葛永祥　劉慶宏　曹贛　程國昌　曹小飛　王勇

壞疽穿孔性闌尾炎腹腔鏡治療的探討

葛永祥劉慶宏曹贛程國昌曹小飛王勇

目的 探討腹腔鏡治療壞疽穿孔性闌尾炎的臨床應(yīng)用。方法 總結(jié)我科實(shí)施手術(shù)的壞疽穿孔性闌尾病例64例，開放手術(shù)者32例，腹腔鏡下完成32例。通過回顧性分析探討腹腔鏡在治療壞疽穿孔性闌尾炎的作用。結(jié)果 與接受開放手術(shù)的患者相比，接受腹腔鏡治療的患者住院天數(shù)短，術(shù)后感染率低（P＜0.05），而兩組患者費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡治療壞疽穿孔性闌尾炎效果優(yōu)于開放手術(shù)。

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；壞疽穿孔性闌尾炎；探討

腹腔鏡手術(shù)能減少術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，顯著減少切口感染、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率，給手術(shù)領(lǐng)域帶來了革命性的進(jìn)步[1-2］。由于壞疽穿孔性闌尾炎是闌尾炎中處理較為復(fù)雜的病理類型，根部壞疽者尤其難以處理。本文回顧性分析我院收治的64例壞疽穿孔闌尾炎病例，探討腹腔鏡治療的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

回顧2012年1月～2016年1月在我院行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的患者64例，術(shù)中診斷為壞疽伴穿孔病例，且同期行開腹闌尾切除術(shù)32例為腹腔鏡組；術(shù)中診斷為穿孔性闌尾炎患者32例為開腹組。腹腔鏡組中，男21例，女11例，年齡42～68例，平均年齡為（55.3±12.1）歲；開腹組中，男19例，女13例，年齡40～69例，平均年齡為（52.4±14.8）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

腹腔鏡組：均為全麻，置喉罩，平臥位，用0.5%碘伏常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)后，鋪無菌巾單，臍部下緣切開1 cm后置入10 mm trocar，置腹腔鏡，根據(jù)患者氣道壓力維持氣腹壓力在8～12 mm Hg，監(jiān)視器下分別于右側(cè)腹壁平臍處置入10 mm trocar，在下腹正中置入5 mm trocar，置入吸引管和彈簧鉗探查腹腔。左手用彈簧鉗輕輕提起闌尾，右手持分離鉗在闌尾系膜根部分離，透過闌尾系膜，用4號絲線結(jié)扎系膜。再緊貼闌尾用電凝鉤游離闌尾，直至闌尾根部，如果穿孔部位距離闌尾根部超過5 mm，可用四號絲線在距離盲腸0.3 mm處結(jié)扎2道，如距離闌尾根部距離小于0.5 mm，可用鈦夾輕夾穿孔近端，再予絲線結(jié)扎一道。離斷闌尾后，闌尾殘端電鉤燒灼處理，于右側(cè)腹壁套管內(nèi)取出闌尾，用少許生理鹽水沖洗腹腔。留置雙套管引流，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，至術(shù)后體溫、血象正常后3天停藥。

開腹手術(shù)組：采用全麻或者硬膜外麻醉，行常規(guī)闌尾切除。對根部穿孔者行“8”字縫合處理，術(shù)后予濕的大紗墊擦拭腹腔，并在盲腸外側(cè)放置雙套管引流。術(shù)后處理同腹腔鏡組。

1.3觀察項(xiàng)目與方法

觀察兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥方面的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，結(jié)果以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者均順利切除闌尾，恢復(fù)良好，無殘端瘺、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間為（40.5±10.4）分，術(shù)后住院時(shí)間（5.2±2.6）天，肛門排氣時(shí)間（16.3±14.2）小時(shí)，手術(shù)費(fèi)用為（11 506.0±3 425.0）元；而開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為（45.2±16.3）分，住院天數(shù)（7.6±6.2）天，肛門排氣時(shí)間（24.6±18.5）小時(shí)，住院費(fèi)用為（10 432.0±6 213.0）元，兩組比較腔鏡組患者比開腹手術(shù)組患者肛門排氣時(shí)間快而住院天數(shù)少（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。腔鏡組：切口（戳孔）感染2例（6.25%）、腹腔膿腫3例（9.38%）、肺部感染3例（9.38%）、殘端瘺1例（3.13%）；開腹手術(shù)組切口（戳孔）感染5例（15.63%）、腹腔膿腫4例（12.50%）、肺部感染4例（12.50%）、殘端瘺2例（6.25%），其中，切口（戳孔）感染率腔鏡組低于開腹手術(shù)組（P＜0.05）。

3　討論

3.1壞疽穿孔性闌尾炎的特點(diǎn)

壞疽穿孔性闌尾炎好發(fā)于小兒及年齡大于55歲中老年人，患者常伴有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等合并癥。手術(shù)和麻醉時(shí)間均不宜過長。

3.2手術(shù)技術(shù)的探討

（1）闌尾根部的處理：非根部穿孔的處理：雙重結(jié)扎即可。根部穿孔處理：一般指距離闌尾根部0.5 cm內(nèi)發(fā)生穿孔，如果尚有結(jié)扎余地，可輕輕提起闌尾，用鈦夾在穿孔處近端阻斷闌尾，并在靠近盲腸側(cè)絲線結(jié)扎一道，在穿孔處離斷闌尾[3］。（2）沖洗和引流：術(shù)后是否發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫和是否沖洗無關(guān)，壞疽穿孔性闌尾炎往往局部污染嚴(yán)重，術(shù)后易發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫、糞瘺的危險(xiǎn)也較高，包括再手術(shù)或者在CT、B超引導(dǎo)下膿腔穿刺引流，因此在反復(fù)的腹腔沖洗后留置雙套管引流為較穩(wěn)妥的措施，沖洗過程中應(yīng)注意盆腔和右肝旁沖洗，盆腔沖洗時(shí)要注意是否闌尾穿孔后掉落的糞石[4］。引流管應(yīng)放置在闌尾殘端處，一旦發(fā)生糞瘺和闌尾膿腫時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和并行沖洗，充分的引流是治療腹腔膿腫和殘端瘺有效的措施[5］。

3.3術(shù)后并發(fā)癥

（1）肺部并發(fā)癥：有研究表明腹腔鏡下復(fù)雜闌尾切除后肺部并發(fā)癥發(fā)生率要低于開腹手術(shù)[6］，這可能和手術(shù)前評估時(shí)有嚴(yán)重肺部疾病病史患者選擇直接開腹手術(shù)有關(guān)。（2）腸梗阻：壞疽穿孔性闌尾炎因腹腔內(nèi)污染重，術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻可能大，有相關(guān)研究表明腸梗阻發(fā)生率高達(dá)14%[7］，術(shù)后早期活動可減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。腹腔鏡下闌尾切除具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。（3）腹腔膿腫形成：壞疽穿孔性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率為12%～14%，有學(xué)者認(rèn)為腹腔沖洗徹底與否是降低腹腔殘余感染的決定性因素[8］。考慮開腹手術(shù)因受到視野限制，為防止感染擴(kuò)散一般不沖洗。而腹腔鏡下視野不受限制，可行徹底的沖洗。（4）戳孔感染：腹腔鏡組戳孔感染率低于開放手術(shù)組切口感染率。（5）糞瘺：是闌尾切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。對于闌尾根部穿孔、壞疽的患者，中轉(zhuǎn)開腹后處理未必比腹腔鏡下處理簡易，暴露未必比腹腔鏡下清楚。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，壞疽穿孔性闌尾炎并非腹腔鏡下闌尾切除術(shù)禁忌，且術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于開腹手術(shù)。

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Discussion on Laparoscop ic Appendectom y in Treatm en t of Gangrenous and Perforated Appendicitis

GE Yongxiang LIU Qinghong CAO Gan CHENG Guochang CAO Xiaofei WANG Yong General Surgery Department， Taizhou People's Hospital，Taizhou Jiangsu 225300， China

Ob jective To discuss the clinical application of laparoscopic appendectomy in gangrenous and perforated appendicitis. Methods The data of 64 cases of gangrenous and perforated appendicitis patients were reviewed， and 32 cases were treated with laparoscopic appendectomy and others were treated with open appendectomy. The role of laparoscopy in the treatment of gangrene perforated appendicitis were retrospective analysis. Resu lts Compared with open surgery， laparoscopy can obviously decrease hospitalization days and postoperative infection （P＜0.05）， and the costs， operation time were not signif cant dif erence （P＞0.05）. Conclusion Laparoscopic treatment of gangrene perforating appendicitis has better ef ect than open surgery， and can provide a reference for the clinical.

Laparoscopic appendectomy， Gangrenous and perforated appendicitis， Discussion

R 656.8

A

1674-9308（2016）29-0131-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.077

泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰州225300