張鋒

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14例食管破裂患者的臨床診療研究

張鋒

【摘要】目的 探討食管破裂的臨床診斷及治療方法。方法 選擇我院收治的14例食管破裂患者，7例自發(fā)性食管破裂，6例異物致食管破裂，1例醫(yī)源性食管破裂，對所有患者的診療過程進行回顧性分析。結(jié)果全部患者均治愈，住院時間為21～48 d，其中7例自發(fā)性食管破裂的患者中，6例食管裂口在2～4 cm，采取一期縫合后治愈出院，1例食管裂口縱徑在8 cm以上及黏膜裂口在10 cm以上，在采取一期手術(shù)結(jié)扎及二期手術(shù)重建食管后治愈出院。6例食管異物致破裂采取保守治療后均治愈出院，1例醫(yī)源性食管破裂采取一期縫合手術(shù)后治愈出院。結(jié)論 盡早針對食管破裂患者的病因進行分析，并進行食管造影及影像學檢查，盡快采取手術(shù)治療或保守治療措施，能改善患者的預后。

【關(guān)鍵詞】食管破裂；裂口封閉；感染控制；診治

盡管在臨床上食管破裂的發(fā)病較為少見，但其病死率較高。因食管破裂缺乏典型的臨床癥狀，易誤診，且針對食管破裂的治療方式上也存在一定爭議[1]。而對食管破裂盡早的進行確診和治療能夠提高患者的預后效果。通過對我院收治的14例食管破裂患者的診治過程進行回顧性分析，旨在總結(jié)診療方法，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2009年3月～2015年3月收治的14例食管破裂患者，其中男8例，女6例，年齡17～70歲，平均年齡為（32.6±12.1）歲，食管破裂類型：自發(fā)性食管破裂7例、食管異物致食管破裂6例、醫(yī)源性食管破裂1例。

1.2臨床類型及診治方法

7例自發(fā)性食管破裂患者中，男6例，女1例，年齡43～70歲，平均年齡為（49.6±10.2）歲，臨床表現(xiàn)：胸悶5例，嘔吐后劇烈胸痛6例，患者發(fā)病至就診時間為30 min～19 h，且均為我院首診。4例給予靜脈造影劑口服檢查后確診，2例根據(jù)胸腔閉式引流后確診，1例行胸部CT后確診，確診時間為3～52 h?；颊咭唤?jīng)確診后均立即進行手術(shù)治療。6例食管裂口縱徑在2～4 cm的患者均采取一期縫合，同時行帶蒂膈肌瓣進行覆蓋，1例食管裂口縱徑在8 cm以上及黏膜裂口在10 cm以上，給予食管上端及胃近端結(jié)扎，并切除破裂食管段，同時給予空腸造瘺，在手術(shù)3個月后采取結(jié)腸代食管胸骨后結(jié)腸食管、結(jié)腸胃吻合術(shù)。6例食管異物致食管破裂中，男1例，女5例，年齡17～68歲，平均年齡為（39.6±12.7）歲，臨床表現(xiàn)為口吞異物后胸部出現(xiàn)劇痛，從出現(xiàn)臨床癥狀至入院就診時間為1～25 h，均采取胸部CT檢查并結(jié)合病史后確診為食管破裂，確診時間為3～52 h，患者均采取纖維胃鏡前聯(lián)合硬質(zhì)保護套后，用異物鉗對異物進行鉗夾至保護套內(nèi)，并與胃鏡一同拖出，在胃鏡直視下，食管破裂裂口為1～3 mm，給予胃腸減壓治療，并采取抗感染、禁食及營養(yǎng)支持治療等措施，一周后給予食管造影觀察患者恢復情況。1例醫(yī)源性食管破裂患者，男性，年齡36歲，因賁門失遲緩給予胃鏡下球囊食管狹窄擴張術(shù)，在手術(shù)過程中突感胸部劇烈痛疼，通過食管造影確診為食管破裂，裂口肌層部分在2 cm以上，進行一期縫合，同時行帶蒂膈肌瓣進行覆蓋。

2　結(jié)果

所有患者均治愈，其中自發(fā)性食管破裂的7例患者中，6例食管裂口在2～4 cm的患者采取一期縫合后治愈出院，1例食管裂口縱徑在8 cm以上及黏膜裂口在10 cm以上的患者，在采取一期手術(shù)結(jié)扎及二期手術(shù)重建食管后治愈出院。食管異物致破裂6例患者采取保守治療后均治愈出院，1例醫(yī)源性食管破裂患者采取一期縫合手術(shù)后治愈出院?；颊咦≡簳r間為21～48 d，對患者進行電話和門診隨訪，隨訪時間為0.5～3年，未發(fā)現(xiàn)食管相關(guān)的并發(fā)癥。

3　討論

食管破裂根據(jù)病因主要有自發(fā)性、異物吞食致?lián)p傷、外傷性及醫(yī)源性幾種類型[2]。自發(fā)性食管破裂的重要因素為劇烈嘔吐，部分自發(fā)性食管破裂出現(xiàn)在暴飲暴食或飲酒之后，因食管肌層主要由平滑肌構(gòu)成，肌纖維質(zhì)地脆弱，且為縱向排列，一旦發(fā)生嘔吐，食管內(nèi)壓上升而引起食管發(fā)生撕裂[3]。由于食管無漿膜，血運情況較差，且食管周圍均為疏松的結(jié)締組織，在患者吞食粗糙、尖銳的異物過程中能夠造成食管壁的破損，并導致食管穿孔[4]。隨著臨床上內(nèi)鏡技術(shù)的提高，部分支架置入、食管狹窄球囊擴張等食管內(nèi)操作技術(shù)得到推廣，導致醫(yī)源性食管損傷破裂的發(fā)生率有所上升[5]，本次研究中1例男性患者在行球囊食管狹窄擴張術(shù)中發(fā)生該類型的食管破裂，應值得臨床醫(yī)師注意。

因食管破裂在臨床上的發(fā)生率較低，因此，早期的診斷及鑒別診斷能夠改善患者的預后，降低該病的發(fā)生率。其中醫(yī)源性食管破裂和異物致食管破裂在患者首診過程中即可發(fā)現(xiàn)確診，食管破裂較典型的臨床表現(xiàn)為胸痛、嘔吐及皮下氣腫[6]。若患者還存在嘔血情況可考慮是否對主動脈造成損傷。而自發(fā)性食管破裂因其臨床癥狀不典型，誤診率可達70%以上[7]，在對自發(fā)性食管破裂診斷的過程中，應加強其與冠心病、胃腸穿孔、肺梗死、胸膜炎的鑒別診斷。自發(fā)性食管破裂患者在X線檢查中顯示液氣胸或縱膈氣腫征象，在給予胸腔閉式引流可見食物殘渣或咖啡樣液體，口服美藍胸液藍染即可確診。而CT征象能夠?qū)Υ_定食管破裂的位置，主動脈的三維重建技術(shù)能夠使病變區(qū)域獲得確認，從而制定有效的手術(shù)方案。

食管破裂會危及患者的生命安全，一旦考慮或確診為食管破裂，應根據(jù)患者的破裂情況采取相應的進一步檢查和手術(shù)或保守治療。本次研究對裂口較大的患者在發(fā)病后積極進行手術(shù)，并采取一期縫合或一期手術(shù)結(jié)扎及二期手術(shù)重建食管等方式進行手術(shù)治療，同時給予營養(yǎng)支持和抗感染治療。在手術(shù)中值得注意的是，如患者食管裂口在5 mm以下，且局部感染較輕時，應給予胃腸道減壓等保守治療?；颊呤彻芷屏训臅r間在72 h以上時，可能感染較重，需根據(jù)術(shù)中探查情況再決定手術(shù)方案。患者食管裂口較大時，因食物殘渣進入胸腔可導致胸膜炎，需對食物殘渣進行清除，并進行抗感染治療。而異物致食管破裂患者應根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果對異物進行確認后再取出，并避免對大血管造成損傷。

總之，盡早對食管破裂患者的病因進行分析，并進行食管造影及影像學檢查，能夠有效的降低誤診率，同時盡快采取手術(shù)治療或保守治療措施，能夠改善患者的預后。

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·臨床分析·

Study the Clinical Diagnosis and Treatment Research of 14 Cases Patients With Esophageal Rupture

ZHANG Feng, Department of Cardio Thoracic Surgery, Huaihe Hospital of He’nan University, Kaifeng 475000, China

[Abstract]Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of esophageal rupture. Methods Selected 14 case patients with esophageal rupture in our hospital, therer 7 cases were spontaneous rapture of esophagus, 6 cases were foreign bodies caused by esophageal rupture, 1 cases was latrogenic esophageal rupture, retrospectively analyzed the process of all patients with diagnosis and treatment. Results All patients were cured, length of hospital stay for 21 to 48 day, among them 7 cases of patients with spontaneous esophageal rupture, 6 patients with esophageal rupture in 2 to 4 cm to take a period after suture cured and discharged, 1 case of esophageal rupture in longitudinal diameter more than 8 cm and mucous membrane rupture in patients with more than 10 cm, in the issue of surgical ligation and second stage surgery hospital cure after reconstruction of esophagus. Ruptured esophageal foreign body to take after conservative treatment of 6 cases were cured and discharged, 1 case of patients with iatrogenic esophageal rupture to issue suture to cure the hospital after the operation. Conclusion Aiming at analysis the causes of patients with esophageal rupture, as soon as possible and esophageal imaging and imaging examination, surgery or conservative treatment measures as soon as possible, can significantly improve the prognosis of patients.

[Key words]Esophageal rupture, Closed wound, Infection control, Diagnosis and treatment

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．053

【文章編號】1674-9308（2016）04-0071-02

【中圖分類號】R571

【文獻標識碼】A

作者單位：475000開封，河南大學淮河醫(yī)院胸心外科