林良兜 盧杰夫 李超芹

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023；3 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州市 510280)

·綜 述·

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診斷與內(nèi)鏡治療進展

林良兜1盧杰夫2*李超芹3

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023；3 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州市 510280)

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是一種新類型大腸腫瘤，因病變形態(tài)及發(fā)生、發(fā)展上存在一定的特殊性，與一般的腺瘤不同， 癌變率較高，與大腸癌發(fā)生密切相關(guān)，其發(fā)生率并不低，近年來對其研究增多。本文根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，就其診斷與內(nèi)鏡治療等方面的研究進展作一綜述。

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡治療；組織病理；綜述

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)是指直徑超過10 mm且發(fā)生在大腸黏膜表面的平坦或隆起病變，這種病變主要沿著大腸黏膜表面?zhèn)认蛏L，很少垂直侵犯大腸壁的深層。由于這類腫瘤的病變形態(tài)、發(fā)生發(fā)展有特殊性，故目前單獨進行研究較多。LST與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切，由于其自身特點，普通內(nèi)鏡下易發(fā)生漏診，必須結(jié)合其病變組織形態(tài)及病理亞型多樣化特征。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分重視該病的診治。

1 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的概念

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)于1993年由日本醫(yī)學(xué)家工藤英進首先提出[1]，該病最初概念比較混亂，對其有多種不同命名，對病癥的描述也很不準(zhǔn)確。起初稱大腸黏膜的顆粒集簇樣病變，亦名為葡行性腫瘤、表淺擴張型腫瘤、花瓣樣病損、毯樣病損等[1]。這類疾病發(fā)病特點主要沿黏膜面?zhèn)认虮頊\生長，極少向腸壁深層垂直生長。近年來隨著研究的不斷深入，還發(fā)現(xiàn)有非顆粒型病變存在，包括扁平隆起型及假凹陷型，這兩類病變無顆粒分布，且表面平坦，然而具備LST的其他特點。因此，1998年Kudo等[2]重新定義LST為：直徑10 mm以上的、呈側(cè)向擴展而非垂直生長的一類表淺型病變，包括顆粒集簇樣病變及非顆粒型病變。這一定義存在三個含義：①病變直徑必須>10 mm；②生長方式為側(cè)向擴展而非垂直生長；③形態(tài)特征包括顆粒型及非顆粒型。依其定義看來，這是個形態(tài)學(xué)概念，病變存在有良、惡性之分。除此外，定義中并未限定病變部位，其實LST易發(fā)生在直腸及升結(jié)腸、回盲部，也可發(fā)生于消化道其他部位，如胃、食管等處。

2 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡下分型

LST在內(nèi)鏡下觀察，可分為兩種類型：非顆粒型LST(LST-NG)及顆粒型LST(LST-G )[3]，前者分為扁平隆起型(LST-F)和假凹陷型(LST-P)[4]，后者分為顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型。非顆粒型呈扁平樣改變，表面無顆粒，周邊常呈偽足樣向四周突出，其整體外觀類似于花瓣狀；假凹陷型呈扁平狀外觀，其中央部分也可見輕度凹陷改變，為最少見類型，由于其黏膜病變輕微，內(nèi)鏡下識別困難，故極易漏診。內(nèi)鏡下顆粒均一型表面顆粒均一，大小形態(tài)基本一致，直徑一般<3 mm；結(jié)節(jié)混合型表面亦呈顆粒狀，但顆粒大小不一，病變周邊或中央混雜有較大的結(jié)節(jié)樣顆粒，其最大直徑常>3 mm。為了進一步證明LST假凹陷型與凹陷型是否為同一類型腫瘤，Ohno等[5]比較兩者后的結(jié)果表明，假凹陷型腫瘤比凹陷型直徑更大，黏膜下浸潤、血管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更少，邊緣呈替代生長，更傾向水平生長，故可作為一種獨立、新類型腫瘤。朱浩等[6]報道124個LST病變中顆粒均一型44個(35.5%)，結(jié)節(jié)混合型48個(38.7%)，平坦隆起型23個(18.5%)，假凹陷型9個(7.3%)，顆粒型LST發(fā)病率高，與早先南方醫(yī)院和日本學(xué)者的報道以顆粒型為多[7]基本一致。

3 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的組織病理學(xué)

目前通常采用Morson的組織學(xué)分類法，結(jié)腸息肉的組織病理可分為腺瘤性腫瘤、癌變、炎癥性和增生性，其中腺瘤性腫瘤又可分為管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀和鋸齒狀。對于腺瘤的分型，采用1979年Shinya的標(biāo)準(zhǔn)：以占絨毛成分多少界定，25%以下者為管狀腺瘤，25%～75%為混合狀腺瘤，75%者為絨毛狀腺瘤；而鋸齒狀腺瘤則定義為一定程度的鋸齒狀腺體，腺體有異型增生，存在有未成熟的杯狀細胞。

在組織病理上，LST主要表現(xiàn)為黏膜癌、腺瘤，而腺瘤包括管狀、絨毛狀腺瘤及管狀絨毛狀腺瘤，部分病變內(nèi)有高級別上皮內(nèi)瘤變[1]，故LST存在良惡性之分。經(jīng)動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，即使是良性的LST病變，3年之內(nèi)也有可能演變?yōu)檫M展期大腸癌[8]，而且不同類型的LST，其惡變幾率也不同。Teixeira等[9]研究指出，LST-NG與隆起型腺瘤、LST-G相比，惡性潛能更高，但與病變大小無關(guān)，這在大腸癌的發(fā)生中具有指導(dǎo)意義。盡管LST-G直徑大，與隆起型腺瘤相比，卻并未表現(xiàn)出更高的惡性潛能。與其他類型的LST及隆起型腺瘤相比，結(jié)節(jié)混合型與假凹陷型的LST存在更高的惡性潛能，可能存在特殊發(fā)生機制，有待進一步研究。工藤進英[10]對428例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤黏膜下癌進行發(fā)生率總結(jié)，顆粒均一型癌占0.7%，結(jié)節(jié)混合型如果病變超過2 cm時，發(fā)生率明顯增高，超過20%；扁平隆起型癌占6.3%，而假凹陷型當(dāng)病變大于2 cm時，癌發(fā)生率達46%。LST發(fā)生腺瘤的類型多表現(xiàn)為絨毛管狀腺瘤伴不同程度不典型增生或者癌變[11]。朱浩等[6]也發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)混合型病變直徑超過20 mm時高的癌變率(5/30)，以及假凹陷型病變直徑超過20 mm時高的癌變率(2/5)，病理類型多以絨毛管狀腺瘤(50%)及絨毛狀腺瘤(26.6%)為主，同時病變直徑越大，重度不典型增生者所占的比重大。

4 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡診斷

LST為直徑≥10mm、生長方式為側(cè)向擴展而非垂直生長為其特點。該病內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為黏膜局限性色澤變化，如淡紅、褪色、局部易出血、局部血管透見像消失、局部變形等。如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)上述病變，可行黏膜抬舉實驗、空氣變形實驗、染色放大內(nèi)鏡檢查及超聲內(nèi)鏡檢查等進一步了解LST的病變浸潤程度。

4.1 黏膜抬舉實驗 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變時，可行黏膜下注射生理鹽水，黏膜與黏膜下層能充分分離為陽性，反之則為陰性。

4.2 空氣變形實驗 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變時，與腸腔進行充氣及吸氣，觀察在這過程中是否存在吸氣變形，一般良性病變在吸氣過程中病變周圍正常黏膜表現(xiàn)為抬高及凹陷部更明顯，但如果病變明顯累及黏膜下層，使受累組織固定、變硬，吸氣變形則消失。

4.3 染色放大內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用 據(jù)LST的生長特點，有時普通內(nèi)鏡診斷比較困難，必須聯(lián)合應(yīng)用染色及放大內(nèi)鏡技術(shù)，對幫助選擇治療策略至關(guān)重要。黏膜染色一般采用0.4%靛胭脂，對可疑病變表面進行噴灑，以使微小平坦、凹陷型病變?nèi)菀子^察。這種染料的優(yōu)點是不被黏膜吸收，染色后可清楚將病變范圍形態(tài)顯示。當(dāng)病變范圍視野模糊不清或染色質(zhì)量不佳時，可重新沖洗病灶，再次染色，可獲得更好視野及染色效果。對染色后的黏膜行大體觀察后，可利用放大腸鏡對大腸腺管開口形態(tài)進行進一步觀察，通過腺管開口可大致了解病變是否為腫瘤性及病變浸潤深度如何。腺管開口則按工藤分類法[15]，分為以下六型。見表1。

表1 腺管開口分型

由表1可見，不同的腺管開口，其開口形狀及發(fā)病的病理類型存在差別。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)腺管開口的情況初步判斷大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的良惡性。因此，染色和放大內(nèi)鏡對腫瘤的早期診斷有很大幫助，對如何治療腫瘤提供參考依據(jù)[16]。

4.4 超聲內(nèi)鏡檢查 雖然根據(jù)腺管開口類型可初步判斷腺瘤或癌，但超聲內(nèi)鏡檢查可在普通內(nèi)鏡觀察病變基礎(chǔ)上，了解消化道管壁各層次的組織學(xué)影像特征和周圍鄰近臟器的超聲影像，同時也更清楚了解癌浸潤范圍、層次與深度，對指導(dǎo)腫瘤的進一步治療具有重要作用。

5 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡治療

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤與其他結(jié)直腸腫瘤的生長方式不同，主要呈側(cè)向發(fā)展非垂直生長，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，效果明顯。目前國內(nèi)外治療LST的首選方法是內(nèi)鏡下治療，包括EMR、ESD等[17]。

5.1 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR) EMR是一項結(jié)合了內(nèi)鏡息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)的內(nèi)鏡操作技術(shù)，其基本技巧是：在預(yù)備切除的病灶黏膜下方的黏膜下層注射生理水，使黏膜與其下層分離，即抬舉征陽性，使切除范圍變小而且避免損傷肌層，利用高頻電切，切除黏膜層病灶，要求完整保留固有肌層，殘基基底為裸露的固有肌層。常見的方法有標(biāo)準(zhǔn)EMR、分片黏膜切除術(shù)(Piecemeal EMR，EPMR)、透明帽輔助法EMR等。徐宏偉等[17]報道了18例LST患者中行EMR術(shù)10例，病變均完整切除，無1例復(fù)發(fā)；行EPMR術(shù)的6例中5例病變完全切除，1例失敗，其中1例復(fù)發(fā)；行REMR(內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)黏膜切除術(shù))2例，病變完整切除，無復(fù)發(fā)。陳紅莉等[18]報道了30例LST患者中，有21例行EMR術(shù)，另外9例行EPMR術(shù)，術(shù)中無1例發(fā)生穿孔，4例術(shù)中滲血，予鈦夾及APC處理后停止出血；27例術(shù)后6個月復(fù)查，內(nèi)鏡提示創(chuàng)面愈合良好，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。許秋泳等[19]報道的26例LST患者中有22個病灶行EMR治療，行EPMR 治療有9個病灶，有殘留的6個病灶通過氬氣燒灼輔助治療，所有病例無嚴重出血及穿孔發(fā)生，術(shù)后1～3個月復(fù)查內(nèi)鏡，19例創(chuàng)面愈合良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。

EMR治療LST是一種有效安全的微創(chuàng)技術(shù)。術(shù)中遇到腫瘤體積較大時，特別是對于良性病變，EMR未能將整塊病灶切除，可使用亞離子凝固術(shù)對其邊緣的殘留病變進行凝固治療。對于術(shù)后的病人，隨訪過程中如果發(fā)現(xiàn)病變殘留，直徑在5 mm以下可用高頻電凝固處理，而直徑在6 mm可能要考慮再次使用EMR治療。

5.2 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD) ESD是指利用內(nèi)鏡技術(shù)完整地切除消化道黏膜及黏膜下病變的內(nèi)鏡治療方法。其主要步驟包括標(biāo)記、黏膜下注射、環(huán)形切開及黏膜下剝離等。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠把較大面積、形態(tài)不規(guī)則的腫瘤完整地從固有肌層剝離下來，明顯減少了腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險。何輝等[22]報道25例LST患者行ESD術(shù)，腫瘤均被完整剝離，病灶直徑2.5～6.0 cm，平均4.0 cm；ESD手術(shù)時間30～150 min，平均 75 mim。術(shù)中發(fā)生穿孔1例，經(jīng)鈦夾縫合；1例因鈦夾脫落遲發(fā)性出血再次行內(nèi)鏡下治療成功。術(shù)后平均隨訪期9.5個月(3～12個月)，創(chuàng)面完整愈合，無1例出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)。付蘭英等[23]報道41例 LST行ESD治療，手術(shù)操作時間10.0～115.0(63.2±24.3)min，病灶直徑為1.2～12.0(4.0±2.7)cm，整切38例(92.3%)，術(shù)中穿孔1例(2.40%)，術(shù)后穿孔1例(2.4%)，術(shù)后出血2例(4.8%)，術(shù)后直腸狹窄1例(2.4%)。隨訪時間1～34(12.0±9.7) 個月，殘余灶1例，復(fù)發(fā)2例(4.9%)，治愈40例(97.6%)。

6 切除標(biāo)本的處理

LST術(shù)后，對于病理標(biāo)本要做好遠近端的標(biāo)記，其表面黏液要用10%鹽水沖洗，然后使用丁嗅東莨菪堿浸泡標(biāo)本1～2 min，最后將其完整固定在薄泡沫板上，再用4%甲醛浸泡固定及水洗后，將其用0.2%甲酚紫染色后判斷大腸黏膜腺管開口，并且與放大內(nèi)鏡結(jié)果做比較。根據(jù)比較結(jié)果，選取高度可疑癌變部位進行組織病理分析[24]。

7 并發(fā)癥的處理

對LST進行內(nèi)鏡手術(shù)，一般首選EMR和ESD，其主要并發(fā)癥都會出現(xiàn)穿孔、出血及感染。其中最嚴重的并發(fā)癥為穿孔，ESD相對EMR來講，穿孔發(fā)生率會大些。術(shù)中出血一般出血量都比較少，能在可控制范圍內(nèi)，而感染則因EMR和ESD切除的創(chuàng)面比較大，機會相對較高。所以EMR和ESD術(shù)后要嚴密觀察患者生命體征、精神意識、大便等情況，注意控制飲食，術(shù)后可考慮預(yù)防性使用止血藥及抗生素[25]。

8 前景與展望

LST是一種新類型特殊腫瘤，該病變特殊的是側(cè)向生長方式而非垂直生長，結(jié)合其形態(tài)特點，臨床診斷有一定難度。因LST與大腸癌的關(guān)系密切，臨床診斷難度高，提高其診斷技術(shù)，將有助于提高大腸癌整體的診斷水平。大部分LST可直接在內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，這也是LST有別于其他表面生長性腫瘤的一大特點。消化內(nèi)鏡治療大體積的LST時，如何分離、切除病灶，術(shù)中如何止血，這些都是新挑戰(zhàn)。隨著臨床實踐的深入及內(nèi)鏡技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，LST的診斷與治療將會更上一個新臺階，使更多的患者及家屬受益。

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林良兜(1982～)，男，在讀全日制研究生，主治醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診斷與介入治療。

R 735.34

A

1673-6575(2016)03-0367-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.18

2016-03-12

2016-05-11)

*通訊作者