黃國顯 徐延波 唐宜莘 馬麗麗 雷昕

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在年長兒中的應(yīng)用探索

黃國顯 徐延波 唐宜莘 馬麗麗 雷昕

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療年長兒急性闌尾炎的可行性及治療經(jīng)驗。方法 選取我院2012年1月～ 2016年1月收治的年長兒急性闌尾炎68例，均選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，臍窩正中矢狀切口，不超出臍窩范圍，下極置0.5 cm戳卡，緊貼戳卡夾閉腱膜，切口上極置操作器械；腹腔鏡下找到闌尾，夾住闌尾尖端，將闌尾完整地從臍部拖出腹腔外，用常規(guī)開腹闌尾切除的方法處理闌尾及其系膜，完成闌尾切除術(shù)。結(jié)果 本組手術(shù)時間12～65 min，術(shù)后切口全部一期愈合，無近期并發(fā)癥。腹部未見切口瘢痕。結(jié)論 臍部單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)是年長兒闌尾炎治療中簡潔、有效的手術(shù)方法之一，并使部分闌尾炎手術(shù)成為一種美容手術(shù)。

闌尾切除術(shù)；臍部；單孔法；腹腔鏡

經(jīng)臍單孔腹腔鏡提出式闌尾切除術(shù)多用于低齡兒童，2012年1月～ 2016年1月，筆者對68例年長兒選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共68例，其中男37例，女31例；年齡12.75～18.17歲，平均（15.6±3.5）歲；身高141.5～175.8 cm，平均（159±2.8）cm。本組單純性闌尾炎54例，化膿性闌尾炎11例，壞疽3例，共有2例穿孔，合并腸粘連7例；其中闌尾大部位于腹膜后4例，完全位于腹膜后、緊貼盲腸后壁上行1例，盆腔位闌尾4例，高位闌尾1例，左下腹1例（升結(jié)腸位置正常，盲腸伸延至左下腹）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前準備同常規(guī)手術(shù)，增加清潔灌腸、留置尿管或術(shù)前排尿，不常規(guī)留置胃腸減壓。

1.2.2 腹腔鏡探查 全部采用雙腔喉罩全身麻醉，臍窩正中矢狀切口，上下極均不超出臍窩范圍，下極放置0.5 cm戳卡，緊貼戳卡夾閉腱膜，切口上極放置操作器械；氣腹后改頭低足高位、右側(cè)抬高，觀察腹腔及病變情況。

1.2.3 闌尾尋找和游離 如有滲出液或膿汁先予吸除，右下腹沿盲腸、大網(wǎng)膜或炎癥區(qū)域?qū)ふ谊@尾，闌尾多在回腸末端與側(cè)腹壁之間。顯露闌尾局部、尤其盲腸后位或腹膜后位闌顯露出根部即可，立即鉗夾固定。無法顯露闌尾時可按結(jié)腸帶走行夾持盲腸根部并記住結(jié)腸帶走行方向。

1.2.4 闌尾切除 撤除氣腹和臍部器械，將闌尾提出，按常規(guī)闌尾切除術(shù)進行，不行荷包縫合包埋，闌尾根部電灼去除殘端黏膜和消毒后放入腹腔。提出盲腸者，沿盲腸帶顯露闌尾；由于闌尾系膜多緊張，闌尾一般不能全部提出，或闌尾與周圍粘連，僅能將根部或局部先行提出，可根據(jù)具體情況選擇分次逐步離斷系膜；腹膜后闌尾先結(jié)扎根部離斷后，再逆行逐步凝斷周圍系膜及組織后切除。闌尾系膜可選擇結(jié)扎，當系膜緊張難以提出時可緊貼闌尾壁電凝離斷系膜。

1.2.5 切口處理 再次建立氣腹，檢查闌尾系膜及殘端，腹膜炎者清潔腹腔。切口碘伏消毒，腱膜縫合根據(jù)年齡選擇2～4個0可吸收線，皮膚切口膠封閉。

1.3 評價標準

對所有患者手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄。

2 結(jié)果

65例單孔腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間12～65 min。其中包括盲腸后位、腹膜后位闌尾、左下腹闌尾、高位闌尾及盆腔位闌尾等；還有3例闌尾和腸管炎性粘連重、結(jié)構(gòu)分辨不清，采取闌尾黏膜切除術(shù)，其中2例因術(shù)中粘連嚴重、考慮腹腔鏡下無法完成而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；還有1例在離斷闌尾系膜時部分闌尾斷裂縮回腹腔中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)三孔法完成手術(shù)。本組切口感染1例，無其它并發(fā)癥，65例均痊愈出院。

3 討論

有報道腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開放術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率更低[1-2]，目前已經(jīng)得到廣泛開展，并逐漸開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，但目前很多經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)仍是以臍部單孔多器械進行腹腔內(nèi)操作為主[3-5]，本研究采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡提出式闌尾切除術(shù)綜合了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢，簡便、快捷及容易掌握，不需要特殊的器械[6-7]，在兒童闌尾炎中應(yīng)用較多。

兒童經(jīng)臍單孔腹腔鏡提出式闌尾切除術(shù)開展以來，目前報道主要應(yīng)用于幼兒[8]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨經(jīng)驗累積及重癥闌尾炎病例的開展，逐步擴展年齡范圍，開始應(yīng)用在年長兒及成人病例。開始時曾認為隨年齡身長增加，闌尾與臍部距離延長，會增加切除難度，但通過切口及操作的改進，亦能達到順利安全切除闌尾的目的[9]。本組中雖有盆腔位闌尾4例，但觀察發(fā)現(xiàn)回盲部并非固定，反而較游離，闌尾從臍部牽出并無困難；高位闌尾1例，與臍部距離反而更近；左下腹部闌尾為盲腸貼后腹壁異位于臍部左下方，距離臍部亦較近，無提出困難。

本組提出較困難者主要是腹膜后闌尾及粘連較固定病例，手術(shù)改進及操作體會如下：（1）切口應(yīng)寬敞，便于牽拉后縮短闌尾與臍部距離，利于顯露和操作。由于臍窩內(nèi)凹，其上下壁成為切口延展后保證寬敞、但仍局限于臍內(nèi)的保障，腹壁外觀不受影響。（2）拉鉤向闌尾方向牽拉、下壓腹壁，便于闌尾提出后系膜和根部結(jié)扎。（3）闌尾粘連應(yīng)沿臟器間隙拖動式、緩慢、輕柔分離，插入式則易損傷腸管。（4）鉗夾闌尾時爭取選擇炎癥較輕處，壞疽時闌尾根部往往最好，取出過程減小擠壓，以避免醫(yī)源性闌尾穿孔、加重腹腔污染。（5）闌尾系膜短、粘連、盲腸較固定及闌尾位于腹膜外等情況，均為影響闌尾顯露和提出腹腔的因素。可先將闌尾顯露處提出，或先于根部切斷后再逆行切除，或于中

部切斷后再分別向兩端離斷切除全部闌尾。只要注意無菌操作即不會污染刀口。有的病例粘連或系膜緊張闌尾牽出困難，此時只要闌尾能有少部分提出，即可沿用上述方法完成系膜離斷和周圍粘連松解。本組有1例完全型盲腸后位闌尾，為17歲女性，身高161 cm，腹腔鏡下未能顯露闌尾，遂將盲腸根部提至臍窩，沿結(jié)腸帶剝離進入腹膜后方顯露闌尾根部，結(jié)扎處理殘端后，鉗夾提起闌尾、沿闌尾體電凝離斷系膜和周圍組織，順利完成闌尾切除。（6）本組有2例闌尾大部游離后，其根部仍位于臍窩深方結(jié)扎困難，此時應(yīng)防止闌尾切除過少根部殘留，處理方法是用拉鉤牽壓腹壁，再完成根部結(jié)扎切斷。

雖然如此，本組仍有中轉(zhuǎn)開腹及中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔法完成手術(shù)共3例。筆者認為，對于年長兒的經(jīng)臍單孔腹腔鏡提出式闌尾切除術(shù)，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，年長兒由于身高體重及回盲部與側(cè)腹壁逐漸固定等生理因素，闌尾與臍部距離、闌尾炎癥類型、腹腔粘連及闌尾變異等多方面因素均需仔細考慮，遇有特殊情況可隨時中轉(zhuǎn)三孔法腹腔鏡或常規(guī)開放手術(shù)。

本組結(jié)果表明，經(jīng)臍單孔腹腔鏡提出式闌尾切除術(shù)對年長兒童闌尾炎療效可靠、安全可行，未延長手術(shù)時間，不使用特殊器械，便于開展，沒有腹壁可見瘢痕，具有美觀效果，亦可選擇性用于成人病例。

[1] 田鵬，王旺河，張超，等. 腹腔鏡及開腹手術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎268例[J]. 世界華人消化雜志，2010，18（8）：848-850.

[2] 趙海遠，張義勝，王明海，等. 腹腔鏡與開腹復(fù)雜性闌尾炎手術(shù)治療比較的Meta分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2015，20（7）：550-555.

[3] 薛菊存，楊寓財. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)方法及技巧改進[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：25-27.

[4] 毛躍偉，高磊，胡德升，等. 常規(guī)腹腔鏡器械在經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)中應(yīng)用體會[J]. 河南外科學(xué)雜志，2013，19（4）：7-8.

[5] 周萃階，劉業(yè)六，張伯，等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床分析[J]. 當代醫(yī)學(xué)，2013，20（29）：80-81.

[6] 李功俊，董明武，張曉軍，等. 臍部單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)[J]. 中華小兒外科雜志，2004，25（4）：310-311.

[7] 李功俊，董明武，張曉軍，等. 單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除90例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（5）：346-347.

[8] 徐延波，徐波，馬志，等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡在急性化膿性闌尾炎中的臨床應(yīng)用[J]. 中華小兒外科雜志，2011，32（10）：746-748.

[9] 金華鋒. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡在闌尾切除術(shù)的臨床對比研究[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（11）：68-69.

Application of Umbilical Single Port Laparoscopic Appendectomy in Elderly Children

HUANG Guoxian XU Yanbo TANG Yishen MA Lili LEI Xin Department of Pediatric Surgery, Maternal and Child Health Care Hospital of Xiamen, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To investigate the feasibility and treatment experience of umbilical single port laparoscopic appendectomy (USPLA) on acute appendicitis. Methods 68 patients with acute appendicitis were selected from January 2012 to January 2016, and were used USPLA. The median sagittal incision was made in umbilical nest, did not exceed the scope of the umbilical fossa. The 0.5 cm trocar was seted lower pole, closed to the trocar clipping aponeurosis, operating equipment was seted upper incision pole. The appendix was identified and exter iorized through the umbilical cannula. Appendectomy was performed using the traditional method, but outside the abdominal cavity. Results The mean operating time was 12～ 65 min. All the incisions were healed at the first intention. No recent postoperative complication occurred. The incisional scar was not occurred at abdomen. Conclusion USPLA is safe and feasible technique for the treatment of older children with acute appendicitis. Cosmetically, it is more superior to the open surgery.

Appendectomy, Umbilicus, Single-incision, Laparoscopic

R657

A

1674-9308（2016）33-0092-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.053

廈門市婦幼保健院小兒外科，福建 廈門 361003

徐延波，E-mail：xyb9838@163.com