居潔勤，吳安樂，徐佩珍，施建國

(寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

·臨床護理·

頸動脈支架置入術(shù)中并發(fā)癥及護理對策

居潔勤，吳安樂，徐佩珍，施建國

(寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

目的：探討頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄并發(fā)癥的危險因素及護理對策。方法選擇寧波市第一醫(yī)院2012年3月至2015年3月68例頸動脈狹窄度為70%～95%，行頸動脈支架置入術(shù)患者，分析發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥的相關因素及護理對策。結(jié)果本組68例患者手術(shù)成功率100%，術(shù)中出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射及低血壓9例，高灌注綜合征2例，血管痙攣2例，輕度神經(jīng)功能缺損1例，經(jīng)積極治療和護理好轉(zhuǎn)。結(jié)論充分認識引起并發(fā)癥的危險因素，熟悉并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及治療．及時實施護理干預，是提高手術(shù)成功率及降低并發(fā)癥有效保障。

頸動脈狹窄；頸動脈支架置入術(shù)；并發(fā)癥；護理對策

Abstract：[Objective] To investigate the potential risk factors and nursing countermeasures for complications during procedures in carotid artery stenting (CAS). [Method] 68 patients with internal carotid artery stenosis of 65% to 95% collected from March 2012 to March 2015 were treated by CAS. The nursing management throughout the procedure are discussed. All the potential risk factors and nursing countermeasures for complications during procedure were analyzed. [Result] Achievement ratio of CAS operation of all 68 patients was 100%. 9 patients suffered nervous reflex and hypotension, 2 patients suffered cerebral hyperperfusion syndrome, 2 patients suffered vasospasm, and 1 case suffered mild residual neurological deficits during the carotid procedures. All the complications were treated and with immediate medications and effective nursing countermeasures. [Conclusion] It is important for medical-intervention nurses to have the full realization to the potential risks for complications, be familiar with clinical manifestation and treatment of carotid artery stenosis, and perform nursing intervention timelywhich will benefit for promoting success rate of operation and relieving complications.

Keywords: carotid artery stenosis; carotid artery stenting; complications; nursing countermeasures

頸動脈狹窄大多由于頸動脈的粥樣斑塊導致頸動脈管腔狹窄，是腦梗死的常見病因和獨立危險因素，缺血性卒中約30%由頸動脈狹窄造成[1]。隨著神經(jīng)介入治療的發(fā)展，頸動脈支架置入術(shù)具有安全、有效、微創(chuàng)等特點，近年來已成為頸動脈狹窄的主要治療方法之一[2]。支架置入能解除頸動脈狹窄，使狹窄的血管得以重建，大腦得到充足的血液供應，有效防止腦缺血及梗死的發(fā)生[3]。但是在支架置入過程中易出現(xiàn)低血壓、血管痙攣、神經(jīng)功能缺損等，如發(fā)現(xiàn)和處理不及時，?？梢饑乐睾蠊１疚木?8例頸動脈支架置入術(shù)中14例并發(fā)癥的危險因素進行分析，并提出相應護理對策。

1 研究對象

選取寧波市第一醫(yī)院2012年3月至2015年3月頸動脈支架置入患者68例。其中男47例，女21例；年齡56～85歲，平均年齡(71±8)歲；動脈狹窄度為70%～95%。18例有短暫性腦缺血發(fā)作，8例缺血性腦梗死；合并高血壓者28例，合并糖尿病者12例，合并冠心病者6例。

2 手術(shù)方法

患者取平臥位，局部麻醉后采用Seldinger’S技術(shù)穿刺股動脈，置入動脈鞘，將導引導管置于患側(cè)頸動脈，保護傘置于狹窄血管遠端。狹窄嚴重患者進行球囊預擴張，釋放支架，必要時進行球囊后擴張，回收保護傘，造影顯示血管灌注良好，撤出導管，拔除動脈鞘，壓迫止血15min后加壓包扎。

3 手術(shù)結(jié)果

本組68例患者手術(shù)成功率100%，術(shù)中9例患者出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射及低血壓，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，經(jīng)阿托品靜脈推注和多巴胺泵入后好轉(zhuǎn)。2例患者出現(xiàn)高灌注綜合征，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，經(jīng)脫水、降壓等對癥處理后癥狀消失。2例患者在支架釋放后出現(xiàn)血管痙攣，表現(xiàn)為出現(xiàn)明顯的頭暈、惡心等癥狀，經(jīng)尼莫同泵入后癥狀緩解。1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能缺損，出現(xiàn)意識模糊、失語，一側(cè)肢體無力，肌力為Ⅲ級，對癥治療后肌力恢復。

4 手術(shù)并發(fā)癥析因及護理對策

4．1 血管迷走神經(jīng)反射及低血壓

本組9例患者由于疼痛、緊張及手術(shù)操作引起頸動脈竇反應、拔鞘綜合征而引起血管迷走神經(jīng)反射及低血壓。其中7例在球囊擴張和支架置入時出現(xiàn)頸動脈竇反應，表現(xiàn)為術(shù)中心率減慢<50次/分、血壓下降。由于球囊擴張和支架置入時的機械擴張以及牽拉引起內(nèi)膜和動脈粥樣硬化斑塊表面的撕裂，壓迫和刺激頸動脈竇壓力感受器[4]，從而引起血管迷走神經(jīng)反射及低血壓。頸動脈竇調(diào)節(jié)全身血壓的作用呈短暫性，僅持續(xù)數(shù)分鐘，但也有患者出現(xiàn)長時間低血壓，可達2周[5]。2例在拔除鞘管時由于疼痛和緊張引起血管迷走神經(jīng)反射而出現(xiàn)頭暈、胸悶、出汗、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷。

做好術(shù)前心理護理及宣教手術(shù)相關知識，消除緊張，避免長時間禁食、禁飲。加強術(shù)前心率、血壓和呼吸監(jiān)測，心率持續(xù)<50次/分或三度房室傳導阻滯者，支架置入術(shù)前先放置臨時起搏器。對患者進行咳嗽訓練，準備阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺等搶救藥品，建立靜脈通路。球囊擴張迅速，縮短壓迫時間，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測生命體征及病情變化。立即囑患者咳嗽，刺激交感神經(jīng)興奮，并靜脈注射阿托品0.5～1mg。靜脈微量泵泵入多巴胺，補液擴充血容量。拔出鞘管時對患者做好心理安慰，使其放松心情，股動脈壓迫止血按壓的力度以能觸摸到足背動脈的搏動為宜[6]。密切觀察患者有無因迷走神經(jīng)反射而致心率減慢和反射性低血壓。

4．2 高灌注綜合征

高灌注綜合征多見于頸動脈重度狹窄的病例，本組發(fā)生高灌注綜合征2例患者，頸動脈狹窄度大于90%，因顱內(nèi)血管長期處于低血流灌注狀態(tài)，血管狹窄解除后血流量突然增高所致。患者主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀，有頭痛、惡心、嘔吐或伴意識障礙、血壓升高，因患者術(shù)前服用抗血小板聚集藥物，術(shù)中肝素化，一旦出現(xiàn)高灌注綜合征，極易發(fā)生顱內(nèi)出血，甚至危及生命。

術(shù)前控制血壓是預防高灌注綜合征的關鍵，對慢性高血壓或血壓不穩(wěn)定患者更應重視血壓的調(diào)控，一般控制在120～140 mmHg/70～80mmHg[7]。本組發(fā)生高灌注綜合征2例，表現(xiàn)頭痛伴惡心嘔吐、血壓升高，收縮壓高于180mmHg。立即囑患者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物導致患者窒息，做好心理安慰，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔大小及對光反射變化，觀察意識變化及有無腦出血征象，同時按醫(yī)囑給予降壓、減輕腦水腫等藥物對癥治療后，頭痛、惡心嘔吐癥狀消失，血壓恢復至130/70mmHg。

4．3 腦血管痙攣

本組2例患者在支架釋放后出現(xiàn)腦血管痙攣，表現(xiàn)為頭暈、惡心、意識模糊。手術(shù)操作及造影劑的刺激，以及使用腦保護裝置時均可導致血管痙攣，尤其老年患者血管大多有動脈粥樣硬化表現(xiàn)，嚴重的血管痙攣會導致血栓形成和腦缺血，未及時發(fā)現(xiàn)可造成嚴重后果。

術(shù)前2h應用尼莫同4～6mL/h微泵靜注，預防血管痙攣，使用等滲離子型造影劑，手術(shù)操作時手法輕柔、準確，減少對血管內(nèi)壁的刺激，隨時注意血流變化。本組 2例患者在支架釋放后出現(xiàn)腦血管痙攣，表現(xiàn)為頭暈、惡心等癥狀，立即暫停手術(shù)操作，按醫(yī)囑尼莫同泵入，嚴密觀察生命體征變化，有無頭暈、惡心、語言功能、意識狀態(tài)、肢體活動能力的改變。癥狀緩解后再次血管造影顯示痙攣解除。

4．4 神經(jīng)功能缺損

本組1例患者支架釋放完畢后出現(xiàn)意識模糊、失語，一側(cè)肢體無力，肌力Ⅲ級等神經(jīng)功能缺損癥狀，血管造影顯示保護傘上端無血流，回收血管內(nèi)保護傘裝置,再次血管造影顯示血流恢復，排除血管栓塞和顱內(nèi)出血可能?；颊呒瓷裰巨D(zhuǎn)清，語言功能恢復，檢查保護傘裝置，傘端聚集大量斑塊碎片?？紤]由于手術(shù)操作及球囊、支架擴張釋放時導致斑塊破裂脫落，脫落的血栓斑塊將保護傘端網(wǎng)孔完全堵塞導致血流阻斷，引起血管栓塞，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損等癥狀。

按醫(yī)囑術(shù)前服用阿司匹林和氯吡格雷，血管內(nèi)保護傘置于狹窄血管遠端，預防斑塊脫落，導致血管栓塞。手術(shù)操作動作輕柔準確，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的神經(jīng)功能變化情況并行顱內(nèi)血管造影進行對比，一旦患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，立即腦血管造影。如發(fā)現(xiàn)血管閉塞，應排除是否脫落的血栓斑塊堵塞保護傘裝置，同時應在排除顱內(nèi)出血后立即予溶栓處理，尼莫同微泵靜注，術(shù)后進一步對癥治療后患者肌力完全恢復。

5 小結(jié)

頸動脈支架置入是治療頸動脈狹窄的有效手段，因安全、有效、微創(chuàng)等特點，具有其它診治手段無可比擬的優(yōu)勢[8]。但在支架置入過程中，由于疼痛、緊張、手術(shù)操作以及粥樣斑塊脫落等，可以導致多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護士充分認識引起并發(fā)癥的危險因素，熟悉并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及治療，積極實施護理干預，是提高手術(shù)成功率及安全性的有效保障。

[1]Roger VL，Go AS，Lloyd—Jones DM，et"e1．Heart disease and strokestatistics-201 1 update：a report from the American Heart Association[J1．Circulation，2011，123(4)：18-209

[2]李美英，鳳兆海，夏峰，等．支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄探討[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(2)：50-52．

[3]Mohammadian R，Pashapour A，Sharifipour E，et a1．CerebrovascDis Extra，2012，2：108．

[4] Park BD，Divinagracia T，Madej 0，et a1．Predictors of clinicallysignificantpostprocodural hypotension after carotid mdarterectomyand carotid an～oplasty with stenting J VascSurg 2009，50：526．533．

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Investigationofcomplicationsduringproceduresincarotidarterystentingandcorrespondingnursingcountermeasures

JUJieqin,WUAnle,XUPeizhen,SHIJianguo

(The First Hospital of Ningbo, Zhejiang 315010, China)

R473.5

B

1672-0024(2016)01-0033-03

居潔勤(1974-)，女，浙江寧波人，本科，主管護師。研究方向：介入治療護理