周國(guó)超 楊大剛 王惠群

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；3.貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 貴陽(yáng)55004)

分離乳清蛋白強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎并低蛋白血癥的臨床應(yīng)用

周國(guó)超*楊大剛2△王惠群3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；3.貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 貴陽(yáng)55004)

低蛋白血癥； 重癥急性胰腺炎； 血漿白蛋白； 營(yíng)養(yǎng)支持治療

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎(AP)分型的一種，占整個(gè)急性胰腺炎的10.0%～20.0%[1]。SAP是具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭[2]。低蛋白血癥是SAP常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)SAP患者的病情及預(yù)后都有一定的影響。其中血漿白蛋白降低的患者，其預(yù)后差，病死率高。SAP合并低蛋白血癥，通過(guò)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持加用優(yōu)質(zhì)蛋白制劑合理有效的糾正，目前研究資料不多。本文旨在了解分離乳清蛋白強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP合并低蛋白血癥患者的臨床結(jié)局及營(yíng)狀況的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2015年2月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科住院治療的SPA伴低蛋白血癥患者42例，其中男性26例，女性16例，最大年齡75歲，最小年齡13歲，平均年齡(48.93±14.14)歲，治療期間無(wú)死亡患者。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：均按重癥急性胰腺炎診治指南[3]執(zhí)行。所有患者均經(jīng)臨床明確診斷，有明確的病因、病史、癥狀、體征及相關(guān)影像資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。將患者隨機(jī)分為兩組，治療前各生化指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 臨床及營(yíng)養(yǎng)支持治療 對(duì)42例重癥胰腺炎伴低蛋白血癥患者，根據(jù)患者的性別、年齡分為實(shí)驗(yàn)組17例與對(duì)照組25例，重癥急性胰腺炎的治療：入院后給予基礎(chǔ)性治療(液體復(fù)蘇、抗休克)，抑制胰腺分泌及胰酶活性，防止感染及營(yíng)養(yǎng)支持，中藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)(清胰湯入院后1～2 d均給予口服或空腸營(yíng)養(yǎng)管注入，芒硝外敷)，所有病人均未輸白蛋白及血漿。由腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡的信號(hào)為待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門開(kāi)始排氣、排便后，開(kāi)始加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案：前期給予TPN輸注；待肛門開(kāi)始排氣、排便后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管(空腸管)輸注瑞素、瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等，劑量根據(jù)患者具體狀況而定。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則是“先少后多，先慢后快，先淡后濃，溫度適宜，病人逐漸適應(yīng)”[4]。過(guò)渡為PN+EN方式，適當(dāng)提高熱卡，維持高氮，降低非蛋白熱卡糖脂比。實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)治療方案對(duì)照組相同，只是在標(biāo)準(zhǔn)的PN+EN基礎(chǔ)上加用分離乳清蛋白作為EN氮源進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，每天分離乳清蛋白量為：0.3g/kg×實(shí)際體質(zhì)量[5]。實(shí)驗(yàn)組加入分離乳清蛋白粉，給予營(yíng)養(yǎng)液的種類與劑量與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 分別對(duì)兩組患者TPN最后1天，PN+EN第3、7天，清晨6:00空腹抽取外周靜脈血，監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：血生化指標(biāo)：白蛋白(ALB)，前白蛋白(PA)，總蛋白(TP)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)，反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié) 果

兩組患者TPN最后1天組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1；兩組PN+EN期間組內(nèi)血生化指標(biāo)比較，實(shí)驗(yàn)組ALB、PA、TP于PN+EN第3、7天均值高于TPN最后1天，蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善 (P<0.05)，第7天均值明顯高于PN+EN第3天，蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2；兩組患者PN+EN期間組間血生化指標(biāo)比較，PN+EN第3天時(shí)，兩組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)變化不大，對(duì)重癥急性胰腺炎低蛋白血癥治療治療效果相同，營(yíng)養(yǎng)改善相同。PN+EN第7天，實(shí)驗(yàn)組ALB均值明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組PA均值明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組TP均值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，行PN+EN第3天后各項(xiàng)血生化指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)差異,實(shí)施PN+EN第7天后實(shí)驗(yàn)組ALB、PA及TP水平均高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況改善優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3；CRP均值比較， CRP于PN+EN第3、7天均值明顯低于TPN最后1天，第7天均值明顯低于PN+EN第3天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。TRF均值比較： TRF于PN+EN第3、7天均值明顯高于TPN最后1天，有，T第7天均值明顯高于PN+EN第3天差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見(jiàn)表4。

表1 TPN最后1天兩組血生化指標(biāo)(±s)

表2 兩組組內(nèi)進(jìn)行PN+EN前、后血生化指標(biāo)比較(±s)

注：以TPN最后1天為對(duì)照，*P<0.05；以PN+EN第3天為對(duì)照，△P<0.05。

表3 PN+EN第3、7天兩組血生化指標(biāo)(±s)

表4 實(shí)驗(yàn)組CRP、TRF變化(±s)

注：以TPN最后1天為對(duì)照，*P<0.05；以PN+EN第3天為對(duì)照，△P<0.05。

3 討 論

SAP是一種急性全身性疾病，其特點(diǎn)是病情可迅速加重，出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，并發(fā)癥多、病死率高。SAP不僅是胰腺的局部炎癥，也是全身性多臟器疾病，患者長(zhǎng)時(shí)間處于高分解代謝、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，長(zhǎng)期禁食容易引起營(yíng)養(yǎng)不良，甚至是低蛋白血癥?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況的情況，直接關(guān)系到其自身的抵抗能力[6]。因此早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持，是減少SAP患者并發(fā)癥、促進(jìn)順利康復(fù)的重要組成部分。

營(yíng)養(yǎng)支持是目前一致公認(rèn)的治療重癥急性胰腺炎的重要手段。營(yíng)養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)兩類。中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南與規(guī)范編委會(huì)推薦[7]，SAP患者推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。只有在患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法耐受或攝人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，最后考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能改善SAP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，還可以保護(hù)腸道黏膜屏障，增加機(jī)體免疫，從而防止腸道菌群易位的發(fā)生[8],使并發(fā)癥的發(fā)生率得到降低。ASPEN學(xué)會(huì)[9]提出：如果SAP病人連續(xù)7天經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)不足，必須給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。本文中，兩組增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，蛋白水平都有所恢復(fù)，所以在急性胰腺炎早期腸道功能恢復(fù)后，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是有效的手段。實(shí)驗(yàn)組加入在合理EN基礎(chǔ)上加入分離乳清蛋白，各項(xiàng)生化指標(biāo)達(dá)到正常水平，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科學(xué)研究基金資助(編號(hào)2012-27)

R576

B

1000-744X(2016)01-0072-02

2015-10-03)

*貴州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)碩士研究生

△通信作者，Email：ydg435888@126.com