文/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者　王　麗

甲狀腺癌：早期診斷，規(guī)范治療才是“正解”——訪解放軍總醫(yī)院普通外科田文教授

文/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者王麗

前不久，一篇題為《從今往后，有一種甲狀腺腫瘤將不再被認(rèn)定成癌癥》的文章在微信朋友圈大肆傳播，但很快便被專業(yè)醫(yī)學(xué)人士證實(shí)為對(duì)英文文獻(xiàn)的曲解，原文作者的觀點(diǎn)是建議對(duì)甲狀腺包裹性濾泡亞型乳頭狀癌無(wú)浸潤(rùn)者單獨(dú)列出來(lái)，對(duì)其可以采取腺葉切除術(shù)；而對(duì)于浸潤(rùn)性包裹性濾泡亞型乳頭狀癌，則還是老辦法處理。此曲解觀點(diǎn)雖已被澄清，但關(guān)于甲狀腺癌的諸多錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，仍廣泛存在于社會(huì)公眾之中，在各種媒體渠道中傳播。

針對(duì)上述疑惑，近日，本刊記者面對(duì)面采訪了解放軍總醫(yī)院普通外科田文教授，請(qǐng)他對(duì)甲狀腺癌認(rèn)知、診斷和治療上的誤區(qū)進(jìn)行了“正解”。

甲狀腺癌發(fā)病“井噴”真相

田文教授首先介紹道，甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，其病理學(xué)類型包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、未分化型甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌。其中，甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌因癌細(xì)胞分化較好而被稱為分化型甲狀腺癌，其在甲狀腺癌中的占比超過(guò)90%。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌的發(fā)病率以每年4%的速率逐年上升，成為全身增長(zhǎng)最快的一種癌癥。2014年WHO公布的全球癌癥報(bào)告顯示，甲狀腺癌已是女性第8位最常見的惡性腫瘤，在男性中排第18位；其中，韓國(guó)女性人群甲狀腺癌發(fā)病率居全球之首，高達(dá)89/10萬(wàn)，是該國(guó)女性最常見的惡性腫瘤。我國(guó)多個(gè)腫瘤監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌發(fā)病率近年也有所增加。我國(guó)國(guó)家癌癥中心于今年在CA CANCER JCLIN雜志發(fā)布的中國(guó)2015年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：年新發(fā)甲狀腺癌90000人，其中男性22000人，女性67900人。年甲狀腺癌病死6800人，男性2500人，女性4300人。在30歲以下的年輕女性中，甲狀腺癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤第一位。

然而，發(fā)病率的上升是否真的說(shuō)明甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)在呈“井噴”式增多？對(duì)此，田文教授認(rèn)為，甲狀腺癌的確在增加，不過(guò)以往臨床中，要么是患者出現(xiàn)了明顯的甲狀腺腫塊，要么靠醫(yī)生的觸診來(lái)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。隨著人們健康意識(shí)的提高，定期查體越來(lái)越被重視。從門診就診患者情況來(lái)看，絕大多數(shù)甲狀腺疾病是通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)的；尤其是超聲的靈敏度增加，使得甲狀腺結(jié)節(jié)在很小的情況下就能被發(fā)現(xiàn)。目前甲狀腺疾病發(fā)病率越來(lái)越高的狀況，部分原因是以前很多患病的人沒被檢查出來(lái)。

關(guān)于甲狀腺癌“過(guò)度診斷、過(guò)度治療”的誤讀

據(jù)記者了解，B超是目前檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的首選手段。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)可以初步判斷其性質(zhì)，良性結(jié)節(jié)一般邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，無(wú)明顯異常血流，無(wú)鈣化。對(duì)于難以判斷良惡性的結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步行CT、MRI、細(xì)胞穿刺等檢查來(lái)確定。據(jù)田文教授介紹，甲狀腺結(jié)節(jié)中85%以上為良性，一般不需要處理，但如果結(jié)節(jié)太大壓迫器官，或者影響外觀，或者長(zhǎng)得位置偏下，比如胸骨后面，容易壓迫氣管，就需要進(jìn)行手術(shù)切除，而且目前尚沒有更好的辦法取代手術(shù)治療。

田文教授接著介紹道，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的臨床處理及預(yù)后差異很大，如不能及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)甲狀腺癌病人則意味著延遲診斷或誤診，從而耽誤了治療。目前在大眾中爭(zhēng)議較多的是關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療。甲狀腺微小乳頭狀癌是指腫瘤最大直徑不超過(guò)10mm的甲狀腺乳頭狀癌，是甲狀腺癌各分型中最輕的一種。隨著近年來(lái)超聲及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病率增長(zhǎng)顯著，多數(shù)甲狀腺微小癌患者進(jìn)展緩慢且預(yù)后較好。據(jù)記者了解，有文章稱，雖然甲狀腺微小癌的發(fā)病率顯著上升，但死亡率增加并不明顯，故而認(rèn)為甲狀腺微小癌不治療并不會(huì)增加死亡率，并認(rèn)為其存在過(guò)度診斷和過(guò)度治療。談及此，田文教授明確表達(dá)了自己的觀點(diǎn)。他說(shuō)，對(duì)于任何惡性疾病，早期診斷和治療都至關(guān)重要，不僅能夠節(jié)約整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療資源，也能在一定程度上提高患者的長(zhǎng)期存活率，最終使患者獲益。國(guó)外有對(duì)甲狀腺微小癌患者的回顧性研究顯示，約11.0%的甲狀腺微小癌有甲狀腺外擴(kuò)散，28.0%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。諸多研究表明，甲狀腺外擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯增加了分化型甲狀腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，甲狀腺微小癌的早期診斷與干預(yù)十分必要。至于甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥則與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)顯著相關(guān)，熟練掌握技術(shù)者可使甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低約50%。一項(xiàng)對(duì)768例甲狀腺癌患者資料的回顧性分析顯示，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的患者住院時(shí)間和費(fèi)用顯著低于非體檢發(fā)現(xiàn)者。這也表明，甲狀腺癌的早期診斷不但對(duì)其治療具有積極意義，而且可減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

追溯如上原因，田文教授分析認(rèn)為，此觀點(diǎn)主要來(lái)自于某文獻(xiàn)報(bào)道——近10年來(lái)，韓國(guó)甲狀腺癌患病年增長(zhǎng)率約為25.0%，2009年甲狀腺微小癌占該國(guó)所有甲狀腺癌病例的43.1%；隨著國(guó)家癌癥篩查項(xiàng)目的實(shí)施和超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺微小癌的檢出率增高，導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病率隨之升高，而90%被診斷為甲狀腺癌的患者均接受了手術(shù)治療。因此，文章建議停止甲狀腺癌超聲篩查，從而避免因診治甲狀腺癌導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力和公眾恐慌。對(duì)此田文教授指出，這種不支持早期甲狀腺癌篩查的觀點(diǎn)，其原因是來(lái)源于社會(huì)壓力與經(jīng)濟(jì)壓力，并非疾病本身因素。當(dāng)前應(yīng)更關(guān)注如何提高甲狀腺癌的診治水平，而不是擔(dān)憂甲狀腺癌病例的檢出。

甲狀腺癌的規(guī)范化診治需加強(qiáng)

據(jù)記者了解，2012年之前，我國(guó)由于缺乏甲狀腺癌的診療規(guī)范，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院和地區(qū)的甲狀腺癌診療方式差別較大，僅甲狀腺切除術(shù)就有十幾種，如甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺腫塊切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺切除術(shù)、部分腺葉切除術(shù)、腺葉次全切除術(shù)、腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉近全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉全切除術(shù)等；而甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃范圍則更為混亂。術(shù)后131I治療接受程度低，治療流程欠規(guī)范，對(duì)促甲狀腺激素抑制治療概念的理解存在誤區(qū)，比如，將其等同于甲狀腺激素替代治療，對(duì)促甲狀腺激素抑制治療的獲益認(rèn)識(shí)不足，治療目標(biāo)不明確等。

田文教授曾對(duì)國(guó)內(nèi)外以甲狀腺癌患者存活率為研究終點(diǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)分析，他發(fā)現(xiàn)，我國(guó)部分三甲醫(yī)院的分化型甲狀腺癌患者10年存活率與國(guó)外研究數(shù)據(jù)相當(dāng)，說(shuō)明這些三甲醫(yī)院的甲狀腺癌診療水平已與國(guó)際接軌；但從我國(guó)官方發(fā)布的數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)與國(guó)外的甲狀腺癌患者存活率差異仍較大。田文教授分析認(rèn)為，這種差異可能來(lái)源于基層醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的診治水平參差不齊。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20世紀(jì)40年代，美國(guó)甲狀腺癌患者的5年存活率僅為64.0%。然而，經(jīng)過(guò)推廣規(guī)范化治療后，2013年甲狀腺癌患者5年相對(duì)存活率提高到了98.2%。由此可見，規(guī)范化的診治將有助于提升我國(guó)整體甲狀腺癌治療水平。

另?yè)?jù)田文教授介紹，2012年我國(guó)發(fā)布了首個(gè)甲狀腺癌相關(guān)的指南《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，對(duì)甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪均有基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的明確推薦。診斷方面明確了甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是評(píng)估要點(diǎn)；治療方面強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和促甲狀腺激素抑制治療是分化型甲狀腺癌的主要治療方法；同時(shí)，規(guī)范了分化型甲狀腺癌的術(shù)式，即全或近全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。根據(jù)治療目的，將術(shù)后131I治療分為清甲治療和清灶治療兩種，并規(guī)范了治療前評(píng)估、治療劑量和治療后療效評(píng)估等流程。此外，還明確了分化型甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺激素抑制治療概念以及分化型甲狀腺癌患者的風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù)其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層和促甲狀腺激素抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層共同確定促甲狀腺激素抑制治療目標(biāo)。田文教授建議，臨床上必須嚴(yán)格遵照指南進(jìn)行規(guī)范化診療，以提高我國(guó)甲狀腺癌患者的存活率。

呼吁重視術(shù)中功能保護(hù)的理念

甲狀腺位于頸部氣管前方。甲狀腺手術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)的操作，手術(shù)難點(diǎn)在于，徹底切除病灶的同時(shí)，如何保護(hù)好甲狀腺周圍的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。術(shù)中如果傷及喉返神經(jīng)，術(shù)后會(huì)發(fā)生聲音嘶啞的并發(fā)癥；如果損傷了喉上神經(jīng)，術(shù)后則會(huì)發(fā)生喝水嗆咳現(xiàn)象。聲音嘶啞和喝水嗆咳都會(huì)在一定程度上影響患者的生活和工作。甲狀旁腺負(fù)責(zé)人體的鈣代謝、骨磷代謝，如果功能低下就會(huì)表現(xiàn)為缺鈣，出現(xiàn)抽筋等癥狀；如果甲狀旁腺功能亢進(jìn)，會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等問(wèn)題。如果術(shù)中甲狀旁腺損傷，患者術(shù)后將會(huì)出現(xiàn)低鈣、手足抽搐、口周麻木，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重影響甲狀腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量及預(yù)后。

為了減少甲狀腺手術(shù)中的神經(jīng)損傷和功能損傷，近年，田文教授與國(guó)內(nèi)一批優(yōu)秀專家共同引進(jìn)了國(guó)際最新的技術(shù)和理念。例如，神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可以在術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)的走向，手術(shù)時(shí)首先把神經(jīng)找出來(lái)、保護(hù)好，然后就可以放心大膽地把其他部位切掉。納米碳可以保護(hù)甲狀旁腺，納米碳打入甲狀腺之后甲狀旁腺不顯影，淋巴和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)顯影，這樣把顯影帶顏色的東西去掉，不顯影的東西留下來(lái)，就可以提高甲狀旁腺功能保護(hù)。這些新技術(shù)的應(yīng)用大大提高了甲狀腺手術(shù)的安全性。作為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)甲狀腺委員會(huì)主任委員，田文教授牽頭制訂并分別于2013年和2015年發(fā)布了《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南》和《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)》。為了更好地推廣神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)和重視甲狀旁腺的作用與保護(hù)技巧，今年，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)還專門成立了神經(jīng)監(jiān)測(cè)學(xué)組和甲狀旁腺保護(hù)學(xué)組。田文教授表示，希望在上述指南的指導(dǎo)下，規(guī)范化地開展術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的尋找和保護(hù)，進(jìn)一步降低喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性和有效性，讓更多外科醫(yī)生獲得規(guī)范化的指導(dǎo)、培訓(xùn)和提高。

采訪到最后，田文教授呼吁，臨床工作的當(dāng)務(wù)之急，是要摒棄甲狀腺癌固有的治療觀念，走出誤區(qū)，堅(jiān)決反對(duì)非規(guī)范化治療。除提高甲狀腺癌的早期篩查率外，還要重視臨床診療指南的貫徹實(shí)施，推行個(gè)體化、規(guī)范化的綜合治療策略，以規(guī)范化外科手術(shù)治療為主，并積極進(jìn)行藥物治療和放射治療等輔助治療；改進(jìn)甲狀腺專業(yè)科室建設(shè)及長(zhǎng)期管理模式，盡快普及和加強(qiáng)全國(guó)各級(jí)醫(yī)院甲狀腺癌診治規(guī)范的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，不斷提高我國(guó)甲狀腺癌的總體診療水平，改善患者預(yù)后。

據(jù)記者了解，剛剛參加完“第六屆湖北省乳腺甲狀腺高峰論壇”的田文教授，很快又將啟程奔赴杭州參加“‘成甲立業(yè)’2016甲狀腺癌規(guī)范化診治學(xué)術(shù)研討會(huì)”，屆時(shí)田文教授將在會(huì)上就中國(guó)甲狀腺癌診治現(xiàn)狀與同行進(jìn)行交流。6月底，田文教授還將參加“2016廣州甲狀腺癌臨床診治論壇”，向參會(huì)醫(yī)師介紹甲狀腺癌的外科治療進(jìn)展。9月初，作為大會(huì)主席，田文教授將在廣州出席第五屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺外科高峰論壇。作為我國(guó)甲狀腺外科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人，田文教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)積極為我國(guó)甲狀腺疾病的臨床和科研事業(yè)貢獻(xiàn)著自己的力量，將自己所學(xué)傳遞給更多的同行，為我國(guó)甲狀腺外科人

專家簡(jiǎn)介

田文，主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師。全國(guó)甲狀腺外科、疝和腹壁外科專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)甲狀腺委員會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科專業(yè)學(xué)組副組長(zhǎng)，全軍外科學(xué)疝與腹壁外科專業(yè)學(xué)組副組長(zhǎng)，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科委員會(huì)副主任委員。近年來(lái)成功開展了甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)、甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)及甲狀旁腺移植技術(shù)，避免了疑難甲狀腺術(shù)中神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷，技術(shù)處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平；開展了甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)，切口隱蔽，美容效果好。才的培養(yǎng)不辭辛勞。