王 棟 趙 波 李鋒濤 秦 杰 董 軍 賀西京

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，西安市 710004，E-mail：wado110@163.com)

臨床創(chuàng)新

小切口潛行松解術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療臀肌攣縮癥的臨床效果比較

王 棟 趙 波 李鋒濤 秦 杰 董 軍 賀西京

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，西安市 710004，E-mail：wado110@163.com)

目的 比較小切口潛行松解術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療臀肌攣縮癥的臨床效果。方法 168例臀肌攣縮癥患者隨機分為兩組，A組78例，采用小切口潛行松解術(shù)，B組90例，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。比較兩組手術(shù)時間、切口長度、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)療效。結(jié)果 A組手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量明顯少于B組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)率明顯低于B組(P<0.05)；A組優(yōu)良率96.2%，B組優(yōu)良率90.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 小切口潛行松解手術(shù)治療臀肌攣縮癥效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

臀肌攣縮癥；小切口；潛行松解術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)是由各種原因引起的臀肌及其筋膜攣縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受限，表現(xiàn)出特殊的癥狀體征的臨床綜合征，國內(nèi)最早由馬承宣等[1]報告該病癥及其治療方法。GMC影響患者行走步態(tài)及下肢功能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前多采用微創(chuàng)手術(shù)治療GMC。我院2011年1月至2014年12月分別應(yīng)用傳統(tǒng)方法和小切口微創(chuàng)方法治療168例GMC患者，本文比較兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 168例GMC患者，均有不同程度的步態(tài)異常，并腿下蹲時髖部彈響，Ober征陽性，“蹺二郎腿”征陽性，并腿下蹲征陽性；大部分患者有反復(fù)臀部肌肉注射史。根據(jù)賀西京等[2]的分度方法，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，其中ⅠB、Ⅱ、Ⅲ度患者采取手術(shù)治療。168例患者采用隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，A組78例，男26例，女52例，年齡18～29歲，平均23.5歲；ⅠB度3例，Ⅱ度62例，Ⅲ度13例；不能并腿下蹲74例，髖部彈響征78例，Ober征陽性78例，尖臀15例；幼兒時反復(fù)肌肉注射病史60例。B組90例，男32例，女58例，年齡16～39歲，平均25.4歲；ⅠB度5例，Ⅱ度74例，Ⅲ度11例；均有步態(tài)異常，并腿下蹲不能72例，髖部彈響86例，尖臀16例，幼時有臀部多次肌肉注射史64例。A、B兩組患者性別、年齡、分度等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，平臥位，消毒肚臍至膝關(guān)節(jié)平面內(nèi)前后皮膚，術(shù)區(qū)周圍鋪巾(見圖1)，然后側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上位，分別行左右兩側(cè)手術(shù)。

圖1 手術(shù)消毒及鋪巾方法

1.2.1 A組：行小切口潛行松解術(shù)。大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中下1/3處做一長約2.5 cm切口，以術(shù)者食指能輕松進(jìn)入傷口內(nèi)觸摸攣縮組織為宜。切開皮下、深筋膜，達(dá)臀肌筋膜層及攣縮組織表面，沿切口方向切透攣縮組織2～3 cm，術(shù)者用食指伸入切口內(nèi)觸摸攣縮條索，并活動髖關(guān)節(jié)以檢查條索緊張度，決定是否松解。手術(shù)中臀肌攣縮纖維切斷分兩部分，一部分為切口前外方的闊筋膜張肌部分，另一部分為切口下后方的臀大肌部分。應(yīng)用彎血管鉗將觸摸到的攣縮纖維條索分次潛行分離后挑至切口窗內(nèi)，直視下用電刀將其橫斷并止血。術(shù)者食指深入切口內(nèi)，屈曲內(nèi)收并伸直髖關(guān)節(jié)，觸摸感覺有無剩余的攣縮條索，若有則挑出切斷。彈響消失以及Ober征陰性，表明松解徹底。沖洗傷口，嚴(yán)密止血，放置負(fù)壓引流，皮內(nèi)縫合傷口，加壓包扎。為防止沖洗時浸濕對側(cè)傷口輔料，常規(guī)應(yīng)用刀口貼膜拉緊封閉。患者翻身側(cè)臥，行對側(cè)手術(shù)。

1.2.2 B組：采用傳統(tǒng)手術(shù)治療方法。采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。采取髂后上棘至大轉(zhuǎn)子連線中、下1/3切口，切口長6～9 cm，顯露前方闊筋膜張肌攣縮帶及后方臀大肌攣縮纖維，電刀切斷，嚴(yán)密止血?；顒芋y關(guān)節(jié)，檢查Ober征改善情況，臀大肌后方部分?jǐn)伩s條索若難以顯露，必要時擴大切口，直視下切斷?；顒芋y關(guān)節(jié)，Ober征陰性及髖關(guān)節(jié)彈響消失表明松解完成，沖洗，止血，放置引流皮片，縫合，加壓包扎，翻身側(cè)臥行對側(cè)手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理：固定下肢于并膝位，術(shù)后第2天，床上并腿屈髖屈膝練習(xí)。術(shù)后第3天開始下床功能鍛煉，鍛煉內(nèi)容包括：(1)并膝下蹲；(2)交叉步行走(模特步)。進(jìn)行上述鍛煉1～3個月，訓(xùn)練行走的正確姿勢。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、療效及術(shù)后并發(fā)癥(包括傷口血腫、感染、坐骨神經(jīng)損傷等)。根據(jù)賀西京等[2]的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價：“優(yōu)”指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正?；虔熜岣?級；“良”指關(guān)節(jié)功能有明顯改善或療效提高1級；“可”提關(guān)節(jié)功能有改善但不理想；“差”指治療無效或加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各觀察指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間、切口長度短于B組，術(shù)中出血量少于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較(x±s)

2.2 兩組療效比較 患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間18～46個月，平均32.3個月。術(shù)后12個月，A組優(yōu)68例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率96.2%(75/78)；B組優(yōu)62例，良19例，可8例，差1例，優(yōu)良率90.0%(81/90)，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.243，P=0.080)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術(shù)后切口均 Ⅰ 期愈合，術(shù)后并發(fā)切口血腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.3%(1/78)；B組術(shù)后發(fā)生切口感染3例，切口血腫6例，均經(jīng)相應(yīng)處理后治愈，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(9/90)。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)率高于A組(χ2=15.63，P=0.006)。2.4 典型病例 患者，女，21歲，以步態(tài)異常10年入院，確診為Ⅱ度臀肌攣縮癥，行小切口潛行松解術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查，傷口愈合良好，Ober′s征陰性，并膝下蹲功能正常，步態(tài)正常(圖2～5)。

圖2 切口情況

術(shù)中側(cè)臥位，分別行兩側(cè)松解，圖示切口情況，牽拉后可顯示表層的攣縮纖維，松解后切口長度可允許術(shù)者食指進(jìn)入探查前后方攣縮條索并手術(shù)刀進(jìn)入松解。

圖3 術(shù)后處理常規(guī)放置負(fù)壓引流,美容縫合。圖4 傷口情況傷口愈合,長度約2.7cm。

圖5 術(shù)后患者功能恢復(fù)情況

3 討 論

目前臨床對于GMC患者，如無手術(shù)禁忌證均應(yīng)手術(shù)治療，以免繼發(fā)骨關(guān)節(jié)病變，這已形成共識。術(shù)中應(yīng)強調(diào)對攣縮組織徹底松解，臨床上常采用同期雙側(cè)松解術(shù)，術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉[3]。常用的術(shù)式有攣縮組織切除術(shù)、闊筋膜張肌腱膜轉(zhuǎn)移、攣縮組織切斷術(shù)、臀肌起點下移術(shù)等。胡軍祖等[4]認(rèn)為GMC手術(shù)操作的相對安全區(qū)為臀上神經(jīng)最下支的體表投影與大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點所構(gòu)成的類扇形區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)操作不易損傷坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)等重要神經(jīng)，效果良好。本組患者所采用的切口在相對安全區(qū)內(nèi)，手術(shù)操作相對較安全。孫軍[5]的研究表明臀大肌攣縮以中部肌纖維硬化為主，攣縮組織硬韌無彈性，局部血管少，中部纖維兩端則無明顯攣縮，血運豐富易出血，故認(rèn)為在攣縮明顯處而非血運處手術(shù)，可以避免或減少出血。

近年來臨床上應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療GMC，與傳統(tǒng)手術(shù)對比，其具有切口小、組織損傷少，效果好等優(yōu)點[6-7]。任曉東等[8]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療GMC具有創(chuàng)傷小、出血少、診斷直觀清晰、治療效果確切、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。對于重度GMC患者，詹遠(yuǎn)平[9]認(rèn)為部分患者術(shù)中可見除闊筋膜、臀大肌攣縮外，還有臀中肌、臀小肌、梨狀肌、髖外旋小肌及關(guān)節(jié)囊等嚴(yán)重病理攣縮，也有部分患者單側(cè)嚴(yán)重攣縮呈現(xiàn)雙下肢假性不等長，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因操作空間有限，難以松解梨狀肌、髖外旋小肌及關(guān)節(jié)囊等嚴(yán)重病理攣縮組織而療效不滿意。肖穎等[10]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡對重度GMC患者的深度或大范圍攣縮組織難以完成徹底松解，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

微小切口是近年來微創(chuàng)手術(shù)研究的熱點，由于GMC攣縮纖維彈性較差，質(zhì)地較硬，與正常肌肉組織有明顯差別，在髖關(guān)節(jié)屈曲90°內(nèi)收時，可明顯觸摸到。本文結(jié)果顯示，小切口潛行松解術(shù)在手術(shù)時間、切口長度及出血量方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)(P<0.05)，分析原因可能與微創(chuàng)操作、松解安全徹底及適應(yīng)證的選擇有關(guān)。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，認(rèn)為采用小切口潛行松解術(shù)治療有一定優(yōu)勢：(1)該術(shù)式創(chuàng)傷更小，可徹底松解，患者術(shù)后恢復(fù)更快，療效更好。(2)小切口潛行松解時，應(yīng)用彎鉗將攣縮條索挑至切口窗內(nèi)，直視下電刀切斷更安全。(3)在大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中下1/3處作長約2.5 cm切口，可輕松抵達(dá)攣縮組織，將切口前后牽拉，可顯露攣縮的闊筋膜張肌、臀大肌及臀中肌，便于暴露及松解。(4)小切口即可容納術(shù)者食指進(jìn)入傷口內(nèi)靈活觸診，便于術(shù)者檢查攣縮的纖維范圍、位置，減少手術(shù)損傷。(5)術(shù)后應(yīng)用皮內(nèi)可吸收線縫合減少傷口瘢痕，不需拆線。(6)傷口應(yīng)用手術(shù)貼膜封閉及負(fù)壓引流，減少傷口積血及外界污染，有利于傷口愈合。

小切口潛行松解治療GMC效果肯定、安全，不需要特殊設(shè)備，便于基層醫(yī)院推廣。但對于攣縮嚴(yán)重、臀部明顯萎縮的重度患者，特別是需要皮瓣轉(zhuǎn)移緩解攣縮癥狀的患者，建議采取傳統(tǒng)手術(shù)治療[11]。

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王棟(1971～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)外科。

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0253-4304(2016)06-0859-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.31

2016-02-15

2016-05-03)