鐘醒懷 黃黎彥 張自旺 韋彩群 唐 燦

(1 廣西河池市人民醫(yī)院介入室，河池市 547000；2 廣西河池市人民醫(yī)院藥劑科，河池市 547000)

DSA引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效觀察

鐘醒懷1黃黎彥2張自旺1韋彩群1唐 燦1

(1 廣西河池市人民醫(yī)院介入室，河池市 547000；2 廣西河池市人民醫(yī)院藥劑科，河池市 547000)

目的 分析DSA引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效。方法 選擇下肢靜脈曲張患者156例，采用DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺下肢曲張靜脈注射泡沫硬化劑治療，分析其臨床治療效果。結(jié)果 218條患肢，采用聚桂醇泡沫硬化劑治療顯效156條，有效62條，總有效率100.0%。治療前218條患肢82條屬于C1級，136條屬于C2級，治療后CO級172條，C1級46條，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。156例患者出現(xiàn)靜脈炎4例(2.56%)，局部紅腫3例(1.92%)，發(fā)熱1例(0.64%)，頭痛1例(0.64%)，胸悶、咳嗽4例(2.56%)，色素沉著5例(3.21%)。結(jié)論 下肢靜脈曲張采用DSA引導(dǎo)聚桂醇泡沫硬化劑的治療能夠改善臨床癥狀，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，具有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、微創(chuàng)化、操作簡單等特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

DSA引導(dǎo)；聚桂醇泡沫硬化劑；下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張在臨床中一般指單純性下肢淺靜脈曲張，主要的病變范圍包含大隱靜脈、小隱靜脈及其分支。下肢靜脈曲張的病因主要與淺靜脈第一對瓣膜關(guān)閉不全、先天性靜脈壁薄弱、長期站立、肥胖等因素有關(guān)[1]。該疾病作為靜脈系統(tǒng)最重要的疾病之一，目前在我國年發(fā)病率達(dá)到了10.0%左右[2]。發(fā)病最初，癥狀并不明顯。隨著病程延長，疼痛感會逐漸加重，發(fā)展到后期會出現(xiàn)潰瘍并形成老爛腿，嚴(yán)重影響正常生活，降低生存質(zhì)量。因此，在早期加強(qiáng)治療具有積極意義。目前針對下肢靜脈曲張的治療中，包含傳統(tǒng)手術(shù)治療、彈力襪治療和微創(chuàng)治療。本文對156例患者采用DSA引導(dǎo)聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2015年8月我院收治的下肢靜脈曲張患者156例。156例患者中男性59例，女性97例，218條患肢，其中單側(cè)92例，雙側(cè)63例，年齡29～83歲，平均年齡(46.85±6.73)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合臨床中關(guān)于下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②全部經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診；③之前未進(jìn)行介入硬化治療；④受試者簽署知情同意書并接受該種治療[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心肺以及精神類疾病、存在實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙者[5]；②存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病者；③存在合并動脈瘺、急性深靜脈血栓者[6]；④對本次治療藥物過敏者；⑤孕婦、哺乳期婦女以及月經(jīng)期婦女。

1.3 方法

1.3.1 藥劑及配制 選用國產(chǎn)聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn))，按藥液與空氣之比為1 ∶4的量(即一個注射器抽有 2 mL硬化劑，另一個抽有8 mL空氣)快速抽吸20次以上混合制成10 mL泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.3.2 器械材料 6號輸液針，10 mL注射器，三通管(型號：LCE+)，大型C臂血管造影機(jī)(DSA)(廠家為美國GE公司，規(guī)格為1 000 mA)。

1.3.3 操作過程 所有患者在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，包含血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、胸片、下肢深靜脈動彩超等。①體位：患者平臥或俯臥于DSA檢查床上(如曲張靜脈顯露不好，可先囑患者側(cè)坐在床沿并使雙下肢下垂，使曲張靜脈充分顯露，有利于血管穿刺)，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓及氧飽和度。②將止血帶扎于膝關(guān)節(jié)上方，用6號輸液針頭連接裝有肝素鹽水的5 mL注射器，常規(guī)皮膚消毒后經(jīng)皮穿刺表淺曲張靜脈，確認(rèn)注射肝素水無阻力后用膠布固定針管，一般每條腿需穿刺2～5點(diǎn)。③用20 mL注射器抽取泛影葡胺造影劑并連接穿刺好的6號輸液針管，在DSA透視下推注對比劑進(jìn)行造影，以了解曲張血管的形態(tài)、大小、走向及分布，然后用隨即配置好的泡沫硬化劑經(jīng)針管內(nèi)推注，泡沫硬化劑總量應(yīng)控制在50 mL以內(nèi)。④在DSA透視下以泡沫硬化劑不進(jìn)入深靜脈為準(zhǔn)，注射完畢后拔針，輕度壓迫止血后迅速給患者穿上合適的醫(yī)用彈力襪。⑤觀察10～20 min無異常表現(xiàn)后，用推車護(hù)送患者回病房。

1.4 術(shù)后處理 囑患者在平臥12 h后可下地緩慢行走，觀察 1～2 d無不適者可出院。亦可口服抗凝藥物如拜阿斯匹林3～5 d預(yù)防深靜脈血栓形成，口服頭孢類抗生素預(yù)防脈管炎。囑患者穿醫(yī)用彈力襪1個月后，再來院做二期處理(擠壓血管內(nèi)的積血并補(bǔ)漏進(jìn)一步完善治療)，術(shù)后3 個月時可再來院復(fù)查。

1.5 后期隨訪 在最后一次治療的6個月之后，囑咐患者進(jìn)行復(fù)查，行超聲檢查，針對再通的靜脈采用再次泡沫注射硬化劑的治療。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：大隱靜脈主干及屬支完全閉塞，臨床癥狀消失，無肉眼可見的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物；有效：臨床癥狀改善，元靜脈曲張肉眼可見但明顯改善；無效：大隱靜脈主干及屬支不完全閉塞，臨床癥狀無太大變化甚至存在增粗?？傆行?(顯效+有效)/例數(shù)×100%。根據(jù)CEAP評分標(biāo)準(zhǔn)對比治療前后的變化情況，C0級表示無癥狀，C1級表示毛細(xì)血管擴(kuò)張，C2級表示靜脈曲張，C3級表示水腫，C4級表示色素沉著，C5級靜脈性潰瘍已愈合，C6級表示靜脈性潰瘍活動期。級別越高疾病越嚴(yán)重。密切觀察患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包含靜脈炎、注射口水泡、發(fā)熱、頭痛、局部紅腫、消化道反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析，計數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 共218條患肢，采用聚桂醇泡沫硬化劑治療顯效156條，有效62條，總有效率100.0%。見圖1～圖8。

2.2 治療前后的CEAP評分情況 治療前218條患肢82條屬于C1級，136條屬于C2級，治療后C0級172條，C1級46條，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 218條患肢治療前后的CEAP評分比較 (條)

治療前治療后χ2值P值CO0172136．21<0．01C1824613．21<0．05C21360101．25<0．05C300--C400--C500--C600--

2.3 不良反應(yīng) 156例患者中出現(xiàn)靜脈炎4例(2.56%)，局部紅腫3例(1.92%)，發(fā)熱1例(0.64%)，頭痛1例(0.64%)，胸悶、咳嗽4例(2.56%)，色素沉著5例(3.21%)。

圖①、圖③：在DSA透視下推注對比劑進(jìn)行造影，以了解曲張血管的形態(tài)、走向及分布；圖②、圖④：用隨即配置好的泡沫硬化劑經(jīng)針管內(nèi)推注“驅(qū)血”；圖⑤、圖⑦：術(shù)前2例下肢靜脈曲張患者；圖⑥、圖⑧：顯示治療術(shù)后1個月曲張靜脈變平、消失。

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)療法與泡沫硬化療法的優(yōu)勢比較 在臨床中，下肢靜脈曲張是下肢靜脈系統(tǒng)的血液回流出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致靜脈內(nèi)的壓力升高，淺靜脈在受到不斷的壓力之下發(fā)生擴(kuò)張、伸長，同時受到周圍組織的限制從而出現(xiàn)蚯蚓狀迂曲成團(tuán)。醫(yī)學(xué)中分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，在早期患者僅有酸脹、沉重等癥狀，出現(xiàn)淺靜脈的輕度擴(kuò)張，后期可能因?yàn)殪o脈淤血引起營養(yǎng)障礙、色素沉著，甚至形成難以愈合的潰瘍[7]。傳統(tǒng)方法雖然能夠達(dá)到根治的效果，但是存在手術(shù)創(chuàng)口多、有創(chuàng)傷、影響人體美學(xué)等缺點(diǎn)，其在臨床中的應(yīng)用逐漸被新的治療方式取代。泡沫硬化療法不僅能夠節(jié)省時間，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，在治療隱靜脈主干的同時治療屬支靜脈的曲張，創(chuàng)傷少，疼痛少，這種治療方式較熱消融治療、傳統(tǒng)治療有明顯優(yōu)勢。

3.2 聚桂醇泡沫硬化劑的具體應(yīng)用與效果 聚桂醇泡沫硬化劑是隨著硬化劑的出現(xiàn)和介入治療發(fā)展的基礎(chǔ)上逐漸被廣泛應(yīng)用于下肢靜脈曲張的一種治療方式。相關(guān)研究結(jié)果顯示，聚桂醇治療靜脈曲張的出血止血率100.0%、曲張靜脈硬化治療總有效率96.0%以上，血管瘤、內(nèi)痔、囊腫有效率96.0%以上[8]。在進(jìn)行下肢靜脈曲張的治療中，使用聚桂醇能夠使局部病灶硬化、萎縮，從而起到曲張消失、閉合等作用，比起傳統(tǒng)手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)化、無切口、痛苦小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。另有研究顯示，將聚桂醇與傳統(tǒng)的硬化劑比較，其對人體的副作用明顯下降，顯示出良好的優(yōu)越性。在臨床應(yīng)用中，將聚桂醇制作成泡沫通過三通管反復(fù)推注，目的是通過較小劑量發(fā)揮出最大的藥效，最終目的是降低人體的不良反應(yīng)[9]。從化學(xué)性質(zhì)上分析，聚桂醇作為醚類化合物的一種，能夠?qū)ψ⑸涞木植坎≡町a(chǎn)生一定輕微麻醉效果，從而大大減輕患者在術(shù)后的疼痛感，提高了耐受性。

3.3 效果分析 這種硬化療法不僅能治療靜脈曲張，還能預(yù)防并發(fā)癥，改善患者病理性血流動力學(xué)狀況，達(dá)到更好的療效。硬化劑能夠引起內(nèi)皮纖維化，被破壞的內(nèi)皮細(xì)胞引發(fā)血小板聚集、黏附，這種反應(yīng)同時激活了內(nèi)源性血液的反應(yīng)系統(tǒng)。泡沫硬化劑能夠讓藥物成泡沫通過細(xì)小穿刺針注射而不改變其性質(zhì)。泡沫硬化劑是液體硬化劑與氣體混合得到的一種表面活性的硬化劑泡沫，能夠使得靶血管中的血液得到最大限度的排空。微泡沫可以在超聲顯示為帶弱聲影的氣泡樣高回聲，血管痙攣后轉(zhuǎn)化成氣體樣強(qiáng)回聲，能夠在超聲顯示下得到監(jiān)測。通過泡沫硬化劑能夠使得靶血管中的血液得到最大限度的排空，從而減少了血流對硬化的沖刷，更好地發(fā)揮出硬化劑對血管內(nèi)皮組織的作用。

3.4 泡沫硬化療法的應(yīng)用優(yōu)勢 關(guān)于泡沫硬化療法，在2006年舉辦的第二屆泡沫硬化療法歐洲共識會議上，推薦使用Tessari法和tessari/DEE(Double Syringe System)法制作致密而黏滯的泡沫[10]。在使用聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的同時聯(lián)合DSA(Driving Safety Alerting)引導(dǎo)能夠達(dá)到更好的治療效果，DSA在血管造影中的應(yīng)用已經(jīng)十分普遍，在術(shù)中將不需要的組織影像刪除，只留下血管影像，最大限度地避免了骨、軟組織、血管重疊影，能夠得到十分清晰的圖像，具有高分辨率的特點(diǎn)，在觀察血管病變、血管狹窄的定位測量、診斷以及介入治療中發(fā)揮良好效果。在術(shù)中幫助術(shù)者得到清晰的下肢靜脈曲張范圍，加上DSA的實(shí)時動態(tài)監(jiān)視功能，更能夠及時準(zhǔn)確地控制聚桂醇的注射劑量，局部用藥濃度高，靶向性強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)精確定位、精確治療。

綜上所述，下肢靜脈曲張采用DSA引導(dǎo)聚桂醇泡沫硬化劑治療能夠改善患者臨床癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、微創(chuàng)化、操作簡單等特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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鐘醒懷(1960～)，男，大專，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)影像診斷與介入治療研究。

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1673-6575(2016)03-0429-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.41

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2016-05-05)