陳昆銳，施 媛，葉 蕊

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000)

?艾滋病防治?

艾滋病患者抗病毒治療后的COX生存分析

陳昆銳，施 媛，葉 蕊

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000)

[目的]了解在治艾滋病患者在實施了高效抗反轉錄病毒聯(lián)合治療(HAART)后的生存情況。[方法]采用回顧性隊列研究方法，通過乘積極限法(Kaplan-Meier)計算中位生存時間來繪制生存函數(shù)曲線，使用多因素COX比例風險回歸模型分析影響艾滋病抗病毒治療患者生存的相關因素。[結果]262例患者在實施了抗病毒治療后8年的累計生存率為93%，15例死于艾滋病相關疾病患者首次治療時間為0.1～4.3 a，60%(即9/15例)治療時間不到半年，8例處于臨床分期Ⅳ期并且基線CD4+T淋巴細胞均在150個/mm3以下。經(jīng)COX比例風險回歸模型分析發(fā)現(xiàn)實施抗病毒治療前基線CD4+T細胞計數(shù)以及臨床分期與患者的生存時間有統(tǒng)計學上的聯(lián)系。[結論]為艾滋病患者提供早期抗病毒治療，可以提高患者的生存率。

艾滋病患者；抗病毒治療；生存率；多因素

隨著我國艾滋病疫情持續(xù)上升，既往感染者陸續(xù)進入發(fā)病期，發(fā)病率和死亡率不斷升高[1]，目前在全世界范圍內仍缺乏根治HIV感染的有效藥物?，F(xiàn)階段的治療目標是：最大限度和持久的降低病毒載量；獲得免疫功能重建和維持免疫功能；提高生活質量；降低HIV相關的發(fā)病率和死亡率[2]。高效抗反轉錄病毒聯(lián)合療法(highly active anti-retroviral therapy，HAART)的應用，大大提高了抗HIV的療效，顯著改善了艾滋病患者的生活質量和預后[3]。為了解艾滋病患者在實施了抗病毒治療后生存情況，選取曲靖市第一人民醫(yī)院2006年4月-2014年12月期間收治的262例患者進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2006年4月-2014年12月31日在曲靖市第一人民醫(yī)院進行抗病毒治療的262例艾滋病患者為研究對象，且所有觀察對象均由曲靖市轄區(qū)內疾控中心的確證實驗室確認為HIV抗體陽性，艾滋病患者均按照《國家免費艾滋病抗病毒治療手冊》在曲靖市第一人民醫(yī)院接受規(guī)范的抗病毒治療，并且在曲靖市第一人民醫(yī)院的艾滋病抗病毒治療信息系統(tǒng)中有完整的抗病毒治療信息及定期隨訪記錄。

1.2 研究方法

采用回顧性隊列研究方法，利用艾滋病抗病毒治療信息系統(tǒng)和抗病毒治療輔助軟件，調取患者HAART的隨訪記錄，獲取各個病例的治療及檢查信息，研究對象在開始接受抗病毒治療開始即進入研究隊列。

1.2.1 研究步驟

各研究對象在接受HAART之前均進行基線測定和獲取流行病學資料，在進入隊列及整個隨訪過程均按照《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》中的要求進行。

1.2.2 用藥方案及實驗室檢查

各研究對象使用的藥品均為國家免費提供，治療方案以及用藥過程中規(guī)定的定期CD4+T淋巴細胞計數(shù)及病毒載量檢測均按照《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》進行。

1.3 統(tǒng)計學分析

將艾滋病抗病毒治療信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)導出后經(jīng)Excel整理后，應用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析，并計算累計生存率。不同傳播途徑、性別與各年齡組之間應用行乘列表χ2檢驗進行分析。通過乘積極限法(Kaplan-Meier)計算中位生存時間來繪制生存函數(shù)曲線，使用COX比例風險回歸模型分析影響艾滋病抗病毒治療患者生存的相關因素。結局變量定義為死亡。以艾滋病及其相關疾病死亡定義為截尾變量，因其他原因死亡、失訪、停藥或者終止治療、轉診人群作為截尾值。

2 結果

2.1 一般情況

262名患者年齡均在20歲以上，其中男性154例(58.8%)，女性108例(41.2%)；男性平均年齡(46.7±15.1)歲，女性平均年齡(41.0±12.6)歲。從感染途徑來看，有182例是通過性傳染，其中異性傳染171例，同性傳染11例；尚不明確有50例；靜脈吸毒有30例。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：各年齡組不同性別感染構成比不具有統(tǒng)計學意義，但不同感染途徑各年齡組之間感染構成比不全相同(χ2=96.577，P=0.000)。并且各年齡組主要感染途徑為性傳播。

2.2 基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)及其臨床分期

262人中最低為3個/mm3，最高為855個/mm3，平均值為(191.7±142.7)個/mm3。有144人CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200個/mm3以下，88人在200～350個/mm3，18人在350～500個/mm3，7人在500個/mm3以上，有5人基線CD4+計數(shù)不明，不同基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)各傳播途徑之間感染構成比不全相同(χ2=191.568，P=0.000)。且有118人臨床分期處于Ⅳ期，60人處于Ⅲ期，72人處于Ⅱ期，僅有12人處于Ⅰ期。

2.3 生存情況分析

262例患者在實施了抗病毒治療后8年的累計生存率為93%，有15例死于艾滋病相關疾病，有4例死因不確定，4例死于其他原因，2例自殺死亡，1例意外死亡。因艾滋病相關疾病死亡者基線年齡范圍為29.8～79.6歲，平均年齡46.4歲。15例死于艾滋病相關疾病的患者中，有7例(46.6%)傳播途徑為異性性傳播，4例(26.7%)為靜脈吸毒，尚不明確的有4例(26.7%)。15例死于艾滋病相關疾病的患者中，開始治療時間為0～4.3 a，有9例(60%)治療時間不到半年，8例處于臨床分期Ⅳ期并且基線CD4+T淋巴細胞均在150個/mm3以下。接受HAART的患者生存情況見表1。

表1 艾滋病患者接受HAART后的生存情況

注：退出例數(shù)包括：轉診、停止治療、失訪以及死于非艾滋病相關疾病。

運用COX比例風險回歸模型分析影響艾滋病抗病毒治療患者生存的相關因素，分析因素有：患者年齡、性別、婚姻狀況、感染途徑、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)及其臨床分期等。從分析結果看來基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)及其臨床分期與患者的生存時間之間存在統(tǒng)計學聯(lián)系。從相對危險度(RR)來看基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)小于200的死亡危險是基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)500以上的5.549倍。同時臨床分期也是判別感染者死亡危險的一個指標，臨床分期越高，感染者死亡危險越高，見表2。

表2 艾滋病患者實施抗病毒治療后的多因素生存分析

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計，2013年目前全世界還有3530萬攜帶者，其中330萬為兒童，15～49歲攜帶者占該年齡段人口比例為0.8%，年度新增攜帶者230萬人，包括26萬名未成年人，約95%是在中低收入國家。160萬人死于艾滋病相關疾病[3]。高效抗反轉錄病毒治療(HAART)能有效減少HIV/AIDS患者機會性感染的發(fā)生，從而改善患者的免疫缺陷狀態(tài)最大限度的提高生命質量并延長其壽命[4-5]。這種方法主要是把不同作用原理的抗人免疫缺陷病毒藥物聯(lián)合運用以達到最佳的功效[6]。

3.1 流行病學特征分析

通過對在曲靖市第一人民醫(yī)院接受HAART治療的HIV/AIDS感染者的分析可以發(fā)現(xiàn)，各年齡組主要感染途徑為性傳播(異/同性)[7]，以異性傳播多見，感染者中男性多于女性，年齡集中在30～49歲的青壯年，這與張標[8]所做研究一致。但是值得注意的是60歲及其以上男性感染者人數(shù)也日益增多，并且主要傳播途徑為異性性傳播，可能原因在于當今社會流行著一種名為“快餐式”的商業(yè)性行為，加之人口流動促進了艾滋病患者不斷增加。20歲年齡段的患者也在不斷增多，此年齡段正處于性心理和生理迅速發(fā)育時期，接受新事物快、求知欲強，同時加上社會、家庭等多方面壓力的重重作用，使得這部分患者中存在性取向扭曲的現(xiàn)象，從而使得同性傳播在這部分人群中日益多見。

3.2 死亡原因分析

在治患者中不乏自殺死亡的，因此，對于艾滋病患者的心理疏導顯得尤為重要，在郝連正等[9]的研究中發(fā)現(xiàn)自殺已經(jīng)成為非艾滋病相關死亡的重要因素。在曲靖市第一人民醫(yī)院接受HAART治療的262名患者中有26人死亡，15人死于艾滋病相關疾病，60%患者治療時間都在半年以內，基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)在150個/mm3以下，因此基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)是影響患者治療和生存情況的一個重要因素。國外文獻也有類似報道，基線CD4+T淋巴細胞越低，艾滋病死亡危險越高[10-11]，當CD4+T淋巴細胞低于200個/mm3時，患者就容易出現(xiàn)各種臨床癥狀，在一定程度上促進了疾病的進一步進展從而影響治療效果[12]。并且處于臨床分期Ⅳ期，患者免疫系統(tǒng)全線崩潰，容易因為各種機會性感染而導致死亡。換言之，基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)越高，接受HAART治療后患者的生存時間越長，這與張標[8]和楊宗軍[13]的研究結果相符。因此，為艾滋病患者提供早期的抗病毒治療，不僅能提高治療效果，還能提高生存率，現(xiàn)在提倡基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于500個/mm3即可納入治療是有利于感染者生存的。

3.3 抗病毒治療依從性教育的重要性

現(xiàn)階段在艾滋病的治療上對患者抗病毒治療依從性教育有待提高，這也是影響患者生存情況的一個重要因素。一些研究及從事艾滋病臨床工作的醫(yī)師表明，良好的依從性可使藥物濃度在體內保持穩(wěn)定[14-15]，在姚仕堂[16]等的研究中發(fā)現(xiàn)良好的服藥依從性是治療后生存率高的原因之一。在做好服藥依從性的教育的同時，服藥期間還要做好用藥情況監(jiān)測的教育，這有利于及時發(fā)現(xiàn)無效治療和治療失敗的情況，并將用藥做及時的調整，從而延緩疾病的進展，提高患者的生存率。

總的來說，對艾滋病患者實施早期的抗病毒治療，可以提高治療效果。但是必須定期監(jiān)測耐藥情況，必要時盡快調整用藥方案，同時做好服藥和用藥情況監(jiān)測的依從性教育以保證抗病毒治療的持續(xù)有效進行。

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(本文編輯：張永光)

COX survival analysis on AIDS patients receiving antiretroviral treatment

CHEN Kun-rui，SHI Yuan，YE Rui

(QujingFirstPeople’sHospitalofYunnanProvince，QujingYunnan655000，China)

Objective To understand the survival rate of patients with AIDS after the treatment of highly active anti-retroviral therapy(HAART). Methods Used retrospective cohort study method，calculated the median survival time to draw survival function curve with the product limit method(Kaplan Meier)，and analyzed related factors of influencing survival of AIDS patients who received antiretroviral treatment by multivariate Cox’s proportional hazards regression model. Results The first treatment time of 15 death cases ranged from 0.1～4.3 years，60%(9/15)patients’ treatment time was less than half a year. 8 patients were in clinical stage IV and their CD4+T cell baselines were below 150/mm3. The cumulative survival rate of 262 patients who were in 8 years’ antiviral treatment was 93%. By the COX regression analysis it was found that the baseline CD4+T cell counts and clinical staging were statistically related with the survival time of the patients. Conclusions Early antiviral treatment for AIDS patients can improve the survival rate of patients.

AIDS，antiviral treatment，survival rate，multi-factor

2016-04-01

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.015

陳昆銳(1977-)，男，云南昆明人，大學本科，副主任醫(yī)師，主要從事傳染病診治方面的工作。

R512.91

A

1003-2800(2016)07-0058-04