李 萍 楊玉品 李 云

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

三維調(diào)強(qiáng)放療同步化療治療中晚期宮頸癌患者的護(hù)理▲

李 萍 楊玉品 李 云

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

目的 觀察中晚期宮頸癌患者行三維調(diào)強(qiáng)放療同步化療過程中發(fā)生的毒副反應(yīng)，并提出有效的護(hù)理措施。方法 回顧分析306例中晚期宮頸癌患者采用立體三維調(diào)強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行放射治療配合化療，并給予有效的護(hù)理，以保證治療的順利進(jìn)行。結(jié)果 1例患者因經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療，其余均順利完成療程。結(jié)論 三維調(diào)強(qiáng)放療同步化療為中晚期患者提供了新的規(guī)范的治療方法，其毒副反應(yīng)少，照射部位劑量精確，有效地減少了對(duì)正常組織的照射損傷，取得了很好的治療效果。

宮頸癌； 三維調(diào)強(qiáng)放療同步化療； 護(hù)理

宮頸癌在我國居?jì)D女惡性腫瘤之首，我院門診及住院治療的60%～70%宮頸癌患者為中晚期患者，大多數(shù)已經(jīng)失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。三維調(diào)強(qiáng)放療同步化療為中晚期患者提供了新的規(guī)范的治療方法，其毒副反應(yīng)少，照射部位劑量精確，有效地減少了對(duì)正常組織的照射損傷，配合好臨床護(hù)理，取得了很好的療效，明顯地改善了宮頸癌患者的生存率?，F(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2013年1月至 2015年3月隨機(jī)抽取本科收治的306例中晚期宮頸癌患者，年齡23～76歲，平均年齡51歲；病理類型：鱗癌246例，腺癌36例，小細(xì)胞癌14例，其他類型10例；臨床FIGO分期為：Ⅱb晚期68例，Ⅲa期128例，Ⅲb期100例，Ⅳa期10例。

1.2 治療方法 首先給病人制作盆腔照射部位模具， 進(jìn)行精確的體位固定，由醫(yī)師和物理師共同根據(jù)三維重建后靶體積的形狀、大小、位置以及和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系選取照射野及制訂治療計(jì)劃，然后根據(jù)治療計(jì)劃提供的模板圖加工制作適形擋塊，再在直線加速器上實(shí)施三維調(diào)強(qiáng)放射治療。外照射200 CGY/次，每天1次，共24～25次，整個(gè)療程常規(guī)劑量5 000 CGY。腔內(nèi)后裝治療共4次，每周1次，劑量700 CGY/次，放射治療期間每周給予順鉑40 mg或奈達(dá)鉑 50mg化療。患者化療期間遵醫(yī)囑給予護(hù)肝、止吐、護(hù)胃及對(duì)癥治療，如出現(xiàn)骨髓抑制，則給予重組人粒細(xì)胞集落激因子升高白細(xì)胞或白介素-2升高血小板治療。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 宮頸癌患者由于同期放化療而致住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，擔(dān)心治療費(fèi)用較高、不良反應(yīng)較多，產(chǎn)生悲觀、絕望、焦慮、抑郁、恐懼、孤獨(dú)無助等心理。因此，責(zé)任護(hù)士除了要介紹醫(yī)院環(huán)境及主管醫(yī)生外，還要向患者介紹同病室病友，消除孤獨(dú)感。向患者介紹三維調(diào)強(qiáng)放療同步化療為目前國內(nèi)外最先進(jìn)的治療宮頸癌方法之一，照射部位劑量精確，能有效地減少對(duì)正常組織照射的損傷，毒副反應(yīng)少，使患者對(duì)放化療知識(shí)有一定的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。

2.2 飲食護(hù)理 宮頸癌患者行體外+腔內(nèi)放射治療，直腸是最易受損傷的臟器，治療過程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹瀉、便秘等放射性腸炎的癥狀，每周行小劑量化療一次，存在食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)癥狀，加上中晚期病人陰道流血導(dǎo)致不同程度貧血，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、高熱量、高維生素、無刺激性的食物，多食蔬菜、水果，多飲水2 000 ml/d以上，以增加尿量，使因放療所致腫瘤細(xì)胞大量破裂死亡而釋放的毒素排出體外，減輕全身的放療反應(yīng)[1]。

2.3 陰道沖洗 中晚期宮頸癌患者由于腫瘤破潰和對(duì)周圍組織血管的侵犯，均有不規(guī)則的陰道出血，常伴有感染，加之放療中腫瘤細(xì)胞不斷壞死、脫落，容易造成大量分泌物積聚而加重感染[2]，陰道沖洗能清除壞死脫落組織，減少感染，增加放療的敏感性，防止陰道狹窄、粘連。沖洗液可用 1/5 000的高錳酸鉀溶液，對(duì)分泌物多、異味濃的患者，陰道沖洗2次/d；可先用3%雙氧水沖洗，再用溫開水沖洗，溫度應(yīng)適宜，沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。月經(jīng)期不宜沖洗，大出血者禁沖洗，沖洗過程中如果陰道出血過多，要及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行陰道填塞止血。我科護(hù)士長(zhǎng)每年定期進(jìn)行陰道大出血搶救的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每位護(hù)士都必須熟練掌握陰道大出血病人的搶救程序。

2.4 PICC導(dǎo)管的維護(hù) 我科行放療同步化療的患者需要住院治療2～3個(gè)月，出院后還要回院鞏固化療，為了保護(hù)血管，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，治療期間給患者靜脈留置PICC導(dǎo)管。同時(shí)要做好導(dǎo)管的維護(hù)，防止因留置PICC導(dǎo)管而發(fā)生的穿刺部位感染、靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 腔內(nèi)后裝治療的護(hù)理 放化療期間每周進(jìn)行一次腔內(nèi)后裝治療，共4次，責(zé)任護(hù)士要向患者介紹三維后裝治療的優(yōu)點(diǎn)、目的和方法，告訴患者治療過程將會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者有充分的思想準(zhǔn)備配合治療。治療前排空直腸，行陰道沖洗；治療時(shí)留置尿管，膀胱內(nèi)注入生理鹽水150 mL，使膀胱充盈，減少照射時(shí)對(duì)膀胱的損傷，后裝治療結(jié)束后要注意觀察患者陰道有無出血，如陰道有少量流血，囑其臥床休息，注意觀察病情，若發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、大量出血，甚至?xí)灥?，?yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生行陰道填塞明膠海綿或碘仿紗條，必要時(shí)使用止血?jiǎng)?、輸液、輸血，并作好搶救?zhǔn)備；還要注意觀察患者腹痛情況，訴腹痛時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)按醫(yī)囑給予止痛藥物。

3 同步放化療毒副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.1 骨髓抑制的護(hù)理 同期放化療中放射線及抗腫瘤藥物的毒副作用均可引起患者血液系統(tǒng)的變化，引起骨髓抑制[3]，以白細(xì)胞下降最為明顯，其次為血小板下降。放化療期間要做好預(yù)防感染和出血的各項(xiàng)防范護(hù)理措施，應(yīng)避免去人多的地方并嚴(yán)格控制探視人數(shù)，以減少細(xì)菌或病毒感染的機(jī)會(huì)。血小板減少時(shí)，凝血功能下降，易引起出血，應(yīng)避免撞傷，用軟毛牙刷刷牙，避免進(jìn)食粗糙食物，發(fā)現(xiàn)皮膚有出血點(diǎn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組病人治療期間都出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制現(xiàn)象，有2例出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，白細(xì)胞<1×109/L，并出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，最高體溫達(dá)39°以上，經(jīng)使用物理及藥物降溫，靜脈點(diǎn)滴抗生素，給予升白細(xì)胞及血小板藥物治療，并采取保護(hù)性隔離措施后，2例患者白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。本組患者均順利完成治療。

3.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 抗腫瘤藥物會(huì)引起不同程度的胃腸道反應(yīng)，并造成精神緊張、恐懼不安、體質(zhì)下降、電解質(zhì)紊亂甚至患者拒絕用藥，影響藥物療效[4]?；煯?dāng)天給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，床頭標(biāo)示“放化療進(jìn)行中”，提醒各班護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，化療前30 min和化療后4～6 h給予止吐藥，惡心、嘔吐嚴(yán)重者監(jiān)測(cè)生化功能，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。病人嘔吐后及時(shí)給予漱口，保持口腔清潔，協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)清理嘔吐物，保持病房清潔；訴頭暈、乏力者要做好預(yù)防跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并告知患者及家屬預(yù)防跌倒的相關(guān)注意事項(xiàng)，保證放化療期間的安全。

3.3 放射性膀胱炎的護(hù)理 放射性膀胱炎最常見于宮頸癌接受放射治療的患者， 其發(fā)生率為2.1%～8.5%[5]，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿，嚴(yán)重的出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)肉眼血尿，血尿時(shí)間長(zhǎng)者，伴有不同程度的貧血。參考RTOG急性放射損傷及EORTC晚期放射損傷分級(jí)方案，本組有32例輕度、中度急性放射性膀胱炎患者，主要表現(xiàn)為放療2周后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛的輕度血尿癥狀，給予三金片、金錢草沖劑口服，同時(shí)鼓勵(lì)多飲水，注意外陰及尿道口清潔，防止逆行感染等措施后，膀胱刺激征緩解。有2例三度急性放射性膀胱炎患者，放療3周后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿，予暫停放療，給予抗感染、止血及對(duì)癥治療，輸新鮮血，糾正貧血；并給予生理鹽水50 mL、慶大霉素16萬U、地塞米松10 mg、腎上腺素1 mg膀胱灌注止血治療。本組患者經(jīng)上述處理后癥狀均緩解，順利地完成治療。

3.4 放射性腸炎的護(hù)理 在宮頸癌三維放療后的諸多并發(fā)癥中，仍可見少量放射性直腸炎，多出現(xiàn)在放療后2～3周或治療結(jié)束后 3個(gè)月內(nèi)，大多數(shù)患者表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，大便時(shí)疼痛，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、肛門下墜感或里急后重感、惡心、嘔吐等，時(shí)有便血或大便中帶有脫落的黏膜組織等[6]。治療過程中，責(zé)任護(hù)士要密切觀察患者大便的次數(shù)、性狀、顏色和量及腹痛的性質(zhì)，如輕度反應(yīng)以保守治療為主，口服金雙歧、易蒙停治療，嚴(yán)重者需暫停放射治療，囑臥床休息，并給予止血、抗感染、補(bǔ)液治療，預(yù)防電解質(zhì)紊亂；禁吃辛辣食物，以防止和減少直腸刺激，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，放療期間應(yīng)保持外陰部及肛周皮膚的干燥清潔，囑患者穿寬松透氣的內(nèi)衣褲，減少局部摩擦并勤換內(nèi)衣褲，以免皮膚破潰感染，放療前有痔瘡、肛裂等肛周疾病的患者應(yīng)積極治療。對(duì)于直腸反復(fù)出現(xiàn)血便，可給予生理鹽水20 mL、云南白藥 0.5 g、5%利多卡因5 mL、慶大霉素16萬U、地塞米松5 mg制成的混合液，用于保留灌腸。本組2例放化療期間出現(xiàn)陰道直腸瘺，有1例做了乙狀結(jié)腸腹壁外造瘺術(shù)，另1例因經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療，其余患者均順利地完成治療。

3.5 放射性皮膚炎的護(hù)理 放療期間保持照射野皮膚清潔、干燥、標(biāo)記線清晰，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣褲，勤換洗并保持干燥，禁搔抓及用肥皂水擦洗放射野皮膚，皮膚脫屑忌用手撕剝，禁貼膠布，避免冷熱刺激照射區(qū)皮膚，禁止注射。接受放療的惡性腫瘤病人中，均有不同程度的放射線皮炎，其中以輕度反應(yīng)為多。宮頸癌患者放射性皮膚炎常發(fā)生于外陰及肛門周圍部位的皮膚，臨床上常表現(xiàn)為疼痛、瘙癢、皮膚紅斑、干燥、脫皮及毛囊擴(kuò)張，嚴(yán)重者濕性脫皮，如治療不當(dāng)，加之腫瘤病人全身營養(yǎng)狀況差，容易形成淺表潰瘍[7]。放療前應(yīng)采取預(yù)防性保護(hù)用藥，可在一定程度上減輕放射性皮炎的發(fā)生和嚴(yán)重程度。我科從放療第1天開始給病人使用比亞芬乳膏，一直到放療結(jié)束，將藥品均勻涂在照射野皮膚表面，每天2次或3次，可以減少放射性皮膚炎的發(fā)生；醫(yī)用射線防護(hù)劑也可用于放射性皮膚損傷的防治，放療前將醫(yī)用射線防護(hù)噴劑(奧克噴)均勻噴在清潔的照射野皮膚上，放療結(jié)束再次用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑，晚上睡前再噴1次，每次噴后必須讓藥物充分干透，每天3次或4次能夠減少皮膚的損傷度及壞死。

4 出院指導(dǎo)

治療結(jié)束時(shí)做好出院前的宣教、指導(dǎo)。如需出院帶藥應(yīng)向患者說明藥物的作用、用法、用量，囑堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥。如需帶PICC導(dǎo)管出院的，要做好留置導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)宣教，按時(shí)到當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的醫(yī)院做導(dǎo)管維護(hù)，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。定期復(fù)查，指導(dǎo)患者行陰道沖洗，防止陰道黏連，保持會(huì)陰部的清潔。如發(fā)現(xiàn)有血尿、血便及PICC導(dǎo)管感染征象，則應(yīng)及時(shí)返院治療。

[1] 劉艷華,王 紅,張 梅,等.三維調(diào)強(qiáng)適形放療治療惡性腫瘤的護(hù)理體會(huì)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2010,19(1):109-110.

[2] 張 婕.近距離后裝放射加體外放射治療中晚期宮頸癌患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(24):2267-2268.

[3] 楊小敏, 楊小虹.宮頸癌同步放化療的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(17):2189-2190.

[4] 陳 慧.放化療同步治療晚期宮頸癌患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(6):21-23.

[5] 陳 輯,丁克家.出血性放射性膀胱炎[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(2):121-122.

[6] 趙慧玲.宮頸癌放療后并發(fā)放射性直腸炎的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2013,27(5B):1291-1293.

[7] 梁建博,龔海英,劉雨絲,等.放射性皮膚黏膜炎的防護(hù)現(xiàn)狀[J].全科護(hù)理,2009,7(24):2243-2245.

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：1140003A-33)；廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(編號(hào)：Z2013420)

李萍(1962～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：婦科腫瘤臨床護(hù)理。

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1673-6575(2016)02-0298-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.57

2015-11-27

2016-01-28)