萬謨彬：乙型肝炎母嬰垂直傳播的阻斷

本刊記者：陳詞

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萬謨彬：第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院感染科主任醫(yī)師、教授。曾長期擔任本學科帶頭人，并曾任中華醫(yī)學會感染病分會委員（6～9屆），上海市醫(yī)學會感染病專業(yè)委員副主任委員，解放軍醫(yī)學會傳染病專業(yè)委員會常委、上海市感染與化療學會副主任委員等學術職務。是上海市醫(yī)學會資深會員，《中國感染化療雜志》、《中華傳染病雜志》和《中華肝臟病雜志》編委等。

我國2015年乙型肝炎指南提出對于一定的人群要使用母嬰垂直傳播阻斷策略，這是中國第一次提出這個問題，可以說是很大的進步。在這之前，雖然臨床都有支持和反對的意見，但并沒有將其視為一種策略。早在2010年提出這個想法的時候，臨床上很多是支持的，但是也有一部分專家認為采取這個策略的投入高，收益卻很低，于是這個想法就一直處于膠著的狀態(tài)。但是，經過幾年的臨床研究，得出母嬰垂直傳播的阻斷方法是能夠進一步減少母嬰垂直傳播的發(fā)生率的，所以近幾年來歐洲、美國、亞太等地區(qū)指南都有說母嬰垂直傳播的人群應該采取方法來阻斷。不過，這次的指南雖然提出了方法，但是仍然有些問題還需要明朗化。

記者：為什么要提出母嬰垂直傳播的阻斷？

萬謨彬教授：單用乙肝疫苗阻斷母嬰傳播率為87.8%，而采用乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白可顯著提高母嬰傳播的阻斷率，但是這種方法對于一些特定人群是沒辦法進行阻斷的。這類人群大概占5%～20%的比例，而且這部分人集中在e抗原陽性的高病毒載量的母親。也就是說如果母親處于免疫耐受期，轉氨酶正常，而病毒載量很高，那么她在懷孕分娩的前后期以及產后哺乳的時段，小孩被感染的幾率是很大的，這類就屬于高比例人群。

記者：哪些人群要采用母嬰垂直傳播阻斷方法？

萬謨彬教授：轉氨酶正常，高病毒載量的e抗原陽性的母親，這種就是重要的人群；如果e抗原陽性，但病毒載量在正常水平的則不需要采取這種方法。

記者：母嬰垂直傳播阻斷的具體時間選擇？

萬謨彬教授：到底什么時間來進行阻斷？并不是說病毒載量升高，一旦懷孕就開始服用抗病毒藥物。一方面，我們要保證胎兒的安全，因為胎兒最重要的生長發(fā)育時間是前3個月，所以對于轉氨酶正常、高病毒載量的孕婦在懷孕的前3個月我們是建議不進行干預的。懷孕7個月的時候是很重要的，因為這時到分娩只剩下3個月的時間，隨著胎兒的成熟，母體的胎盤逐漸老化，老化過程中胎盤屏障的作用會越來越弱，母親的病毒就很有可能通過胎盤傳染給胎兒；另外一方面，如果超過7個月的時間不進行阻斷，那么剩下不到3個月的時間很難通過藥物將病毒降到很低的水平，所以我們既要在其進入胎盤之前進行阻斷，又要給阻斷的藥物一定的時間來治療。那么如果我們在5～6個月的時候進行治療，時間太長又可能出現(xiàn)耐藥。所以，最好選擇一個合適的時期（建議7個月）進行抗病毒治療。

記者：具體要怎么做？選擇什么藥物？

萬謨彬教授：指南推薦使用替諾福韋酯、替比夫定、拉米夫定這3種藥物，不過對于這個推薦順序我們有不同的看法。這3種抗病毒藥物中拉米夫定的研究是最早，但是耐藥的機會大，控病毒的幾率小，所以近年都是研究替比夫定，研究結果顯示替比夫定是安全有效的，也沒有發(fā)現(xiàn)使用后嬰兒有特殊的反應。另外對于替諾福韋酯的研究顯示其是有效的，但也有少數(shù)孕婦用藥后有不良反應。所以，國外指南母嬰垂直傳播阻斷的藥物推薦依次是替比夫定、替諾福韋酯、拉米夫定，這是根據實際試驗來確認的。

記者：什么時候是停藥的時機？

萬謨彬教授：指南推薦分娩1～3個月后停藥，不過有兩點我們需要注意：第一，是否停藥需要界定，是不是一定要停藥呢？我們講停藥的前提是在治療效果不好的情況下，如果治療效果好為什么要停藥呢？產婦分娩以后，如果病毒控制了，就不應該隨意停藥，而是達到治療的停藥標準再停藥，把她當成普通患者來治療；如果產婦分娩以后，病毒量還是很高，就屬于應答不佳的患者，這種就應該停藥，因為這類患者再繼續(xù)服用下去可能就會出現(xiàn)耐藥。第二個就是什么時候停藥？目前大多推薦1～3個月停藥，我個人的意見是考慮3個月停藥，而不是1個月就開始停藥，因為1個月停藥病毒肯定是要反彈的，這可能會引起轉氨酶的升高。那么，本來的攜帶者也許會變成真正的乙肝患者，這對于母體和孩子都有很大的不良影響。再者，產后1個月停藥，加上產前的3個月服藥時間，一共治療時間也才4個月，也不至于會產生耐藥情況，所以還是建議產后3個月停藥。

記者：關于產后哺乳問題要怎么掌握？

萬謨彬教授：我們都知道現(xiàn)在都提倡母乳喂養(yǎng)，那么這種特殊人群的產婦到底要不要喂養(yǎng)呢？世界衛(wèi)生組織的指南和中國指南都認為，如果不是陽性的母親或者是陽性但是沒發(fā)病的母親，用了母嬰垂直阻斷并注射了疫苗的是可以用母乳喂養(yǎng)的。但是現(xiàn)在也有很多專家認為服藥的母親可能會將藥物通過乳汁傳遞給孩子，所以他們認為要喂奶就要停藥。當然也有一種意見認為替比夫定通過乳汁到小孩體內是沒有關系的。美國指南推薦對于母親自己愿意要哺乳的可以進行哺乳，不過要分娩過后就停藥，在停藥的這小段時間里面病毒的轉氨酶升高機會是很小的。如果母親認為有風險要進行人工喂養(yǎng)的那么就3個月后再停藥。