刁明芳 孫建軍 林勇生 賈仲紅 劉陽 田芳潔

海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心(北京100048)

·臨床研究·

老年語后聾患者人工耳蝸植入的聽覺康復效果分析

刁明芳 孫建軍 林勇生 賈仲紅 劉陽 田芳潔

海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心(北京100048)

目的探討雙耳極重度感音性聾的老年患者人工耳蝸植入后的聽覺康復效果。方法14例語后聾老年患者在我院進行人工耳蝸植入，平均年齡為67.7±4.0歲，觀察其手術耐受及并發(fā)癥，于開機后不同時間（3月、6月和12月）進行助聽聽閾和言語能力評估。結果14例患者手術順利，無明顯嚴重并發(fā)癥，開機后12個月助聽聽閾達42.1±9.4dB HL，單音節(jié)識別率為43%±15%，安靜時句子識別率為63%±17%，聽覺行為分級評估為5.7±1.4，人工耳蝸獲益好/最好為11例(占78.6%)。結論60歲以上極重度語后聾患者進行人工耳蝸植入是安全有效的，大部分患者術后可以獲得好的言語識別率和聽覺行為，年齡不應成為老年人工耳蝸植入的限制因素。

人工耳蝸植入；老年人；耳聾；聽覺行為

我國自2000年正式步入老齡化社會，2014年國家統(tǒng)計局顯示，我國60歲及以上的老人達到2.12億人，占總人口比例15.5%。各種原因所致的聽力障礙是老年人群最常見的慢性疾病之一，流行病學調查表明[1]，60歲以上人群中聽力障礙個體占11.04%，聽力障礙已成為嚴重影響老年人生活質量和社會活動的重要疾病之一。傳統(tǒng)助聽器可以改善不同程度的耳聾，老年性聽力損失患者多選擇佩戴助聽器，部分重度感音聾患者助聽效果不佳，極重度感音聾患者的助聽器只能提供有限增益，即便是最先進的助聽器也無法滿足助聽效果，這類患者最佳的治療選擇是人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）。本研究目的是根據(jù)術后助聽聽閾改善和言語識別能力，判斷60歲以上的極重度語后聾患者是否從CI受益。

1 資料方法

1.1 研究對象

自2010年1月至2014年10月在海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心行單側CI年齡大于60歲的語后聾患者。納入標準為：①年齡＞60歲的語后聾患者；②雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽器不能進行正常聽覺言語交流；③無手術禁忌證；④植入者本人和／或監(jiān)護人對人工耳蝸植入有正確的認識和適當?shù)钠谕礫2]。共有14名患者符合條件，男11名，女3名，平均年齡為67.7±4.0歲，最大植入年齡為76歲，平均耳聾持續(xù)時間為6.4±3.6年。

人工耳蝸植入類型見表1。

所有患者術前均為極重度感音聾，平均言語頻率聽閾大于90dB HL，依靠書寫交流，影像學檢查內耳發(fā)育正常。

致聾原因：突發(fā)性耳聾2例、梅尼埃病2例、耳毒性藥物聾1例、中耳炎致聾1例、創(chuàng)傷后耳聾1例、不明原因7例。

助聽器使用情況：8例雙耳佩戴助聽器，佩戴時間為12個月～50個月，助聽后聽力較佳耳開放短句的識別率為43%～55%。6例未佩戴助聽器。

教育背景：所有患者均有中學以上學歷，其中大學學歷1名，中專2名，中專及以下學歷11名。

1.2 研究方法

1.2.1 術前綜合準備

術前請麻醉科和相關?？凭C合會診，對老年患者的身體狀況，現(xiàn)病史、既往史和心理狀況進行全面的認識，評估患者的心腦血管、心肺、肝腎功能等全身狀況，是否耐受手術，有無服用影響手術安全的藥物等。幫助患者和家屬建立一個合適的期望值，如實告知患者和家屬手術風險、人工耳蝸可能帶來的效果和老年人植入的特殊性[3]。

所有患者均在全麻下行單側CI（右耳12例，左耳2例）。術中均進行電極阻抗測試，均顯示植入電極阻抗正常。術中麻醉師嚴密觀察患者的各項生命體征，術后送至恢復室，蘇醒拔管后連續(xù)監(jiān)測血氧、血壓等變化，完全平穩(wěn)后送回病房。

1.2.2 術后聽覺管理

1.術后開機調試：所有患者均在術后1月開機調試，使用專用軟件進行電極阻抗測試、調整閾值和最大舒適閾值。開機后第一月之內每2周調機一次，第2～3個月內每一個月調機一次，待聽力穩(wěn)定后，調機間隔時間延長，最終可一年調機一次。

2.聽覺言語康復指導:建議患者除了在日常生活中佩戴人工耳蝸交流外，每天必須與家人面對面一對一交流1～2個小時。

3.聽閾水平評估：分別于術前和人工耳蝸開機后3月、6月、12個月進行了聽閾評估。測試均在本底噪聲低于聲壓級(A計權)30dB的隔聲室內進行。術前測試裸耳聽閾，術后測試植入耳佩戴人工耳蝸助聽聽閾。術前測試采用壓耳式耳機給聲。術后測試受試者面向揚聲器端坐于隔聲室參考點處，距揚聲器1m以上，測試信號為囀音，單側揚聲器給聲。術后測試時患者言語處理器的設置與日常使用一致。

4.言語能力評估：分別術前和人工耳蝸開機后3個月、6個月、12個月后進行了言語評估。測試條件與助聽聽閾評估相同。采用同仁醫(yī)院臨床聽力中心張華團隊編輯的普通話言語測聽材料(Manda?rin speech audiometry testing materials,MSTMs)。其中單音節(jié)和安靜條件下句子均在70dB SPL強度下測試識別率。

5.CI植入后日常聽覺質量評估采用聽覺行為分級（categories of auditory performance,CAP）評分（見表2），主要用于反映受試者日常生活環(huán)境中的聽覺水平，將患者的聽覺能力分為1～8級，對患者本人和熟悉患者生活狀態(tài)的親屬進行當面調查，由患者本人或密切接觸者根據(jù)患者對于外界所有聲音的行為反應程度進行直觀的分級評價。

2 結果

2.1 手術結果

14例患者均手術順利，術后一期愈合。術中阻抗測試顯示植入電極阻抗正常。術后耳蝸位x線片檢查示電極位置良好，無折損和脫出現(xiàn)象。3名患者術后輕度眩暈，多于3～7天后消失。無腦脊液耳漏、腦膜炎、植入體脫出等并發(fā)癥。

2.2 聽覺和言語評估結果

術后1月開機調試，14名患者均在開機后立即聽到外界聲音，描述外界聲音為電流聲、水流聲、汽笛聲、嘈雜無序聲。

2.2.1 純音聽閾結果

所有患者均顯示助聽聽閾隨著時間推移逐漸改善。術前裸耳言語頻率平均純音聽閾（pure tone av?erage，PTA）從90dB HL到大于120dB HL，人工耳蝸開機后3個月平均助聽言語頻率PTA為47.7±9.7dB HL，開機后6個月為44.3±9.3dB HL，開機后12個月為42.1±9.4dB HL，均較術前裸耳聽閾明顯改善。

2.2.2 言語測聽結果

在70dB SPL測試時，術前14名患者，在70dB SPL測試單音節(jié)和句子識別率均為0。人工耳蝸開機后3月、6月和12個月的單音節(jié)識別率和安靜條件下句子識別率逐漸提高，句子識別率優(yōu)于單音節(jié)識別率，詳見圖1。

圖1 14名受試者在人工耳蝸開機3月、6月和12個月后，單音節(jié)和安靜環(huán)境句子平均識別率。Fig.1 Speech perception test mean results(monosyllable word recognition and sentence recongiton in quiet)3,6,and 12 months after activation of the sound processor for all 14 analyzed patients.

2.2.3 對日常生活聽覺的影響

14名患者術前CAP評分為1，即不能感知環(huán)境聲音，佩戴人工耳蝸3個月后，CAP評估平均為3.8± 1.2，即能辨別環(huán)境聲；6個月為4.8±1.1，即能夠辨別一些言語聲；12個月為5.7±1.4，即不借助唇讀可以理解常用的短語。

2.2.4 耳蝸植入獲益分組

根據(jù)人工耳蝸佩戴一年后在言語交流獲益不同分為三組[4]：①獲益差組沒有聽覺-口頭交流，只能識別聲音，交流需要借助唇讀，聲場平均助聽聽閾≥50dB HL；②獲益好組通過人工耳蝸能夠識別言語聲，偶爾借助唇讀，聲場平均助聽聽閾＜50 dB HL并＞30dB HL；③獲益最好組通過耳蝸能夠很好得識別言語聲，不借助唇讀交流，聲場平均助聽聽閾≥30dB HL。獲益最好組為1名(7.1%)，植入年齡為76歲，是本研究對象中植入年齡最大的患者，也是研究對象中學歷最高者，耳聾時間為8年,她可以與熟悉或陌生的人交談，只有在嘈雜環(huán)境借助唇讀交流，能夠接聽電話，助聽聽閾為25 dB HL，CAP評級為8。獲益好組為10名（占71.5%），植入年齡為60～75歲，可以在安靜環(huán)境與熟悉人的交談，平均助聽聽閾為39.5±4.0dB HL，CAP評級為6.1±0.7。獲益最好組和獲益好組患者都感覺人工耳蝸成為日常生活好幫手，每天必須佩戴人工耳蝸。獲益差組為3名（占21.4%），植入年齡為63～67歲，人工耳蝸能夠辨別對外界環(huán)境聲音，但是無法提高交流能力，平均助聽聽閾為60±5 dB HL，CAP評級為3.7±0.6，感覺人工耳蝸的助聽效果與期望值有差距。三組患者不同測試時間的助聽單音節(jié)識別率、安靜環(huán)境下句子識別率見圖2。

圖2 人工耳蝸植入不同受益組在人工耳蝸開機后3月、6月和12月單音節(jié)平均識別率（A）和安靜環(huán)境句子平均識別率（B）Fig.2 Speech perception test mean results[monosyllable word recognition(A)and sentence recongiton in quiet(B)]3,6, and 12 months after activation of the sound processor with regard to the three groups of patients(according to implantation benefits):very good,good and poor performers.

3 討論

大多數(shù)極重度耳聾老年人言語感知存在困難，交流時需要對方重復，提高聲音強度，日常生活如外出購物、就醫(yī)都需要依賴他人。老年人會逐漸變得不愿意交流，社會活動減少，產(chǎn)生孤獨感，成為“家庭邊緣人”，導致焦慮、抑郁、甚至認知能力下降。因此老年人的聽力減退不僅僅是聽力下降，還伴隨情感和社會活動的限制[5]，影響老年人生活質量。人工耳蝸作為迄今最成功的人體功能替代器件之一，通過聲音處理，轉換為電刺激信號，繞過內耳毛細胞之前的聽覺通路，直接刺激聽神經(jīng)，并最終在大腦中產(chǎn)生聲音的感知與理解[6]，CI已成為治療重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾患者的重要干預手段[7]。根據(jù)2013年中華醫(yī)學會人工耳蝸植入指南[2]，語后聾人工耳蝸植入適合各年齡段。在國外，CI越來越成為雙耳極重度聾老年人的治療方法[4,5]。但在我國CI的主要群體是兒童，尤其是6歲以下兒童，老年人植入人工耳蝸數(shù)量較少。耳聾下降時間長、身體狀況和認知能力降低、手術麻醉和圍手術期的風險較高。上述均可影響患者和醫(yī)生對此類患者人工耳蝸植入前的評估[8]。

與國外人工耳蝸多為老年人相比，在我國，老年人植入人工耳蝸非常少，可能與以下因素有關：①中國老年人多把耳聾當成自然衰老的過程，并不把耳聾當成疾?。虎诶夏耆私?jīng)濟來源有限，日常支出多由子女承擔，無法獨自承當人工耳蝸的昂貴費用，子女不愿意為老年人提供費用，老年人沒有獨自決定人工耳蝸植入的能力（經(jīng)濟能力、身體狀況）；③老年人活動范圍減少，生活環(huán)境熟悉，對聽覺信息的需求降低。

老年人CI的術前咨詢，不僅要針對老年人本人，還要包括家庭成員。老年人行動不便，無法獨立到醫(yī)院就診，術后開機調試，均需要家人陪同，因此家庭成員參與術前咨詢教育也很重要。本研究中，14名植入患者的家庭經(jīng)濟基礎良好，術前經(jīng)過良好的溝通交流，子女均支持CI，患者本人及家人對人工耳蝸有適當?shù)钠谕?，因此老年人可順利做出CI的決定。提示，家庭經(jīng)濟基礎和家人支持是老年人進行CI的重要因素之一。

影響老年人尤其是高齡人CI的另一個因素是手術并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)[4,9,10]，老年人CI的并發(fā)癥并不隨年齡增長。在31個平均年齡為72.4歲患者CI報道中，僅有4例術后出現(xiàn)眩暈，在術后康復過程中眩暈自行消失[4]。而32例年齡大于80歲的人工耳蝸患者，術后也僅有4例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，如耳鳴、耳疼、聽覺過敏[10]。本研究中，14名患者均能耐受手術，手術順利，僅有3例患者術后出現(xiàn)頭暈，術后3天自行消失。以上研究均提示，老年患者人工耳蝸植入手術是安全的，并術后無嚴重的并發(fā)癥。

中樞和外周聽覺處理功能的退行性病變，是否會影響老年人尤其是高齡老年人工耳蝸植入效果，是老年患者CI的另一個顧慮。有研究[11]報道年齡大于65歲CI患者的單音節(jié)言語識別率，在術后一年能夠達到72.5%。年齡大于70歲的CI患者術后2年的單音節(jié)和句子（安靜、噪聲環(huán)境）的識別能力，與植入年齡為18～69歲患者的聽覺言語能力改善相似[12]。即便是植入年齡超過80歲的CI者，術后的單音節(jié)和噪聲環(huán)境句子識別率較術前最后一次測試結果均明顯增高[10]。本研究中的14例老年植入者在術后3個月、6個月和12月測試時，言語識別能力較術前明顯提高，與國外研究報道相似。提示，中樞和外周聽覺處理功能的退行性病變并沒有影響老年人CI康復效果，語后聾的老年人同樣可以獲得較為滿意的聽覺言語能力。

CI通過提高聽力，最終改善極重度耳聾患者在實際生活的聽覺言語能力，單純利用臨床測試言語識別能力測試已不能全面評估人工耳蝸效果[13]。CAP評分將其聽覺能力分為1～8級，由受試者生活環(huán)境中的密切接觸者，根據(jù)受試者對自然環(huán)境聲和對言語聲的感知及識別能力對其聽覺行為進行分級評價[14]。本研究中人工耳蝸佩戴12月后，平均的CAP值為5.7±1.4，即不借助唇讀可以理解常用的短語。這與其他研究結果[7,8]相似，老年患者人工耳蝸植入后，生活質量明顯提高，大部分患者可以與鄰居或朋友交談。以上研究均提示，老年人工耳蝸植入者能夠從人工耳蝸植入中獲益，改善交流能力。

根據(jù)人工耳蝸對老年患者言語能力獲益程度不同，本研究將其分為三組：獲益差組、獲益好組和獲益最好組。11名人工耳蝸植入者屬于獲益好或最好組，占總研究對象的78.6%，提示大部分老年患者佩戴人工耳蝸1年后能夠從人工耳蝸植入中受益，可以完成一對一單獨交流，不/偶爾借助唇讀，減低對家人在生活交流上的依賴性。以上結果表明，老年人的大腦也有足夠的可塑性，在一個合適的時期內（6-12個月）也可以適應由耳蝸傳遞的信號刺激。中樞聽覺系統(tǒng)可塑性能夠提高日常聆聽的言語感知，聽覺訓練是人工耳蝸康復的重要內容，是提高言語能力的有效因素[15,16]。獲益差組占少數(shù)，其可能的原因與認知功能隨著時間退化或聽覺中樞處理不良有關；可能與創(chuàng)傷史有關，本研究中創(chuàng)傷后耳聾的1例患者，CI獲益差；也可能與本研究中觀察時間較短，僅為12個月，一些患者的聽覺獲益還沒有完全表現(xiàn)。在人工耳蝸術前咨詢教育中，要告知患者及其家屬CI后實際獲益效果存在從最好到差的不同，幫助患者及其家人建立適當?shù)钠谕怠?/p>

總之，本研究表明，人工耳蝸對于老年人植入是安全有效的，大部分語后聾老年患者能夠從CI中獲益，年齡因素不應成為限制手術的因素之一。盡管老年人有聽覺中樞退化的過程，術后積極的日常言語訓練，術后言語識別能力也能明顯改善，但是因為本研究中觀察的病例較少，隨訪時間短，還需要擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步研究人工耳蝸老年患者在不同環(huán)境的言語受益能力等內容。

表2 聽覺行為分級（CAP）Table 2 Categories ofAuditory Performance(CAP)

1 于麗玫,孫喜斌,魏志云,等.全國老年聽力殘疾人群現(xiàn)狀調查研究[J].中國聽力語言康復科學雜志,2008,28(3):63-65.

Yu LM,Sun XB,Wei ZY,et al.A study on the status quo of aged population with hearing loss in China[J].Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation,2008,28(3):63-65.

2 人工耳蝸植入指南（2013）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014, 29(2):89-95.

Clinical practice guideline:cochlear implantation(2013)[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2014,29(2):89-95.

3 楊仕明,李佳楠,冀飛,等.老年及老年前期人工耳蝸植入的臨床初步研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(10)：812-817.

Yang SM,Li JN,Ji F,et al.Preliminary clinical research of cochlear implantation in elderly and pre-elderly patients with profound hear?ing loss[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2010,45(10)：812-817.

4 Lachowska M，Pastuszka A，Glinka P.Benefits of Cochlear Implanta?tion in Deafened Adults[J].Audiol Neurotol,2014,19(suppl 1):40-44.

5 Lachowska M，Pastuszka A，Glinka P，et al.Is cochlear implant a good treatment method for profoundly deafened elderly?[J]Clin In? terv Aging,2013,8:1339–1346.

6 龔樹生.人工耳蝸最新研究進展[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻喉科學, 2011,26(2):64-67.

Gong SS.The latest progress of cochlear implantation[J].Chinese ENT News and Reviews,2011,26(2):64-67.

7 楊仕明,李佳楠,焦青山.人工聽覺植入技術-耳聾外科治療的新革命[J].中華耳科學雜志,2013,11(2);171-174.

Yang SM，Li JJ，Jiao QS.Artificial auditory implantation:A new revo?lutionin surgical treatment for deafness[J].Chinese Journal of Otolo?gy,2013,11(2):171-174.

8 Moon IS，Park S，Kim HN，et al.Is there a deafness duration limit for cochlear implants in post-lingual deaf adults[J]?Acta Otolaryn?gol,2014,134(2):173-180.

9 Lenarz M,S?nmez H,Joseph G,et al.Cochlear implant performance in geriatric patientsLaryngoscope[J],Laryngoscope，2012,122(6): 1361-1365.

10 Cloutier F,Bussières R,Ferron P,et al,OCTO‘‘Outcomes of Co?chlear Implant for the Octogenarians:Audiologic and Quali?ty-of-Life’’[J].Otol Neurotol,2014,35(1):22-28.

11 Di Nardo W，Anzivino R，Giannantonio S，et al.The effects of co?chlear implantation on quality of life in the elderly[J].Eur Arch Oto?rhinolaryngol,2014,271(1):65-73.

12 Budenz CL,Cosetti MK,Coelho DH,et al.The effects of cochlear im?plantation on speech perception in older adults[J].J Am Geriatr Soc, 2011,59(3):446-453.

13 董瑞娟,劉博,王碩,等.語后聾人工耳蝸植入者言語識別與生活質量評價[J].中華耳科學雜志,2013,11(1):67-67.

Dong RJ,Liu B,Wang S,et al.Assessment of speech perception and quality of life after cochlear implant in postlingual deaf adults[J]. Chinese Journal of Otology,2013,11(1):67-70.

14 王大華，周慧芳，張靜.中文版聽覺行為分級對語前聾兒童人工耳蝸植入術后漢語聽覺行為評估的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(5):441-443.

Wang DH,Zhou HF,Zhang J.The study of auditory performance of prelingual deaf cochlear implants recipients using Chinese version of categories of auditory performance[J].J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China),2015,29(5):441-443.

15 Henshaw H，F(xiàn)erguson MA.Efficacy of individual computer-based auditory training for people with hearing loss:a systematic review of the evidence[J].PLoS One,2013,8:e62836.

16 Schumann A，Hast A，Hoppe U.Speech performance and training ef?fects in the cochlear implant elderly[J].Audiol Neurootol,2014,19 (Suppl 1):45-48.

Auditory performance outcomes in the elderly following cochlear implantation

DIAO Mingfang，SUN Jianjun，LIN Yongsheng，JIA Zhonghong，LIU Yang，TIAN Fangjie.
PLA Centre of Otolaryngology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China

ObjectiveTo report auditory performance in the seniors with profound bilateral sensorineural hearing loss after cochlear implantation(CI).MethodsData from 14 patients with post-lingual deafness(aging from 62 to 76 years, mean=67.7 years)and a unilateral CI at the Navy General Hospital were collected and analyzed.Complications following the CI surgery were examined.Aided audiometric thresholds and speech results were collected at 3,6 and 12 months after activation of the sound processor.ResultsThe 14 CI operations were all successful without serious complications.Twelve months after activation of the sound processor,the mean aided audiometric threshold was 42.1±9.4 dB HL,mean monosyllabic word recognition score was 43%±15%,mean sentence recognition sore in silence was 63%±17%,and mean auditory performance grade was 5.7±1.4.Eleven patients(78.6%)rated their CI benefits as very good or good.Conclusion Cochlear implantation is a safe and effective treatment for elderly patients with profound deafness.The majority of older people benefit from CI with significant improvement in speech recognition and auditory performance.Age should not be a limiting factor for CI.

cochlear implantation；elderly；hearing loss；auditory performance

R764.436

A

1672-2922（2016）06-759-5

2016-03-01審核人：趙輝）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.012

刁明芳，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:臨床聽力學、耳科學

孫建軍，Email:jjsun85@sina.com