姜 波 賀長(zhǎng)斌

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院放射科，襄陽(yáng)市 441000)

·個(gè)案報(bào)告·

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的影像診斷與治療(附1例報(bào)告)

姜 波 賀長(zhǎng)斌*

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院放射科，襄陽(yáng)市 441000)

目的 分析自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)，了解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特點(diǎn)及治療方法，提高診斷水平和檢出率。方法 分析1例自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者的冠狀動(dòng)脈CT造影(CTA)和血管內(nèi)超聲(IVUS)的影像學(xué)表現(xiàn)，并經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈行介入治療(PCI)。結(jié)果 患者冠狀動(dòng)脈左前降支的遠(yuǎn)端血管內(nèi)見(jiàn)偏心性壁內(nèi)血腫(IMH)及剝離皮瓣，符合E型冠狀動(dòng)脈夾層的診斷，PCI植入支架后血管狹窄得到解決。結(jié)論 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層臨床少見(jiàn)，發(fā)病率低，病死率高，愈后差。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、多層螺旋CT血管造影(CTA)、血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層成像(OCT)等多種先進(jìn)的影像學(xué)檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)各有特點(diǎn)，分析掌握可以提高SCAD的檢出率和及時(shí)施救。

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層；冠狀動(dòng)脈CT血管造影；血管內(nèi)超聲；光學(xué)相干斷層成像；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary ar-tery dissection，SCAD)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜未經(jīng)人為干預(yù)，自發(fā)地發(fā)生撕裂，或內(nèi)膜下血腫形成，影響或阻斷冠狀動(dòng)脈血流，又稱原發(fā)性冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂?？杀憩F(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死，甚至猝死[1]，是一種比較少見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)病率低，但病死率高[2]，若診治不及時(shí)，48 h 內(nèi)死亡率高達(dá) 50%。本文以本院診療的1例SCAD病例，著重討論其發(fā)病機(jī)制、病理分型、影像學(xué)表現(xiàn)及治療手段。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病史經(jīng)過(guò) 女性患者，32 歲，已婚，育有一女，平素體健，無(wú)既往史。兩天前開(kāi)始表現(xiàn)為胸部不適，當(dāng)病變突然加重，出現(xiàn)氣短、心悸、出汗或惡心等癥狀，遂送入急診科?；颊叻裾J(rèn)劇烈運(yùn)動(dòng)和食用藥物。血液檢查結(jié)果顯示，心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白輕度升高；心電圖檢查結(jié)果顯示廣泛性 ST 段升高，提示急性心肌梗死?？紤]病人<50歲，經(jīng)產(chǎn)婦女，既往無(wú)高血壓、糖尿病和活動(dòng)后胸悶胸痛病史，無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史，亦無(wú)結(jié)締組織病相關(guān)病史，高度懷疑自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層。行急診CTCA影像學(xué)檢查，結(jié)果如圖1～圖8。

圖1 軸位CTA的原始圖像：在左前降支的中部可見(jiàn)一偏心性低密度血管壁內(nèi)血腫，嚴(yán)重阻塞血管，血管腔呈月牙形(白色箭所示)。

圖2 左前降支稍遠(yuǎn)的水平軸位圖：在血管曲線性管腔內(nèi)可見(jiàn)一內(nèi)膜(白色箭所示)，其內(nèi)可見(jiàn)一小的假腔形成。

圖3 在血管的更遠(yuǎn)端內(nèi)膜終止，圖中看見(jiàn)血管真腔和假腔。

圖4 冠狀動(dòng)脈CT血管造影曲面重建的圖像較好的顯示了壁內(nèi)血腫(箭頭處)和剝離皮瓣(箭處)。血管無(wú)動(dòng)脈硬化征象。

圖5 采用多平面重建的圖像，在左前降支的軸位正交圖像顯示夾層瓣膜和假腔形成。

圖6 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯示左前降支相應(yīng)部位可見(jiàn)一假腔(fl)，其內(nèi)填充回聲團(tuán)塊(壁內(nèi)血腫)。真腔(tl)受壓變窄。(白色箭：瓣膜；C：導(dǎo)管)

圖7 左前降支的血管造影顯示其中部血管偏心性狹窄(箭頭處)周圍管腔渾濁不清(白箭)。雖然沒(méi)有直接的征象顯示壁內(nèi)血腫和夾層瓣膜，但這些特征與之前的冠狀動(dòng)脈CT血管造影相符。

圖8 血管支架后，上述血管狹窄的部位得到解決。

1.2 診療 綜合影像學(xué)表現(xiàn)，考慮患者是E型冠狀動(dòng)脈夾層。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)將雷帕霉素藥物支架覆蓋IMH及夾層開(kāi)口處，血管狹窄得到解決，9 d后患者出院，未訴胸痛胸悶癥狀。2個(gè)月后隨訪，患者未再出現(xiàn)胸悶征象。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層是一種少見(jiàn)的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道常見(jiàn)于絕經(jīng)期前女性和圍生期女性[3]，圍生期女性可能原因是體內(nèi)激素水平變化有關(guān)[4]。而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是非絕經(jīng)期前和圍生期SCAD的主要因素，此類多發(fā)生于老年男性。還有一些原因，比如結(jié)締組織疾病、胸部外傷、口服避孕藥、抽煙、劇烈運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈壁囊性中層壞死等。

2.2 病理表現(xiàn)及分型 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層有兩種病理學(xué)表現(xiàn)方式[5]：①內(nèi)膜破裂引起的動(dòng)脈夾層，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)游離的撕裂內(nèi)膜片及血流減慢，此種較常見(jiàn)；②動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，未見(jiàn)明顯的游離撕裂內(nèi)膜片，血液進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)膜與中膜間，或中膜與外膜間，導(dǎo)致真腔管徑狹窄，完全或不完全的血流障礙，此種比較少見(jiàn)。

內(nèi)膜破裂引起的冠狀動(dòng)脈夾層，根據(jù)美國(guó)國(guó)立心肺血液病研究所(NHLBI)標(biāo)準(zhǔn)[6]分為A-F6型，據(jù)此評(píng)價(jià)其預(yù)后并提供診治依據(jù)。A型：管腔內(nèi)有微小透X線區(qū)，少量或無(wú)造影劑滯留；B型：由透X線區(qū)分開(kāi)2個(gè)平行管腔，少量或無(wú)造影劑滯留；C型：冠狀動(dòng)脈管腔外有造影劑滯留；D型：冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)造影劑螺旋狀充盈缺損；E型：內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損；F型：內(nèi)膜撕裂伴冠狀動(dòng)脈完全閉塞。

2.3 診斷方法 對(duì)于SCAD的診斷，早期是通過(guò)尸檢，隨著技術(shù)的發(fā)展，CAG、CTA、IVUS以及OCT成為診斷SCAD的主要方法。

2.3.1 影像表現(xiàn)及評(píng)估 CAG是早期的診斷手法，影像表現(xiàn)為[7]：①冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜分離所形成的薄而透亮的線樣影，該線樣影平行于管腔或呈螺旋形；②造影劑充盈假腔，真腔受壓變窄或無(wú)改變，假腔內(nèi)造影劑排空延遲或滯留；③冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)孤立地隨血流擺動(dòng)的內(nèi)膜撕裂片。自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者的嚴(yán)重程度取決于管徑狹窄程度及血流通過(guò)情況。判斷冠狀動(dòng)脈狹窄臨床一般應(yīng)用目測(cè)法。Proudilit將冠狀動(dòng)脈狹窄分為六級(jí)：一級(jí)，正常，冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄；二級(jí)，輕度狹窄，狹窄<30%；三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%～50%；四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%～90%；五級(jí)，次全閉塞，狹窄超過(guò)90%；六級(jí)，完全閉塞，無(wú)血流通過(guò)。對(duì)于中等程度狹窄，目測(cè)欠準(zhǔn)確。CAG過(guò)程中可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法(QCA)評(píng)估，方便于PCI治療中準(zhǔn)確植入支架。但是他顯示縱行二維圖像，不能提供橫截面圖像，對(duì)于鑒別壁內(nèi)血腫與動(dòng)脈粥樣硬化、破口的定位、夾層原因的判斷及真假腔的鑒別有一定的局限性，對(duì)于異常起源的冠狀動(dòng)脈與心臟各房室結(jié)構(gòu)的關(guān)系顯示不佳。PCI術(shù)中，內(nèi)囊擴(kuò)張可以使血管壁粥樣硬化斑塊破裂，但是因此也有可能因壓力過(guò)大造成內(nèi)膜進(jìn)一步撕裂、夾層，造影劑進(jìn)入裂隙，二維圖像容易低估病變的殘余狹窄，為病變發(fā)生再狹窄留下隱患。而且，CAG不能顯示支架與血管壁關(guān)系，不能對(duì)術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及再狹窄的評(píng)估判斷提供幫助。

2.3.2 CTA冠狀動(dòng)脈夾層表現(xiàn) 血管內(nèi)中等密度線條影(內(nèi)膜片)，真、假腔因?qū)Ρ葎┻M(jìn)入而呈高密度，真腔變形或變細(xì)，CT橫斷面直接顯示內(nèi)膜片和真假腔。CT軸位觀察及強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，多平面、曲面、三維立體觀察血管形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈斑塊彩色編碼，3D冠狀動(dòng)脈樹(shù)提取，鑒別真假腔，顯示動(dòng)脈夾層的位置及游離的內(nèi)膜片，并測(cè)量血腫的厚度及大小。對(duì)于冠狀動(dòng)脈先天變異的夾層，CT的二維曲面重組及心臟容積再現(xiàn)技術(shù)可以直觀顯示冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈的關(guān)系及其與各房室結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)SCAD的診斷優(yōu)于CAG。并且CT可以檢出并評(píng)價(jià)管壁非鈣化粥樣斑塊的CT值，判斷斑塊是富含脂質(zhì)還是纖維，對(duì)斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)有益，避免介入術(shù)中斑塊破裂引起的管腔再狹窄。冠狀動(dòng)脈CT血管造影簡(jiǎn)單易操作，尤其適用于有介入禁忌證或?qū)τ袆?chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)過(guò)于擔(dān)憂的患者，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性能夠達(dá)到99%，特異性96%[8]。并且臨床經(jīng)常將多層螺旋CT掃描應(yīng)用于冠心病介入(支架植入)術(shù)后的隨訪。隨著技術(shù)水平提高，CT掃描對(duì)心率的適用范圍逐漸增大，掃描速度提高，但是依然要求病患配合度高，避免移動(dòng)偽影。對(duì)于微小病變，CT的空間分辨率尚不能達(dá)到細(xì)微觀察，容易產(chǎn)生容積效應(yīng)。對(duì)于細(xì)小的冠狀動(dòng)脈分支，病變管腔術(shù)后再狹窄的診斷準(zhǔn)確率不如IVUS。

2.3.3 IVUS是診斷SCAD的金標(biāo)準(zhǔn) SCAD撕裂的內(nèi)膜片在IVUS檢查中表現(xiàn)為搏動(dòng)的高信號(hào)條線影，并且至少有一端與動(dòng)脈內(nèi)膜的高信號(hào)相連。夾層的破口表現(xiàn)為高信號(hào)條線影中斷。即使假腔內(nèi)血栓形成，血栓與內(nèi)膜壁間仍有清晰的界限[9]。對(duì)于診斷冠狀動(dòng)脈撕裂和PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張的殘余狹窄均優(yōu)于CAG。對(duì)于血管壁不穩(wěn)定斑塊的檢出率優(yōu)于MSCT。并且IVUS可以應(yīng)用到PCI術(shù)中，協(xié)助介入導(dǎo)絲到達(dá)真腔，決定支架大小、長(zhǎng)度和對(duì)壁內(nèi)血腫的適當(dāng)壓力。對(duì)于植入的金屬支架，超聲顯示強(qiáng)回聲，可以了解支架與周圍血管壁之間的關(guān)系，明確支架是否位置合適，是否完全擴(kuò)張，支架與周圍血管壁是否粘合，可以為術(shù)后病變是否發(fā)生再狹窄提供評(píng)估。但是血管內(nèi)超聲有一定的局限性，如果病變處嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)病變，會(huì)帶來(lái)偽像(環(huán)暈偽像、導(dǎo)絲偽像等)。而且血管內(nèi)超聲分辨率有限，對(duì)斑塊的判斷依賴于回聲強(qiáng)度，無(wú)法識(shí)別<0.7 mm厚度的纖維帽和小的破裂口。IVUS屬于創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用尚未普及。

2.3.4 OCT的應(yīng)用 OCT的成像原理是利用近紅外線和光學(xué)干涉原理對(duì)生物組織進(jìn)行掃描，通過(guò)測(cè)量反射回來(lái)的光波成像[10，11]，利用這種特性對(duì)冠狀動(dòng)脈管壁的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，從而了解冠脈微小結(jié)構(gòu)的變化?？梢燥@示夾層累及血管的長(zhǎng)度，明確撕裂的部位及內(nèi)膜厚度，區(qū)別真假腔并測(cè)量真腔直徑、判斷假腔血流方向，血管壁不穩(wěn)定斑塊的評(píng)價(jià)，植入支架與周圍血管壁情況等。與IVUS比較，OCT分辨率高，成像速度快，穿透能力強(qiáng)，無(wú)衰減效應(yīng)，廉價(jià)小巧，但是仍存在一定的局限性，比如穿透深度軸向僅2 mm，而IVUS穿透深度約10 mm。需要無(wú)血液成像區(qū)域，因此檢查前需要對(duì)血液進(jìn)行必要的處置。導(dǎo)絲單根，易折，需小心操作。OCT成像程序復(fù)雜，不適用大口徑、扭曲的冠狀動(dòng)脈。

2.4 后期治療 目前對(duì)于自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的治療還沒(méi)有相關(guān)指南可以遵循，治療策略主要依據(jù)患者的臨床癥狀及破口部位形態(tài)、數(shù)量、管腔狹窄程度及伴發(fā)疾病、NHLBI分型標(biāo)準(zhǔn)等，主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)三種治療方法。

對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、經(jīng)檢查證實(shí)夾層位于血管遠(yuǎn)端(血管直徑<2.5 mm)且血流正常的 SCAD 患者，多采用藥物治療。

PCI是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)以及冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，適用于急性心梗，急性心絞痛用藥后仍有癥狀，有心肌缺血的客觀證據(jù)而臨床癥狀無(wú)或者輕微，介入術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛、管腔狹窄的病人等。對(duì)于累及左主干或多支血管夾層導(dǎo)致大面積心肌梗死或缺血，特別是當(dāng)無(wú)法植入支架，伴發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)緊急行CABG治療[12]。

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姜波(1987～)，女，本科，住院醫(yī)師，研究方向：放射診斷和治療。

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B

1673-6575(2016)02-0240-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.31

2015-11-27

2016-01-23)

*通訊作者