鐘仕茂 魏 風(fēng) 楊 松 劉海峰 廖光查 蘭 杰 胡北泉 吳 靜 李鵬程

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析

鐘仕茂 魏 風(fēng)*楊 松 劉海峰 廖光查 蘭 杰 胡北泉 吳 靜 李鵬程

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

目的 觀察微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法 58例高血壓腦出血患者，男33例，女25例，年齡42～78歲，出血量33～94 mL，平均(50.69±15.049)mL，均采用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺入顱抽吸血凝塊。結(jié)果 行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療后，剔除9例術(shù)后死亡病例，其余49例患者，6個(gè)月隨訪時(shí)，存活49例，其中ADLⅠ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)3例。結(jié)論 微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果良好，但術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，以指導(dǎo)術(shù)后治療。

高血壓；腦出血；微創(chuàng)血腫清除術(shù)

高血壓腦出血是自發(fā)性腦出血疾病中發(fā)病率最高的腦血管疾病，因其發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，急性期死亡率高，并且剩存者致殘率高，是現(xiàn)代社會(huì)對(duì)人類(lèi)健康威脅最大的疾病之一?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位，約占60%[1]。在腦出血的外科治療方式中，微創(chuàng)血腫清除術(shù)簡(jiǎn)單便捷，既能快速清除顱內(nèi)血腫，縮短急性期病程，降低死亡率，又具有手術(shù)費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、社會(huì)綜合效益高等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧分析58例行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例均為我院神經(jīng)外科2012年1月至2014年12月收治的高血壓性腦出血患者，診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者發(fā)病后經(jīng)頭顱CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，并采用多田公式計(jì)算出血量。男性33例，女性25例，年齡42～78歲，平均(60.4±10.1)歲，出血量33～94 mL，平均(50.69±15.049)mL，所有患者均采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，術(shù)中平均血腫抽吸量為(31.17±11.09)mL，術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT殘余血腫為(33.48±18.59)mL。

1.2 手術(shù)步驟 所有患者入院后均采用甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，硝酸甘油注射液調(diào)控血壓，使用止血藥等做好術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)頭顱CT提示血腫情況，選擇血腫最大層面中心點(diǎn)為目標(biāo)穿刺點(diǎn)，同時(shí)穿刺點(diǎn)需避開(kāi)重要血管及功能區(qū)。確定穿刺點(diǎn)后進(jìn)行局部麻醉，使用北京萬(wàn)?？萍加邢挢?zé)任公司生產(chǎn)的長(zhǎng)度合適的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅(qū)動(dòng)下沿矢狀面垂直進(jìn)入血腫中心，進(jìn)針滿(mǎn)意后開(kāi)始按操作流程緩慢抽吸血凝塊，應(yīng)避免抽吸過(guò)度，負(fù)壓較大時(shí)使用冰0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗血腫腔，注射液進(jìn)行等量置換，直至沖洗液較為清亮。術(shù)后常規(guī)予止血、脫水減輕腦水腫、調(diào)控血壓、護(hù)胃、處理相關(guān)并發(fā)癥等對(duì)癥治療。術(shù)后每24 h復(fù)查頭顱CT一次，直至拔除引流管。但病情惡化者隨時(shí)安排復(fù)查頭顱CT，根據(jù)顱內(nèi)血腫情況，評(píng)估患者是否需再次手術(shù)治療，無(wú)需再次手術(shù)且殘余血腫大于15 mL者可在術(shù)后24 h后用0.9%氯化鈉注射液2 mL+尿激酶2萬(wàn)u注入血腫腔溶解血凝塊，夾管2 h后開(kāi)放引流，每日進(jìn)行1次，待血腫小于15 mL后拔管。術(shù)后引流時(shí)間為1～6日，平均引流時(shí)間為(2.95±0.96)d。

2 結(jié) 果

術(shù)后死亡9例，其中6例因術(shù)后1周內(nèi)再出血腦疝形成而死亡，3例因發(fā)病后出現(xiàn)肺部感染而致呼吸功能衰竭死亡。存活出院49例，存活率為84.48%。出院后隨訪6個(gè)月，按日常生活能力(ADL)分級(jí)評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)，完全恢復(fù)正常生活，2例；Ⅱ級(jí)，部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活，11例；Ⅲ級(jí)，需要人幫助，扶拐可走，29例；Ⅳ級(jí)，臥床但是保持意識(shí)清醒者，4例；Ⅴ級(jí)，植物生存狀態(tài)，3例。

3 討 論

近十年來(lái)腦卒中已經(jīng)成為中國(guó)人最主要的死亡原因之一，而腦出血又是腦卒中最為嚴(yán)重的類(lèi)型。據(jù)調(diào)查，中國(guó)每年有200多萬(wàn)人腦卒中，每年10萬(wàn)中風(fēng)患者的第一次發(fā)病年齡為(27.1～77.1)歲，我國(guó)腦出血的發(fā)生率占17.1%～55.4%，高于西方的6.5%～19.6%[2]。高血壓性腦出血屬于常見(jiàn)疾病，并且最常見(jiàn)的出血部位是基底節(jié)區(qū)，其次為丘腦、腦葉、腦橋等[1]。腦出血后在腦內(nèi)形成血腫，導(dǎo)致周?chē)ＤX組織受壓缺血，進(jìn)而引起腦水腫。血腫和腦水腫共同作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腦疝形成。而腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦疝是腦出血致死的主要原因[3]。與預(yù)后有關(guān)的最重要因素是血腫體積及意識(shí)狀態(tài)的變化，GCS評(píng)分<8分、顱內(nèi)血腫>60 mL者，病死率可達(dá)90%[4]。而血腫清除在減少血腫體積的同時(shí)也避免了部分血腫崩解而產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害，更為直接地降低了顱內(nèi)壓，減少了腦疝的形成，降低了患者的病死率[3]。有報(bào)道腦出血死亡者1周以?xún)?nèi)多死于腦疝[5]。本組病例中就有6例因術(shù)后1周內(nèi)再出血致腦疝形成而死亡。

目前臨床上對(duì)于高血壓腦出血的治療方法主要包括藥物保守治療、手術(shù)治療，手術(shù)治療方式又分為傳統(tǒng)開(kāi)顱大骨窗血腫清除術(shù)、改良的小骨窗血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡直視下血腫清除術(shù)及CT引導(dǎo)下微創(chuàng)抽吸清除血腫等幾種方式。外科手術(shù)的目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，提高生存率[1]。YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針是我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的專(zhuān)利產(chǎn)品，近20年來(lái)在全國(guó)范圍內(nèi)使用，成功地救治了超過(guò)百萬(wàn)例的顱內(nèi)血腫患者，為腦出血的治療開(kāi)辟了新的途徑[6]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：①麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，僅需局部麻醉即可；②手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于減少手術(shù)副損傷；③手術(shù)簡(jiǎn)便，操作時(shí)間短，利于搶救，尤其是對(duì)于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腦疝的病人，可先行微創(chuàng)手術(shù)治療，從而為傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)贏取寶貴時(shí)間；④手術(shù)所需設(shè)備及材料簡(jiǎn)單，耗材少，手術(shù)治療費(fèi)用低，可降低手術(shù)的人力物力消耗，降低醫(yī)療成本；⑤該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，利于學(xué)習(xí)和推廣使用。缺點(diǎn)為：①不能在直視下操作，易造成副損傷；②穿刺易偏離靶點(diǎn)使血腫引流緩慢及不完全；③血腫引流緩慢及引流不完全。因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[6]。開(kāi)展此手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)該具備開(kāi)顱大骨窗血腫清除術(shù)的技術(shù)及條件，以便搶救術(shù)后顱內(nèi)再出血患者。本組病例中術(shù)后再出血腦疝死亡者為6例，死亡率仍然較高。同時(shí)因該手術(shù)方式為非直視下操作，易造成副損傷，故為便于觀察病情變化及調(diào)整治療措施，術(shù)后應(yīng)盡快復(fù)查頭顱CT，最好能每12 h復(fù)查一次頭顱CT，直至拔除引流管。但因本組病例數(shù)較少，故需加大病例進(jìn)行分析，以獲得更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)臨床治療。

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鐘仕茂(1987～)，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：腦血管病、顱腦外傷、顱腦腫瘤等。

R 743.34

B

1673-6575(2016)02-0296-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.56

2015-11-21

2016-01-17)

*通訊作者