楊殿濱

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體外循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)治療左冠狀動脈主干完全閉塞

楊殿濱

【摘要】目的 探討體外循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)治療左冠狀動脈主干完全閉塞的效果及安全性。方法 選取15例左冠狀動脈主干完全閉塞患者，回顧性分析體外循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 15例患者術(shù)中平均體外循環(huán)時間為（76.38±19.32）min；平均呼吸機輔助時間（12.32±3.21）h；平均ICU停留時間（3.11±0.57）d；平均住院時間（17.32±3.21）d。心絞痛癥狀緩解或消失，無死亡病例。結(jié)論 體外循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)治療左冠狀動脈主干完全閉塞康復(fù)時間短，并發(fā)癥少，可作為治療方案首選。

【關(guān)鍵詞】循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)；左冠狀動脈主干完全閉塞；療效

左冠狀動脈主干完全閉塞（LMCA）在灌注動脈造影中十分罕見，據(jù)有關(guān)報道[1-2]，LMCA檢出率占冠狀動脈造影的0.04%～0.43%。常規(guī)體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)因侵入性操作，容易引起全身炎性反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥多。本文探討體外循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療左冠狀動脈主干完全閉塞，效果令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

取15例LMCA患者作為研究對象，均經(jīng)冠狀動脈造影確診，符合冠狀動脈旁路移植術(shù)。其中男10例，女5例；年齡54～63歲，平均年齡（58.4±3.2）歲；3例合并后降支60%狹窄，其余合并右冠狀動脈中段不同程度的狹窄。心電圖檢查顯示，6例伴有陳舊性前壁心肌梗死，3例前壁缺血。根據(jù)患者病情及意愿，10例行體外循環(huán)不停跳下CABG，5例選擇非體外循環(huán)下CABG治療。

1.2 方法

兩組術(shù)前均給予冠狀動脈擴張、心肺功能糾正等對癥治療。同時密切監(jiān)測患者脈搏、血氧飽和度等情況。全部患者行靜脈注射麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，10例接受體外循環(huán)不停跳下CABG治療。行全量肝素化后，對主動脈和右心房插管建立體外循環(huán)，患者體溫維持在30℃左右，灌注壓維持在60～80 mm Hg，灌注流量保持60～80 ml/（kg·min）。持續(xù)觀察，待主動脈阻斷后停止機械通氣。采取主動脈根部順灌使心臟停搏，以達到心肌保護目的。待手術(shù)結(jié)束后停止體外循環(huán)，注入肝素或魚精蛋白。5例非體外循環(huán)下CABG治療。采用藥物控制心率，維持60～80次/min，收縮壓維持在60～80 mm Hg。注射適量肝素促使患者全身半量肝素化。固定心臟病懸吊心底部心包，以徹底顯露心臟靶血管。阻斷血管過程中注意吻合口周圍保持干凈狀態(tài)，以確保最佳術(shù)野。術(shù)后同樣給予肝素或魚精蛋白補充。15例患者術(shù)后均留置心包、縱膈引流管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率等變化，適量給予硝酸甘油維持治療。

1.3 評價指標(biāo)

觀察15例患者平均體外循環(huán)時間、呼吸機輔助呼吸時間、ICU停留時間、住院時間及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)使用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理分析，計數(shù)資料用n，%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

15例患者術(shù)中平均體外循環(huán)時間為（76.38±19.32）min；平均呼吸機輔助時間（12.32±3.21）h；平均ICU停留時間（3.11±0.57）d；平均住院時間（17.32±3.21）d。隨訪1～3年，平均隨訪（1.43±0.62）年，1例圍術(shù)期并發(fā)心肌梗塞，經(jīng)搶救后恢復(fù)。隨訪期間15例患者心絞痛癥狀均有不同程度的緩解或消失，無死亡病例發(fā)生。

3　討論

冠狀動脈疾病是老年人群常見疾病，且隨著老齡化加快，冠狀動脈病變發(fā)生率越來越高[3-4]。左冠狀動脈主干完全閉塞（LMCA）雖發(fā)病率低，病情罕見，但死亡率高，存活患者多表現(xiàn)為良好的右側(cè)支循環(huán)，即使行冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄率和再閉塞率仍很高，據(jù)有關(guān)報道，分別高達45%～74%和19%～26%，一旦出現(xiàn)狹窄或閉塞趨向，其進展速度極快，短時間內(nèi)即能造成患者死亡[5-6]。

LMCA控制效果受病情復(fù)雜程度、技術(shù)水平和費用等因素制約，目前國外將LMCA病變患者作為冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）首選推薦對象，CABG因此成為當(dāng)前治療LMCA的主要手段[7]。細分來看，CABG可分為體外不停跳、體外停跳和非體外。綜合臨床經(jīng)驗、手術(shù)費用等因素，體外循環(huán)不停跳CABG治療LMCA完全閉塞是比較可行的治療選擇，既能最大限度保障手術(shù)安全性，還能避免心臟驟停帶來的缺血再灌注，減少對心肌損傷和延長手術(shù)時間風(fēng)險。從操作角度上說，灌注方式對提高CABG效果有著至關(guān)重要的影響。

近年來，臨床上普遍選擇順、逆行灌注相互結(jié)合方法，但順、逆行灌注交叉對于LMCA合并右冠狀動脈重度狹窄效果并不理想，需要謹(jǐn)慎考慮。本組15例LMCA完全閉塞患者，10例選擇體外循環(huán)不停跳CABG治療，其余行非體外循環(huán)下CABG。本次研究結(jié)果顯示，患者心絞痛癥狀得到不同程度的緩解或消失，隨訪期間未出現(xiàn)死亡病例，表明體外循環(huán)不停跳CABG治療LMCA完全閉塞是可行的，但該技術(shù)對操作熟練度有直接的關(guān)系，且面臨的風(fēng)險較高，建議盡量選擇技術(shù)水平高的大醫(yī)院進行治療，以降低死亡率。

參考文獻

[1]谷天祥，喻磊，姜春力，等.體外循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)治療左冠狀動脈主干完全閉塞[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1159-1160.

[3]王春，谷天祥，于洋，等.非體外循環(huán)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)在高危冠心病治療中的作用[J].中國動脈硬化雜志，2011，19 （6）：517-520.

[4]白辰，李京倖，汪川，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中右冠狀動脈完全閉塞率及其治療策略[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014（6）：740-743.

[5]劉毅君，鄧盛，熊榮生，等.體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2015（1）：80-81.

[6]李雪蓮，韓波，戴炳光.不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)中緊急建立體外循環(huán)的實施體會[J].中國體外循環(huán)雜志，2015（1）：52-54.

[7]庾華東，陶涼，陳緒發(fā).左主干病變冠心病的非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（5）：391-393.

撰寫醫(yī)學(xué)論文的基本要求

一、科學(xué)性 指論文所介紹的方法、論點，是用科學(xué)方法來證實，經(jīng)得起實踐的考驗。這就要求：

（1）進行科研設(shè)計時有周密的考慮，排除可能干擾結(jié)果的不利因素；

（2）設(shè)立必要的對照組，甚至雙盲對照研究；

（3）對實驗和觀察的數(shù)據(jù)，要進行統(tǒng)計學(xué)處理；

（4）無論是理論研究或?qū)嶒炑芯浚瑢Y(jié)果的分析要從本課題資料出發(fā)，得出恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，切忌離題空談設(shè)想和抽象推理。

二、先進性（創(chuàng)造性） 是指論文是否達到一定的科學(xué)水平，一篇論文盡管具備了科學(xué)性，但不一定是先進的，因為這個工作可能在數(shù)年前甚至十幾年前已被別人證實過了。醫(yī)學(xué)論文的先進性，可以從兩個方面來衡量：

（1）是理論水平，如原理探討，療效機制等是否有新的突破；

（2）是實踐水平，如診斷水平或治療效果是否高于一般水平及技術(shù)操作是否特別先進；但不論是實踐水平或是理論水平的衡量，均應(yīng)與同類成果現(xiàn)時的水平相比較，如與國外的、國內(nèi)的、本地的同類課題水平比較才能給予評價。

三、實用性（應(yīng)用性） 一是與臨床聯(lián)系的課題，二是可重復(fù)性。

CPB Beating Coronary Artery Bypass Surgery in Treatment of Left Main Coronary Artery Occlusion

YANG Dianbin, Cardiothoracic Surgery, Anyang Regional Hospital, Anyang 455000, China

[Abstract]Objective Discussion on cardiopulmonary bypass pump coronary artery bypass surgery for left main coronary artery is completely occluded effect and safety.Methods Selected 15 cases with left main coronary artery occlusion, retrospective analysis cardiopulmonary bypass pump coronary artery bypass grafting treatment and occurrence of complications.Results 15 cases of patients undergoing cardiopulmonary bypass time was average (76.38±19.32) minutes, average ventilation time (12.32±3.21) hours, the average ICU stay (3.11±0.57) days, the average length of stay (17.32±3.21) days.Angina symptoms ease or disappear, no deaths.Conclusion CPB beating coronary artery bypass surgery for left main coronary artery occlusion short recovery time, fewer complications, as may be the preferred treatment.

[Key words]Beating cycle coronary artery bypass grafting, Left main coronary artery occlusion, Efficacy

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.100

【文章編號】1674-9308（2016）06-0132-02

【中圖分類號】R61

【文獻標(biāo)識碼】A

作者單位： 455000河南省安陽地區(qū)醫(yī)院心胸外科