饒正西 桂松柏 曹楚南 曹磊

(1.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550081；2.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶入路切除26例垂體腺瘤的療效觀察

饒正西1桂松柏2曹楚南1曹磊2

(1.貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550081；2.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

垂體腺瘤； 神經(jīng)內(nèi)鏡

垂體腺瘤是常見的顱內(nèi)良性腫瘤之一，多數(shù)病例需要手術(shù)切除。我們于2014年3月至2014年9月收治26例垂體瘤患者，均采取內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶入路切除術(shù)，手術(shù)效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者，男性11例，女性15例；年齡18～68歲，平均年齡41歲。病程0.2～13年。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 26例患者均有不同程度頭痛癥狀。其中閉經(jīng)泌乳5例，視力視野障礙10例，肢端肥大8例，性欲減退7例。頭部CT和MRI顯示腫瘤直徑在10.0 mm以內(nèi)的微腺瘤3例，直徑在10.0～30.0 mm之間的大腺瘤16例, 直徑>30.0 mm的巨大腺瘤7例。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，一般沿右側(cè)鼻中隔旁入路。30°硬性內(nèi)鏡(德國STORZ公司)探查并尋找右側(cè)蝶竇開口，用副腎棉條收斂黏膜血管，分離并擴(kuò)大中、上鼻甲與鼻中隔間隙，充分暴露蝶竇開口，弧形切開鼻中隔根部黏膜，將其掀向后方。磨鉆磨除梨狀骨，蝶竇前壁及蝶竇分隔。顯露鞍底，微鉆磨開鞍底，顯露硬模，暴露范圍直徑1.2～1.5 cm2。穿刺探查安全后，切開鞍底硬膜，即見腫瘤。用刮匙或環(huán)形刮圈刮除腫瘤，常規(guī)送病理。同時深入內(nèi)鏡于瘤腔內(nèi)觀察腫瘤是否切除完全。切除完全后可見兩側(cè)海綿竇側(cè)壁，鞍膈下降完全。如果術(shù)中出現(xiàn)腦脊液滲漏，可取自體大腿外側(cè)脂肪組織填入鞍內(nèi)，并用止血纖維、明膠海綿充分止血，再用人工硬膜重建鞍底，必要時予生物蛋白膠加強固定。最后復(fù)位切開的鼻中隔粘膜。術(shù)側(cè)鼻腔常規(guī)放入膨脹海綿。

1.4 術(shù)后病理檢查 泌乳素腺瘤6例，生長激素腺瘤8例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤4例，無功能腺瘤8例。

2 結(jié) 果

腫瘤切除程度以術(shù)中鏡下所見和術(shù)后MRI增強所示為依據(jù)。26例患者中21例腫瘤完全切除，全切率80.77%。5例大部分切除，均為巨大腺瘤。本組無手術(shù)死亡病例發(fā)生。4例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液滲漏，經(jīng)術(shù)中修補填塞，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。另4例術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿崩，經(jīng)藥物治療1～2周后好轉(zhuǎn)，MRI影像見圖1。

注：a.術(shù)前影像顯示巨大垂體腺瘤；b.術(shù)后顯示腫瘤大部切除，箭頭示右側(cè)海綿竇內(nèi)有腫瘤殘留。圖1 巨大侵襲性垂體腺瘤MRI影像

3 討 論

1992年R.Jankowski等[1]首次報道應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶治療垂體腺瘤。國內(nèi)以張亞卓教授[2]為代表首先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)疾病，這一手術(shù)技術(shù)逐漸成熟[3-6]。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)的優(yōu)點是利用鼻腔的生理通道，無需使用牽開器，對鼻腔的創(chuàng)傷小,神經(jīng)內(nèi)鏡便于清晰的辨別鞍底的主要結(jié)構(gòu)，如頸內(nèi)動脈隆起、鞍底及斜坡等。在切除垂體腺瘤時，將內(nèi)鏡伸入瘤腔，調(diào)整內(nèi)鏡的角度可觀察腫瘤是否切除完全，使得切除鞍上的腫瘤更為容易和徹底。當(dāng)然，神經(jīng)內(nèi)鏡也有其缺點，其手術(shù)過程的圖像是投射傳輸于屏幕，是二維圖像，手術(shù)的精確性要遜于顯微鏡。此外，掌握內(nèi)鏡操作需要一定的時間和經(jīng)驗的積累。

本組病例包括垂體微腺瘤、大腺瘤和少數(shù)巨大腺瘤，結(jié)果顯示創(chuàng)傷小并且手術(shù)效果好，手術(shù)并發(fā)癥少。本組7例巨大腺瘤，全切2例，大部切除5例。對于巨大腺瘤，手術(shù)全切仍具有挑戰(zhàn)性。現(xiàn)將手術(shù)體會總結(jié)如下：首先，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，注意選擇合適的手術(shù)病例。術(shù)前仔細(xì)對垂體瘤的大小、位置、形態(tài)及其與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、海綿竇關(guān)系；蝶竇發(fā)育情況等相關(guān)解剖進(jìn)行評估。術(shù)中注意沿“中線”進(jìn)入，仔細(xì)辨認(rèn)相關(guān)結(jié)構(gòu)(鼻甲、蝶竇腔、兩側(cè)頸內(nèi)動脈隆起、鞍底等)。切除腫瘤應(yīng)先切除下方及周圍的腫瘤，再切除中央的腫瘤，以防鞍膈下降阻礙腫瘤切除。還應(yīng)注意保護(hù)正常垂體、垂體柄及視神經(jīng)等正常的結(jié)構(gòu)。如果術(shù)中出現(xiàn)腦脊液滲漏，可取自體脂肪組織填入鞍內(nèi)，并用止血纖維、明膠海綿填塞止血，再用人工硬膜修補重建鞍底。必要時予生物膠加強固定。此方法證實安全有效，本組病例無術(shù)后腦脊液外漏發(fā)生。

[1] Jankowski R，Auque J，Simon C，et a1．Endoscopic pituitarytumor surgery[J]．Laryngoscope，1992；102(2)：198-202．

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