宋軍芬

(天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院，天津市 300193)

Nd：YAG激光探通聯(lián)合鼻淚道逆行置管術(shù)治療鼻淚管阻塞的臨床分析

宋軍芬

(天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院，天津市 300193)

目的 探討Nd：YAG淚道激光探通聯(lián)合鼻淚道逆行置管術(shù)治療鼻淚管阻塞的臨床療效。方法 慢性鼻淚管阻塞患者31例，把單眼作為研究對(duì)象，局麻下經(jīng)Nd：YAG淚道激光探通后，植入鼻淚管支架，術(shù)后常規(guī)3～6個(gè)月拔管并定期沖洗淚道。結(jié)果 隨訪6～12個(gè)月，治愈22例(70.97%)，顯效7例(22.58%)，無效2例(6.45%)，總有效率達(dá)93.55%。結(jié)論 Nd：YAG激光探通聯(lián)合鼻淚道逆行置管術(shù)治療慢性鼻淚管阻塞的臨床療效顯著，操作簡(jiǎn)單，對(duì)組織損傷小，且術(shù)后并發(fā)癥少。

鼻淚管阻塞；Nd：YAG激光；鼻淚管支架

淚道阻塞主要是指淚小管、淚總管、鼻淚管阻塞，也包括慢性淚囊炎、外傷性淚小管離斷等引起的阻塞[1]，其中鼻淚管阻塞較為常見，特別是農(nóng)村中老年婦女多發(fā)。鼻淚管阻塞有完全性阻塞和部分阻塞之分，常致溢淚，合并感染時(shí)可發(fā)展為慢性淚囊炎，其主要癥狀是長(zhǎng)期溢淚、溢膿，并伴隨淚囊長(zhǎng)期淤積膿性分泌物，往往增加了眼球感染的可能性，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。淚道掛線、淚道探通、淚道內(nèi)注藥和硅膠管植入等是傳統(tǒng)的治療方式，往往復(fù)發(fā)率高，療效不盡人意。自2013年我院引進(jìn)Nd：YAG激光淚道治療儀開展鼻淚管阻塞治療，并聯(lián)合鼻淚管支架經(jīng)鼻腔逆行植入術(shù)，治療效果明顯，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年10月至2015年3月來我院就診患者31例，把單眼作為研究對(duì)象，病例中男9例，女22例，均為鼻淚管阻塞患者；年齡最小 26歲，最大58歲，平均年齡41.5歲；其中病程最長(zhǎng)30年，最短2年，平均病程7.1年。該手術(shù)聯(lián)合治療對(duì)于鼻淚道阻塞或狹窄以及慢性淚囊炎的適應(yīng)性好，而不適于治療淚小管和淚總管阻塞癥狀。所有病例術(shù)前均經(jīng)鼻腔檢查，排除鼻息肉、鼻中隔嚴(yán)重彎曲、鼻甲過度肥大等，并篩查排除心腦血管嚴(yán)重疾病及其他手術(shù)禁忌疾病，包括淚囊腫物、急性淚囊炎、眉弓過高以及眼眶和鼻部外傷后骨結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂等疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻腔檢查，排除鼻息肉、鼻中隔嚴(yán)重彎曲、鼻甲過度肥大等情況。眼科檢查包括視功能、裂隙燈、小瞳眼底、淚道沖洗等，觀察淚小點(diǎn)大小、形態(tài)，其中有15例患者進(jìn)行了淚道造影檢查，方法是用35%泛影葡氨自下淚小點(diǎn)注入，以明確造影部位，如圖1所示。

1.2.2 設(shè)備器械 器械準(zhǔn)備主要包括淚點(diǎn)擴(kuò)張器、淚道探針若干、激光治療機(jī)、鼻淚管支架等。①Nd：YAG 淚道激光治療機(jī)選用國產(chǎn)帶導(dǎo)光纖維，制造廠家為武漢市晶利爾激光設(shè)備有限公司，型號(hào)JLER-Y11B，波長(zhǎng)1 064 nm，脈沖頻率1～30 Hz，連續(xù)可調(diào)，光纖輸出最大能量≥320 mJ，激光平均功率6 W，指示光采用半導(dǎo)體激光，帶針芯的9#淚道激光套針，輸出為定向插入式0.4 mm芯徑光纖。②鼻淚管支架選用山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的鼻淚管支架及相應(yīng)附件，包括淚道探通導(dǎo)引針、導(dǎo)絲、彎鉤、絲線等。支架采用超強(qiáng)彈性的醫(yī)用硅膠材料，倒置三角形位于上端，且選用徑大壁厚的引流管，并伴有孔。淚道探通導(dǎo)引針前端封閉成鈍圓錐形，距離前端3 mm處設(shè)一側(cè)孔(導(dǎo)絲出口)，其余部分與沖洗式淚道探針相似。

1.2.3 重點(diǎn)要求 術(shù)前準(zhǔn)備主要做好以下幾點(diǎn)：①鹽酸丙美卡因表面麻醉并擴(kuò)張淚小點(diǎn)，采用滑車下神經(jīng)阻滯麻醉和眶下神經(jīng)阻滯麻醉，為防出血腫脹需紗布?jí)K壓迫3～5 min。對(duì)于慢性淚囊炎且伴有膿性分泌物的患者，術(shù)前應(yīng)沖洗淚道，且隔日一次至未見反流膿性分泌物，多選用慶大霉素地塞米松生理鹽水。②用1%諾通(鹽酸羥甲唑啉)滴鼻液和2%丁卡因棉片前鼻鏡輔助下充分收縮、表面麻醉術(shù)側(cè)鼻腔黏膜。③將導(dǎo)絲的直端從淚道探通導(dǎo)引針穿入，直至由針座端穿出，并注意保持導(dǎo)絲彎鉤所在平面與導(dǎo)引針針座標(biāo)有標(biāo)記的平面垂直，從淚道探通導(dǎo)引針針座端向外牽拉導(dǎo)絲，直至彎鉤被拉進(jìn)導(dǎo)引針的側(cè)孔。④激光機(jī)準(zhǔn)備，即開機(jī)后腳踏開關(guān)放置合適位置，能量150 mJ左右，頻率20 Hz，確認(rèn)后進(jìn)入待機(jī)狀態(tài)。

1.2.4 手術(shù)操作 前鼻鏡下取出術(shù)眼鼻腔紗條，上下淚小點(diǎn)選用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張。淚道套管針中插入調(diào)試好的激光光纖，且前端稍突出于套管針，從上淚點(diǎn)插入沿淚道至阻塞部位，激光燒灼至光纖阻力消除且有落空感時(shí)拔出套管針，然后從下淚點(diǎn)沖洗淚道，確保暢通且咽中有水。淚道探通導(dǎo)引針插至鼻淚道，針柄上“9”字朝前位置固定針體，導(dǎo)絲下送至下鼻道出前鼻孔，鼻淚管支架絲線(需外涂典必殊眼膏)穿過導(dǎo)絲套環(huán)，上拉導(dǎo)絲至上淚點(diǎn)抽出絲線，然后用適度的力上拉絲線，直到鼻淚管支架進(jìn)入淚囊，有落空感并明顯受阻則停止?fàn)坷?，剪掉絲線以及鼻腔過長(zhǎng)支架，手術(shù)結(jié)束。為有效避免損傷正常淚道組織和減少假道形成，應(yīng)確保輕、準(zhǔn)操作，擊射鼻淚管阻塞操作要點(diǎn)如下：為保護(hù)下淚點(diǎn)，多由上淚點(diǎn)進(jìn)入，且探針以淚囊鼻側(cè)骨壁為支點(diǎn)，緊貼額際旋轉(zhuǎn)針尾90°，探針由骨窩滑入鼻淚管且向下直至阻塞部位。植入支架操作要點(diǎn)是輕柔緩慢牽拉引流管，尤其是進(jìn)入淚囊下端階段，且支架放置時(shí)間通常為2～6個(gè)月；確保淚道通暢，且引流管內(nèi)干凈無滲液、基本不流淚方可拔管。若支架放置時(shí)間過長(zhǎng)，易引發(fā)肉芽大量增生，誘因?yàn)楫愇锎碳す芮簧掀?，從而影響治療效果?/p>

1.2.5 術(shù)后注意事項(xiàng) 遮蓋術(shù)眼12 h，術(shù)后用慶大霉素加地塞米松混合液沖洗淚道，術(shù)眼抗生素滴眼液點(diǎn)眼，同側(cè)鼻腔用諾通滴鼻液，并根據(jù)情況全身酌情應(yīng)用抗生素。鼻淚管支架可根據(jù)臨床需要留置3～6個(gè)月左右，術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)每日沖洗淚道，1月內(nèi)其余每周2～3次沖洗，此后半年內(nèi)每月1～2次沖洗，確保淚道通暢時(shí)經(jīng)鼻前庭用止血鉗將其拉出即可。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后中老年人或高血壓患者應(yīng)留觀2～3 h，預(yù)防并及時(shí)處理鼻腔出血，尤其是避免大出血。

1.4 療效評(píng)估 判定標(biāo)準(zhǔn)是拔管后3個(gè)月沖洗淚道狀況和患者自覺溢淚情況，主要分為治愈、顯效和無效。治愈：表現(xiàn)為淚道沖洗通暢、無阻力，且未見膿性分泌物和液體反流，并緩解流淚、流膿癥狀；顯效：沖洗淚道通而不暢，伴有少許溢淚；無效：術(shù)后流淚，沖洗不通暢，伴有膿性分泌物反流。

2 結(jié) 果

所有病例均一次性植入鼻淚管支架，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥。術(shù)后3～6個(gè)月拔管后，隨訪6～12個(gè)月，治愈22例(70.98%)，顯效7例(22.58%)，無效2例(6.45%)，總有效率達(dá)93.55%。

3 討 論

鼻淚管阻塞是眼科門診常見疾病，通常女性多于男性，除了與女性生活習(xí)慣如愛化妝、易情緒激動(dòng)等有關(guān)外，還可能與女性鼻淚管管徑較窄、雌激素水平下降等因素有關(guān)[3]。淚道阻塞的發(fā)病多由感染引起，炎癥反應(yīng)后引起瘢痕組織增生，導(dǎo)致鼻淚管管腔變小、變窄，直至阻塞。曾有學(xué)者指出鼻部疾病中慢性淚囊炎是主要致病因素，提醒大家治療淚道疾病的同時(shí)要注意鼻部疾病的治療[4～6]。

自上世紀(jì)90年代Nd：YAG激光技術(shù)引入國內(nèi)用以治療淚道阻塞以來，因其痛苦小、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)，成為眼科醫(yī)生治療鼻淚管阻塞的首選[7]。Nd：YAG 激光的主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為光束直徑小、能量密度高、方向性好、汽化率高和穿透力強(qiáng)等，淚道管腔內(nèi)病變組織可以得到快速高效汽化，且對(duì)周圍組織副作用小，術(shù)后未見水腫、滲出等病變，淚道阻塞疏通性好，淚道本身管道結(jié)構(gòu)恢復(fù)快。其主要缺點(diǎn)是可能形成瘢痕組織，導(dǎo)致管腔重新閉塞，誘因是激光光凝后形成新的創(chuàng)面，彈性組織被黏膜下增殖的纖維細(xì)胞組織替代。單純激光成形術(shù)簡(jiǎn)單、易操作且痛苦小，但術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。1993年Song等[8]首次把支架用于淚道系統(tǒng)疾病的治療。近年來經(jīng)鼻逆行植入鼻淚管支架被廣泛應(yīng)用于治療鼻淚管阻塞，他是將引流管從鼻淚管下口逆行進(jìn)入，自下而上留置在阻塞部位，支撐淚道，維持其正常解剖結(jié)構(gòu)，保持淚道開放，使淚液順利排出[9]。

淚道激光探通術(shù)后植入鼻淚管支架的聯(lián)合治療方法兼具上述治療方法的優(yōu)點(diǎn)，主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后炎性反應(yīng)小，且有效控制淚囊炎癥，預(yù)防淚道粘連。治療過程中植入支架，充分?jǐn)U張了整個(gè)淚道，起到徹底引流淚囊中的分泌物、血凝塊和淚液的作用，且對(duì)淚道上皮細(xì)胞環(huán)繞支撐物的正常生長(zhǎng)十分有利，可重新覆蓋疏通段表面，表現(xiàn)為淚道原有的管狀結(jié)構(gòu)恢復(fù)快、時(shí)間短。從治療療效看，復(fù)發(fā)可能性大大降低，治愈或顯效明顯。

鼻淚管支架中具有特定超強(qiáng)彈性記憶功能的硅膠引流管，可以拉長(zhǎng)3倍，三角形變形為兩條細(xì)長(zhǎng)直線，且不會(huì)斷裂。這些特點(diǎn)有助于無創(chuàng)傷地進(jìn)入鼻淚管下口和通過病理性狹窄的鼻淚管，從而通過恢復(fù)原形來擴(kuò)張鼻淚管。上端倒置三角形能夠有效撐開淚囊，引流管上口開放，固定于淚道中呈現(xiàn)顏面無痕跡，且引流管上具有滲透作用的微孔有助于清潔給藥液，從而消除慢性淚道炎癥，達(dá)到提高淚道疏通效果。為確保鼻淚管支架的成功植入，掌握淚道的基本解剖情況至關(guān)重要，我們術(shù)前常進(jìn)行淚道造影檢查，以提高手術(shù)成功率。值得一提的是外傷引起的鼻淚管阻塞，因其骨性鼻淚管解剖位置的改變，手術(shù)常不能順利進(jìn)行，應(yīng)屬手術(shù)禁忌，建議先行鼻淚管CT掃描，完全了解骨性鼻淚管情況后，再確定手術(shù)方式。

本組治療的臨床體會(huì)是嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前檢查要全面細(xì)致?？偨Y(jié)失敗經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，1例無效患者系眉弓過高，淚囊-鼻淚管夾角太大，導(dǎo)致擴(kuò)張器不能進(jìn)入鼻淚管，而采用了鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行了治療。人工鼻淚管植入手術(shù)的禁忌是鼻淚管結(jié)構(gòu)異常，可能是由于患者自身的解剖因素或外傷所致，從而增大了植入失敗幾率。發(fā)現(xiàn)上述類似現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)停止植入術(shù)，避免進(jìn)一步損傷鼻淚管及其周圍組織。對(duì)于此類情況術(shù)前應(yīng)向患者充分解釋，進(jìn)行全面評(píng)估，選擇最佳治療方案。另1例慢性淚囊炎患者由于置管后增生肉芽阻塞鼻淚管，造成引流不暢；治療體會(huì)是支架放置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免刺激管腔上皮造成肉芽增生，影響療效[10，11]。另外，鼻淚管植入過程中應(yīng)輕、準(zhǔn)，避免粗魯操作引發(fā)周圍組織損傷增大和肉芽組織過度增生，從而導(dǎo)致人工鼻淚管阻塞。

綜上所述，該治療方法創(chuàng)傷小，且不影響之后的鼻淚管再次植入和鼻腔淚囊吻合術(shù)等治療，故淚道激光探通術(shù)后植入鼻淚管支架的聯(lián)合治療可作為門診有效治療鼻淚管阻塞的方法。

鼻淚道阻塞治療手段多樣，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，多種方式聯(lián)合治療是一種新的探索和嘗試。從臨床治療過程及療效來看，淚道激光聯(lián)合鼻淚管支架植入聯(lián)合治療方式兼具兩者的優(yōu)點(diǎn)，提高了單純激光治療的成功率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，且與其他治療方法兼容性好，操作簡(jiǎn)單，療效顯著。同時(shí)，該聯(lián)合治療無創(chuàng)傷，避免了淚囊鼻腔吻合術(shù)給患者造成的痛苦，不破壞淚道的正常生理結(jié)構(gòu)，面部外觀無痕跡，深受患者好評(píng)。此外，隨著淚道內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，顯微淚道技術(shù)輔助淚道手術(shù)的聯(lián)合治療可進(jìn)一步提高治療的成功率及療效[12]。

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宋軍芬(1978～)，女，在職碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼、耳鼻喉的中西醫(yī)臨床診治。

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1673-6575(2016)02-0246-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.33

2015-12-11

2016-02-07)