姜 濤

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，南京市 210029)

腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

姜 濤

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，南京市 210029)

目的 探討宮頸癌患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析收治的85例宮頸癌患者的圍術(shù)期護(hù)理方法。結(jié)果 本組85例患者中，術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染5例，尿潴留8例，下肢深靜脈血栓5例，盆腔淋巴囊腫2例。結(jié)論 護(hù)士術(shù)前需根據(jù)患者情況進(jìn)行整體評(píng)估，做好術(shù)前護(hù)理；術(shù)后認(rèn)真觀察病情，及時(shí)與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者情況，進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，才能更好地促進(jìn)患者早期康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，提高護(hù)理的滿意度。

腹腔鏡；宮頸癌；子宮切除；護(hù)理

宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，占女性惡性腫瘤第二位，居生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首[1]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，早期的宮頸癌患者越來(lái)越多。腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃(TLRH+LPL)是早期宮頸癌治療的首選方式。該手術(shù)范圍廣、損傷大，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。2013年1月至2015年3月我院85例早期宮頸癌患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃，取得了一定的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：采用2012年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的臨床分期為：早期宮頸癌(ⅠA2～ⅡA)，首次接受腹部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，合并其他惡性腫瘤的患者。選擇在我院診治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的85例早期宮頸癌患者為研究對(duì)象，年齡29～63(46.6±8.1)歲。病理類型：鱗癌78例，腺癌6例，腺鱗癌1例。根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)標(biāo)準(zhǔn)分期：ⅠA2期3例，ⅠB1期50例，ⅠB2期19例，ⅡA期13例。

1.2 手術(shù)方式 其中60例行腹腔鏡廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，25例行腹腔鏡次廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。麻醉方式：采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉。

2 結(jié) 果

術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染5例(5.9%)，尿潴留8例(9.4%)，下肢深靜脈血栓5例(5.9%)，盆腔淋巴囊腫2例(2.4%)。經(jīng)積極治療和細(xì)致周到的護(hù)理，患者均治愈出院。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理 由于缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，超過(guò)90%的患者存在恐懼心理，擔(dān)心癌癥的分期及復(fù)發(fā)、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后能否恢復(fù)，而手術(shù)造成的女性生殖器官缺失會(huì)使患者喪失自信，害怕影響夫妻感情。對(duì)醫(yī)護(hù)人員及家屬的語(yǔ)言、行為敏感多疑，情緒低落。住院后，周圍環(huán)境的不適應(yīng)、規(guī)章制度的約束、病人角色的轉(zhuǎn)換也給患者造成了一定的壓力。為此責(zé)任護(hù)士要與患者建立和諧的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)恰當(dāng)?shù)販贤ǎ私饣颊咚?，耐心解答患者的?wèn)題，鼓勵(lì)家屬參與到護(hù)理活動(dòng)中來(lái)，讓患者感受到護(hù)士和家屬的關(guān)心，尤其是其丈夫的關(guān)心[2]，減輕患者的恐懼不安心理，重拾生活的信心。

3.2 術(shù)前護(hù)理

3.2.1 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d和術(shù)日晨用碘伏紗布擦洗陰道2次/d，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免引起宮頸出血；若有宮頸出血，則根據(jù)醫(yī)囑改為碘伏棉球擦洗陰道，檫洗前后清點(diǎn)棉球的數(shù)目，避免遺漏。

3.2.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前行杜密克與恒康正清聯(lián)合應(yīng)用清腸：術(shù)前2 d晚上頓服3包杜密克[Abbott Biologicals B.V.，15 mL ∶10 g(以乳果糖計(jì))]，術(shù)前1 d上午頓服3包杜密克，術(shù)前1 d下午服恒康正清2盒(江西恒康藥業(yè)有限公司，A包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B包：氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包：聚乙二醇4000 60 g)。觀察排便情況，至排出的糞便呈清水樣無(wú)糞渣，方符合要求。

3.2.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d囑患者淋浴，肥皂液清潔臍孔后碘伏消毒。

3.2.4 術(shù)前指導(dǎo) 入院后指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，術(shù)前2 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d無(wú)渣飲食，手術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h。術(shù)前1 d向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)，讓患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有一定的了解，減輕患者的焦慮。詳細(xì)介紹術(shù)后患者床上活動(dòng)、第一次下床及保護(hù)性咳嗽的方法，并指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)的模擬訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)糾正。此時(shí)患者的參與度高，學(xué)習(xí)效果好，能增加患者的安全感。

3.2.5 盆底肌群鍛煉的指導(dǎo) 術(shù)前護(hù)士陰道擦洗后，暫時(shí)不將窺陰器從陰道退出，指導(dǎo)患者主動(dòng)逐步收縮肛門、陰道、尿道，行盆底肌群鍛煉，通過(guò)觀察窺陰器在陰道內(nèi)移動(dòng)情況來(lái)判斷其盆底肌群鍛煉是否正確。每次收縮維持3 s以上，術(shù)前晚、術(shù)晨、術(shù)后24 h開(kāi)始行盆底肌群鍛煉，逐步增加活動(dòng)量，達(dá)到3次/d、15～30 min/次，直至出院后3個(gè)月?；颊咴谛写隋憻捴踔鸩礁鼡Q體位，由臥位至坐位再至立位，練習(xí)熟悉后可隨意體位行盆底肌群鍛煉[3]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后平臥2 h，意識(shí)清醒后鼓勵(lì)在床上進(jìn)行下肢的主動(dòng)活動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。生命體征平穩(wěn)后，逐步抬高床頭，從低坡臥位改為半臥位；鼓勵(lì)并督促患者每2 h翻身1次，講解床上活動(dòng)的重要性，提高患者的依從性。

3.3.2 飲食護(hù)理 無(wú)禁忌者術(shù)后2 h進(jìn)清流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食牛奶豆?jié){等產(chǎn)氣食物。觀察患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，待肛門排氣后進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素的半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，逐步過(guò)渡到普食。

3.3.3 疼痛護(hù)理 行腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者，因手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后疼痛較明顯。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)積極評(píng)估并耐心聽(tīng)取患者主訴，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如做好疼痛原因的解釋、指導(dǎo)幫助患者轉(zhuǎn)移注意力、保持環(huán)境安靜、治療護(hù)理集中進(jìn)行、操作輕柔、規(guī)范使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，并及時(shí)評(píng)價(jià)疼痛護(hù)理措施的效果。必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。

3.3.4 留置尿管的護(hù)理 密切觀察尿液的性質(zhì)及量，留置尿管期間給予會(huì)陰護(hù)理2次/d，每3 d進(jìn)行尿常規(guī)檢查1次，每周進(jìn)行1次尿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；由于留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，囑其多飲水，應(yīng)保持在1 500 mL/d以上；使用長(zhǎng)效集尿袋，每周更換，注意無(wú)菌操作。

3.3.5 留置引流管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。妥善固定引流管，每班檢查要擠捏引流管，保持引流通暢；嚴(yán)密觀察引流液性質(zhì)及量，若引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅，量減少，<20 ml/d，方可拔除腹腔引流管。

3.3.6 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 回病房后，患者清醒，即指導(dǎo)其在床上主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第一天，指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，密切觀察患者的面色、脈搏，注意患者的主訴，防止跌倒；患者臥床期間，鼓勵(lì)進(jìn)行床上活動(dòng)，包括翻身、腹式深呼吸、抬臀、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)全身血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后24 h，排除腹腔內(nèi)出血等禁忌后，指導(dǎo)督促患者進(jìn)行盆底肌群鍛煉[3]，3次/d，15～30 min/次，發(fā)現(xiàn)鍛煉不到位時(shí)，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)并糾正。

3.3.7 并發(fā)癥護(hù)理 尿潴留是腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生原因：①手術(shù)損傷了支配膀胱和尿道的神經(jīng)[4]；②術(shù)中廣泛游離膀胱，影響其血液供應(yīng)；③手術(shù)切除了部分陰道，造成膀胱的后傾；④手術(shù)后尿道括約肌反射性痙攣及患者的心理精神因素等。因此需向患者做好解釋工作，告知尿潴留發(fā)生的原因及處理方法。術(shù)后留置導(dǎo)尿管10～14 d，使膀胱得到充分的休息，若切除范圍過(guò)廣還可適當(dāng)延長(zhǎng)。拔管前3 d開(kāi)始，白天夾閉尿管并定時(shí)開(kāi)放，患者主訴有尿意時(shí)或每2 h開(kāi)放1次，以訓(xùn)練膀胱功能，促使正常排尿功能恢復(fù)。夜間持續(xù)開(kāi)放，防止因患者熟睡不能及時(shí)排尿而引起膀胱過(guò)度充盈造成的膀胱肌的損傷。給予患者心理疏導(dǎo)，采取誘導(dǎo)排尿的措施，如聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰、按摩膀胱區(qū)以刺激膀胱肌收縮，引起排尿反射；若排尿困難，還可配合體位進(jìn)行排尿，指導(dǎo)患者排尿時(shí)上身前傾，改善因膀胱后傾引起的排尿不暢。拔管后測(cè)殘余尿，小于100 mL無(wú)需導(dǎo)尿。本組出現(xiàn)的8例尿潴留患者，均重新導(dǎo)尿，給予健康宣教和護(hù)理，15 d后拔除尿管，小便均能自解，殘余尿均小于100 mL。

3.3.8 下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理 術(shù)前根據(jù)患者小腿的周徑，選擇合適的膝長(zhǎng)型抗血栓壓脈帶，并在手術(shù)前穿上[5]。手術(shù)后2 h指導(dǎo)患者定時(shí)進(jìn)行下肢的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第一天開(kāi)始，每天晚上協(xié)助患者脫下抗血栓壓脈帶，檢查皮膚情況，予溫水泡腳10～15 min擦干，30 min后繼續(xù)穿上抗血栓壓脈帶。關(guān)注患者主訴，是否有下床活動(dòng)后小腿腓腸肌處疼痛，并觀察雙下肢的皮膚顏色、溫度，是否增粗、對(duì)稱，懷疑有血栓者，及時(shí)行B超檢查。B超明確診斷為下肢深靜脈血栓的患者，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。急性期間患者必須臥床，抬高患肢20～30 cm并制動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，測(cè)腿圍1次/d，并做好記錄，禁止按摩下肢和冷熱敷。5例下肢深靜脈血栓患者，經(jīng)B超診斷均為肌壁間血栓，經(jīng)積極的治療和處理，未發(fā)生血栓脫落。

3.3.9 淋巴囊腫 廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃術(shù)，局部淋巴組織清除后，后腹膜留有死腔，回流的淋巴液在此潴留容易形成囊腫。護(hù)理措施：①手術(shù)后回室，責(zé)任護(hù)士需按高舉平臺(tái)法固定好腹腔引流管，避免引流管扭曲、受壓、堵塞，保證有效的負(fù)壓引流狀態(tài)。每班認(rèn)真觀察并記錄引流液量、色、質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；②如下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛等壓迫癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并抬高患肢，促進(jìn)淋巴回流；③個(gè)別囊腫較大者需配合醫(yī)生進(jìn)行B超引導(dǎo)下穿刺引流，做好抗感染治療。

3.4 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)，指導(dǎo)其注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持會(huì)陰及腹部傷口清潔。指導(dǎo)患者3個(gè)月內(nèi)禁性生活、避免重體力勞動(dòng)并繼續(xù)進(jìn)行盆底肌群鍛煉。需坐浴者，指導(dǎo)患者正確的方法。囑其定期門診復(fù)查、堅(jiān)持治療。

腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療子宮頸癌的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)護(hù)理提出了更多的挑戰(zhàn)。因此，配合醫(yī)生做好圍術(shù)期護(hù)理尤為重要。臨床護(hù)士術(shù)前需根據(jù)患者情況進(jìn)行整體評(píng)估，做好術(shù)前護(hù)理；術(shù)后認(rèn)真觀察病情，及時(shí)與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)性化術(shù)后護(hù)理，才能更好地促進(jìn)早期康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

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姜濤(1976～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：婦產(chǎn)科護(hù)理。

R 473.71

B

1673-6575(2016)02-0307-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.61

2015-12-06

2016-02-01)