X線進一步判斷；圖1-b：腰椎MRI提示腰3/4橫斷面未見到大塊髓核突出，對應硬膜囊及神經(jīng)根無明顯壓迫；圖1-c：腰椎側位X線判斷，腰3椎弓根上緣的位置，結合腰椎MRI，脫出物最高脫出至腰3椎弓根上緣處。

圖2-a 圖2-b 圖2-c

圖 2-d 圖2-e 圖 2-f

注：圖 2-a： AP透視可見套筒舌尖根部位于椎弓根內(nèi)緣； 圖2-b：側位透視套筒上緣位于L3椎弓根下緣；圖2-c：椎管內(nèi)雙極電刀頭仔細分離，顯露確認鏡下解剖關系，鏡頭中點位置為硬膜囊，缺口位置可見亞甲藍染色的髓核組織；圖2-d：進一步處理椎間隙內(nèi)變性的髓核組織；圖2-e：運用“垂釣”技術摘除出的大塊髓核組織；圖2-f：取出的變性髓核組織。

1.2.2 經(jīng)椎板間入路手術：分離麻醉后取俯臥位，C臂X線透視下確定腰5骶1椎間隙。利多卡因局部浸潤麻醉至小關節(jié)。穿刺方向取椎間隙的最外側角，觸及外側椎板后向內(nèi)側移動針尖，以穿刺針通過黃韌帶后感覺針頭失去阻力來判斷針頭是否已進入硬膜外側腔。X線透視確認針頭已到達椎體后緣，置入導絲，沿導絲逐級旋入擴張管，建立工作通道。鏡下使用髓核鉗等摘除突出的椎間盤組織，雙極電刀止血、消融及進行纖維環(huán)的皺縮成形。適當旋轉工作套管，向頭側或尾側傾斜，尋找是否有椎間盤殘余。確認硬膜囊搏動良好及神經(jīng)根復位。術后復查腰椎MRI。

1.3 術后處理 術后5～7 d出院，戴腰圍4周，3個月內(nèi)避免久行、久坐、深蹲及彎腰搬重物等活動，出院時采用改良MacNab療效評定標準評定療效，具體為：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活； 良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活； 差：治療前后無差別，甚至加重。

2 結 果

10例患者均順利完成手術，手術時間2～3 h，術后根據(jù)改良MacNab療效評定標準評定為優(yōu)6例、良2例、可1例、差1例，優(yōu)良率80%。術中均無硬膜囊損傷等并發(fā)癥，只有1例腰3/4重度頭端脫位的患者，術中有出口根刺激癥狀，術后無明顯神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術后復查腰椎MRI，提示良好(見圖3-a、3-b)。療效為良的2例中，有1例復查MRI提示未摘除完全(見圖4-a、4-b、4-c)，但術后患者的癥狀得到明顯緩解，沒有再次手術。1例療效差，復查的腰椎CT提示未完全摘除，后行顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除(microendoscopic discectomy，MED)治療，術后癥狀明顯緩解。1例腰5骶1椎間盤脫出采用經(jīng)椎間孔入路的改良C氏，效果良好(見圖5-a、5-b、5-c、5-d)。

圖3-a 術后矢狀位腰椎MRI提示脫出髓核完全摘除。圖3-b 橫斷面的腰3/4節(jié)段MRI提示后緣平整,無殘余。

圖4-a 術前矢狀位MRI可見腰4/5重度尾端脫出 圖4-b術后矢狀位MRI可見脫出未完全摘除 圖4-c 術后橫斷面MRI可見脫出未完全摘除

圖5-a 術前矢狀位腰椎MRI可見腰5骶1重度頭端脫出圖5-b 術后矢狀位腰椎MRI提示腰5骶1重度頭端脫出髓核完全摘除圖5-c 術前橫斷面MRI提示椎間盤右旁側突出繼發(fā)椎管狹窄圖5-d 術后橫斷面MRI提示椎間隙后緣平整,對應椎管無狹窄

3 討 論

腰椎間盤突出癥脫出類型中大多數(shù)為向尾端旁中央脫出[9-10]。頭端脫出少見，尤其是重度以上脫出的病例更是少見。本組病例中尾端脫出占60%，頭端為40%。本組病例手術入路以椎間孔入路為主，椎板間入路為輔。因腰4/5的椎板間隙相對較小，如果采取經(jīng)椎板間入路，需要電動磨鉆鉆除較多骨質(zhì)，以取得足夠的操作空間，如此會增加副損傷，有違微創(chuàng)的理念，所以腰4/5節(jié)段的手術入路首選經(jīng)椎間孔入路，不推薦經(jīng)椎板間入路。而腰5骶1椎板間隙相對寬大，具有天然的足夠操作空間，所以此類節(jié)段的病變，特別是高髂嵴阻擋下無法順利完成經(jīng)椎間孔入路的，考慮經(jīng)椎板間入路，該入路更容易處理脫出髓核。

椎間孔入路手術中，傳統(tǒng)的T氏在處理單純的原位突出椎間盤病變是足夠的，通過原有的椎間孔靶向直對突出物。但對椎間盤脫出的患者來說，脫出物下緣超出椎弓根上緣甚至更多，常規(guī)T氏下置管往往會達不到靶點的要求。這是由于常規(guī)T氏是利用導絲進行引導，穿刺點在上關節(jié)突的尖部，逐級擴張的通道受限于原有的椎間孔空間大小，空間有限的椎間孔會不利于置管的靶向精確性。這樣就需要進行椎間孔擴大成形，以使靶點更精確地指向脫出物。本研究非常規(guī)的T氏選擇的不是導絲引導下置管，而是使用直徑2.5 mm的克氏針進行穿刺置管，穿刺點在上關節(jié)突的尖部，穿刺方向直對脫出物位置，再通過椎間孔擴大成形后置管，這樣可增加靶向治療的精確性。需要注意的是，由于克氏針系銳器，穿刺過程中需時刻注意安全性。如患者術中有下肢疼痛反應，要注意是否為神經(jīng)根損傷。術中及時進行透視，以避免穿刺偏前損傷腹腔臟器，偏后損傷硬膜囊。椎板間入路的操作類似于椎間盤鏡手術，但也有所不同。椎間盤鏡是空氣介質(zhì)下的操作，出血需要負壓吸引器吸收，而椎間孔鏡是水介質(zhì)下的操作，壓力作用下出血少，視野更清晰。但需要注意的是，該入路的患者術中常出現(xiàn)頭痛等水壓反應，故筆者主張全麻下完成手術。此入路的操作難點在于通道的旋轉調(diào)整上，由于突出物向后壓迫神經(jīng)，特別是嚴重脫出的，神經(jīng)張力大，旋轉通道的時候有損傷神經(jīng)的風險，所以建議在旋轉通道前先行腹側減壓，以給予神經(jīng)足夠的躲避空間。

本研究9例經(jīng)椎間孔入路手術中1例行二期MED，主要系置管的靶向欠精確等早期經(jīng)驗不足所致。另有1例復查MRI提示未摘除完全，考慮系患者病程久(長達10年)，脫出的髓核經(jīng)過鈣化等一系列改變以后，與周圍組織粘連嚴重所導致。如果通道的靶向在精確性上不足，鏡下視野容易局限，整塊脫出髓核無法完全暴露。這時很難通過“垂釣法”將脫出髓核完整取出。由此可見靶點的精確性極其重要。這時候手術醫(yī)師豐富的鏡下操作經(jīng)驗往往能起到巨大作用，若術中取出髓核量與術前評估不一致，必要時須改行開放手術。也有報道從對側椎間孔進行入路置管，但此入路會導致置管的距離增加，無形中會增加對大部分后方纖維環(huán)等結構的破壞，也大大增加了對神經(jīng)損傷的風險[11]。隨著經(jīng)驗的積累，筆者嘗試對經(jīng)椎間孔入路進行改良，稱之為“改良C氏”，并取得了良好的效果。常規(guī)T氏的穿刺點為腰4/5旁開12～14 cm，腰5骶1旁開14～16 cm。該術式的特點是穿刺點偏內(nèi)，腰4/5為旁開9～10 cm，腰5骶1旁開8～9 cm，特別注意的是腰5骶1穿刺點偏內(nèi)可以有效避開高髂嵴的問題?？耸厢槹悬c穿刺并適當椎間孔擴大成形后建立工作通道，術中前后位透視可見工作套筒尖端位于椎弓根內(nèi)緣，側位透視套筒尖端位于椎間隙后緣，而常規(guī)T氏的前后位透視，其工作套筒尖端常超過椎弓根內(nèi)緣進入椎管內(nèi)。對于疼痛閾值低的患者，脫出物造成椎管內(nèi)壓力巨大，T氏置管有時候會造成神經(jīng)根的進一步損傷。而改良C氏可以最大程度避免神經(jīng)的進一步損傷，鏡下優(yōu)先處理椎間隙，讓硬膜囊、神經(jīng)根有一定程度的回落，從而降低椎管內(nèi)的壓力，最后再進行椎管內(nèi)處理。

綜上所述，對于重度脫出型髓核患者，由于手術失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率較高，椎間孔鏡技術需謹慎運用。術前應與患者充分溝通，根據(jù)患者不同的脫出位置來具體化穿刺置管措施，即根據(jù)患者的情況采用“私人定制”式的靶點技術，從而提高手術成功率，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。

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劉萬祥(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)治療。

陳遠明(1971～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)治療，E-mail：123410154@qq.com。

R 681.533

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0253-4304(2016)06-0862-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.32

2016-01-04

2016-03-16)