何文炯（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展

何文炯
（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

在醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險是不可或缺的重要一部分，尤其是在基本醫(yī)療保險制度全面實施之后。近幾年，政府十分重視健康保險，但發(fā)展依然緩慢。本文討論了商業(yè)健康保險的定位，分析了現(xiàn)階段我國大陸商業(yè)健康保險發(fā)展的制約因素。建議：政府加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保持基本醫(yī)療保險適度保障水平；商業(yè)保險機構(gòu)轉(zhuǎn)變思路，把重點從代理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)、辦理大病保險轉(zhuǎn)移到屬于自己長期經(jīng)營的核心領(lǐng)域——商業(yè)健康保險，深入研究補充保障需求，加強新險種開發(fā)，積極培育專業(yè)人才，提高健康保險服務(wù)能力。

商業(yè)健康保險;定位;發(fā)展

隨著社會醫(yī)療保險制度全覆蓋的實現(xiàn)，包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的補充性醫(yī)療保險發(fā)展問題被提到了議事日程。政府在多個重要文件中把發(fā)展商業(yè)健康保險作為工作的重點。然而，從這幾年的實踐看，商業(yè)健康保險的發(fā)展不如預(yù)期，且出現(xiàn)了令人費解的“新事物”。因而，有必要就商業(yè)健康保險在整個醫(yī)療保障體系中的定位及其發(fā)展問題進行一番探討。

1 健康保險及各類保險險種的分工

健康保險是處理疾病風(fēng)險的方法之一。疾病風(fēng)險是每一個社會成員所面臨的基本風(fēng)險，一般采用控制型方法加以處理，因而預(yù)防疾病被公認為實現(xiàn)健康目標的基本方針。但事實上，無論怎樣預(yù)防，疾病難以避免，因而需要建立資金后備，以處理疾病所致經(jīng)濟損失，這就是醫(yī)療保障。由于疾病風(fēng)險具有很強的射幸性，因而比較適合以保險方式處理，所以許多國家把健康保險作為醫(yī)療保障的基本模式。

在保險領(lǐng)域，針對疾病風(fēng)險的保險主要是健康保險。這是人身保險的重要一類，可進一步細分為醫(yī)療保險、殘疾收入補償保險等，也有的學(xué)者將人身意外傷害保險列入其中。醫(yī)療保險即醫(yī)療費用保險，其職責(zé)是為被保險人提供醫(yī)療費用之保障，目的是使被保險病人有能力購買相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；殘疾收入補償保險的職責(zé)是為被保險人提供收入保障，以彌補其因疾病或意外傷害所致勞動能力下降而引起的收入減少。

人類歷史上，出現(xiàn)過三種保險形態(tài)。最早出現(xiàn)的是互助合作保險，其次是商業(yè)保險，最晚出現(xiàn)的是社會保險。因而從構(gòu)造原理看，社會保險多數(shù)險種可以在互助合作保險和商業(yè)保險中找到影子。例如，社會醫(yī)療保險的保險責(zé)任是提供醫(yī)療費用之保障，與商業(yè)保險中的醫(yī)療保險基本一致；工傷保險和生育保險則是商業(yè)保險中的醫(yī)療保險和殘疾收入補償保險的組合，其中既有醫(yī)療費用之保障，也有殘疾收入補償之保障內(nèi)容；此外，工傷保險與商業(yè)保險中的雇主責(zé)任保險也很接近。

在社會保險出現(xiàn)之前，互助合作保險和商業(yè)保險早已存在，這兩類保險都是自愿選擇、自己繳費，因而參保者都是有能力支付保險費的社會成員。那個時代，一般只有富裕階層、至少是中產(chǎn)階層才可能擁有保險，也就是說，是否擁有保險往往是身份地位的象征，低收入階層一般沒有保險。在社會保險制度出現(xiàn)之后，全體工薪勞動者都擁有保險，尤其是在社會保險成為國民權(quán)益之后，全體國民都擁有保險，因為社會保險是根據(jù)國家法律由政府強制實施的。于是，互助合作保險、商業(yè)保險和社會保險（簡稱“互商社保險”）三者就重新定位，各自職責(zé)重新分工。社會保險被認為是基本保險，人人必須依法參加；互助合作保險和商業(yè)保險則被認為是補充性保險，由社會成員在社會保險已有保障基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的風(fēng)險情況和保費支付能力，自主決定、自愿參加，因而并非人人都參加。

就健康保險而言，在社會醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險制度出現(xiàn)之后，互助合作保險和商業(yè)保險就將一部分職責(zé)交給了社會保險。社會成員在參加這三項社會保險之后，相應(yīng)的風(fēng)險就有了基本保障。因此，互助合作保險和商業(yè)保險所開辦的醫(yī)療保險只承擔社會醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險所不承擔的那部分醫(yī)療費用風(fēng)險，他們所開辦的殘疾收入補償保險也不再承擔工傷保險和生育保險所承擔的收入補償責(zé)任，否則就是重復(fù)保險，既是資源浪費，又會引發(fā)道德風(fēng)險。以現(xiàn)階段我國大陸的情況而言，商業(yè)醫(yī)療保險的保障責(zé)任必須在以下范圍內(nèi)選擇：一是基本醫(yī)療保險目錄之外、定點醫(yī)院定點藥店之外的醫(yī)藥費用；二是雖屬基本醫(yī)療保險目錄之內(nèi)、定點醫(yī)院定點藥店之內(nèi)但基本醫(yī)療保險基金不予支付的那部分醫(yī)藥費用。商業(yè)性殘疾收入補償保險的保險責(zé)任不能包含已經(jīng)由工傷保險和生育保險所提供的傷殘津貼和生育津貼。

需要指出的是，這個過程中，互助合作保險和商業(yè)保險在健康保險領(lǐng)域不是簡單退出，而是重新定位和再次分工，他們需要在原有客戶群中找到新的風(fēng)險保障服務(wù)需求。在沒有社會保險時，低收入群體與中高收入群體的健康保險差異，在于有保險與沒有保險；在社會保險制度普遍實施之后，低收入群體與中高收入群體的健康保險差異，在于有沒有補充性健康保險，或者雖有補充性健康保險但保障程度不同。

2 商業(yè)健康保險發(fā)展的制約因素

隨著國民收入的增加，老百姓越來越重視生命的價值和生活的質(zhì)量，因而健康保險需求也隨之增長。保險業(yè)界看到了這一趨勢，一直致力于發(fā)展健康保險。對此，政府給予高度重視，并有諸多特別的政策。2006年和2014年，國務(wù)院先后出臺兩個“國十條”，其中都強調(diào)要發(fā)展商業(yè)性健康保險業(yè)。2012年，有關(guān)部門提出要發(fā)展“城鄉(xiāng)居民大病保險”，并明確由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。2013年，政府又把發(fā)展商業(yè)健康保險作為健康服務(wù)業(yè)的重要組成部分，甚至把醫(yī)療責(zé)任保險等也納入健康保險的范疇。然而，如此強烈的推進力度，并沒有換來同比例的績效。

這些年來，商業(yè)保險機構(gòu)們頑強地努力著，在與社會保險部門合作、為其代辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的同時，積極發(fā)展自辦的健康保險業(yè)務(wù)，但成功者不多，有的產(chǎn)品賣不出、有的產(chǎn)品不敢賣，大多數(shù)舉措“不賺錢”。有的抱怨社會醫(yī)療保險擴張占據(jù)了商業(yè)健康保險的地盤，有的抱怨醫(yī)生和醫(yī)院不配合，醫(yī)藥費用無法控制。應(yīng)該承認，商業(yè)健康保險發(fā)展遇到了瓶頸。制約在哪里？可以從需求、供給和環(huán)境三個方面看。

從需求看，雖然職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋絕大多數(shù)在職職工和退休職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險已經(jīng)接近全覆蓋，但仍有一部分參保病人的醫(yī)藥費用負擔很重，尤其是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的保障待遇還很低，罹患重大疾病的參保病人需要自己承擔的費用很高，其困難更大，他們迫切需要有一份補充性保險，以彌補基本醫(yī)療保險之不足。但進一步分析發(fā)現(xiàn)，這主要是一個收入不高、保費支付能力不強的群體，他們在參加基本醫(yī)療保險之后，很難再拿出一筆資金購買商業(yè)保險機構(gòu)的醫(yī)療保險。所以，這個群體雖有補充性醫(yī)療保險之需要，但難以轉(zhuǎn)變成有效的保險需求。對于另一個群體，例如既有基本醫(yī)療保險、又有公務(wù)員醫(yī)療補助者，最近幾年基本醫(yī)療保險的保障待遇持續(xù)提高，在參保者中已經(jīng)形成一定的預(yù)期，因而這個群體雖有購買能力、且有一定需求，但需求并不強烈。于是，令人困惑的局面出現(xiàn)了：需要商業(yè)健康保險的人無力購買，有能力購買商業(yè)健康保險的人積極性不高。這時候就要看健康保險產(chǎn)品的吸引力了。

然而，當今保險市場上很難見到有合適的健康保險產(chǎn)品?？陀^地說，我國大陸目前保險業(yè)界對健康保險既缺乏經(jīng)驗，又缺乏技術(shù)和人才，尤其是缺乏可信的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，難以找到符合國情的疾病風(fēng)險損失分布，因而商業(yè)健康保險發(fā)展缺乏精算基礎(chǔ)。事實上，這些年來，商業(yè)保險機構(gòu)的重點并不是放在開發(fā)補充性醫(yī)療保險產(chǎn)品并提供相應(yīng)的服務(wù)，而是熱衷于“政保合作”，把主要精力放在代辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和“城鄉(xiāng)居民大病保險”等方面。此外，殘疾收入補償保險類產(chǎn)品在保險市場上很少見到。

再從環(huán)境看，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革明顯滯后，加上誠信體系之缺陷，即使有良好的健康保險產(chǎn)品，醫(yī)院、醫(yī)護人員、藥商和被保險病人的配合度，商業(yè)保險機構(gòu)心中沒有底。事實上，由政府舉辦的社會醫(yī)療保險這幾年在運行過程中已經(jīng)遇到諸多問題，均與醫(yī)藥改革滯后和誠信缺失有關(guān)，因而商業(yè)保險機構(gòu)對學(xué)理上所說的商業(yè)健康保險望而卻步。

3 積極推動商業(yè)健康保險發(fā)展

在告別貧困、邁向全面小康的進程中，商業(yè)健康保險必須加快發(fā)展。這是中高收入階層具有更好醫(yī)療保障的客觀要求，是全社會多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的需要，也是基本醫(yī)療保障制度深化改革的需要。為此，商業(yè)保險機構(gòu)需要更多的努力，政府需要更準確的定位并為之創(chuàng)造良好的環(huán)境，同時也需要社會成員的理解和支持。據(jù)此，提出如下建議。

3.1 政府部門：深化改革促發(fā)展

根據(jù)前面的分析，在促進商業(yè)健康保險發(fā)展這一問題上，政府需要做好兩件事情：一是恪守“?；尽钡脑瓌t，保持基本醫(yī)療保險的適度保障水平；二是加快推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為商業(yè)健康保險創(chuàng)造良好環(huán)境。

根據(jù)互助合作保險、商業(yè)保險和社會保險這三者的分工，社會醫(yī)療保險承擔為全民提供基本醫(yī)療保障之職責(zé)，互助合作保險和商業(yè)保險主要是為已經(jīng)具有基本醫(yī)療保險、希望有更高保障且自身具有保費支付能力的社會成員提供補充性保障服務(wù)。商業(yè)健康保險作為補充性保險的重要一類，可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。其關(guān)鍵在于已經(jīng)有基本醫(yī)療保險、自身有繳費能力的這個人群，是否有購買商業(yè)健康保險的意愿？而這取決于基本醫(yī)療保險的保障水平和參保者對保障水平提高的預(yù)期。如果基本醫(yī)療保險明確只是“?；尽保颐鞔_今后保障待遇不再提高，則這個人群就有通過購買商業(yè)健康保險以提高自身醫(yī)療保障水平的意愿；如果基本醫(yī)療保險的保障待遇已經(jīng)較高，或者將來有可能再提高，則這個人群購買商業(yè)健康保險的意愿就會下降，甚至對一切補充性醫(yī)療保障均沒有任何興趣。

最近10多年，我國大陸已經(jīng)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，但在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，保障不足與保障過度并存。目前，部分人群的基本保障待遇過高，部分人群的基本保障待遇已經(jīng)到位，但近幾年待遇增長較快。對于這兩個群體，前者需要改革，逐步降低其保障待遇；后者需要穩(wěn)定其基本保障待遇，今后的重點是發(fā)展補充性醫(yī)療保障。還有一個群體——以農(nóng)民為參保主體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，應(yīng)當穩(wěn)步提高其保障水平和相應(yīng)的籌資水平，并適時發(fā)展補充性醫(yī)療保障，讓這個群體中具有較強支付能力的人也能夠得到多層次的醫(yī)療保障。

這里的關(guān)鍵是要明確政府只負責(zé)“保基本”，這是社會保障的性質(zhì)和現(xiàn)階段經(jīng)濟社會發(fā)展水平所決定的。這一點，雖然《社會保險法》有明確的規(guī)定，但實踐中經(jīng)常被突破，有時守不住。希望今后能夠真正“堅守底線”，讓基本醫(yī)療保險回歸?；荆⒊掷m(xù)堅持下去。同時，還需要指出，如果基本醫(yī)療保險的保障待遇定得過高，說不定不可持續(xù)。事實上，最近幾年，部分地區(qū)的基本醫(yī)療保險基金已經(jīng)出現(xiàn)了收不抵支的狀況。

與此同時，政府需要加大醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進力度。前些年，這項改革取得了積極進展，尤其是醫(yī)療保障制度建設(shè)和醫(yī)療保障待遇提高較快，但公立醫(yī)院改革和藥品流通體制改革進展相對緩慢，致使基本醫(yī)療保險基金浪費較為嚴重，也使得商業(yè)保險機構(gòu)因擔心難以與醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)合作而對開辦健康保險業(yè)務(wù)充滿疑慮，只得以銷售重大疾病保險這類非典型性健康保險產(chǎn)品為主。為改善商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的環(huán)境，必須加快推進醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)的改革，這是政府部門應(yīng)盡之責(zé)。

3.2 商保機構(gòu)：轉(zhuǎn)變思路謀發(fā)展

最近幾年，商業(yè)保險機構(gòu)雖然很重視發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，但其重點放在與政府部門的合作，例如代理基本保險業(yè)務(wù)、經(jīng)辦性質(zhì)定位都不清晰的城鄉(xiāng)居民大病保險等。今后需要調(diào)整思路，應(yīng)當把重點移到屬于自己長期經(jīng)營的核心領(lǐng)域——商業(yè)健康保險。事實上，商業(yè)保險機構(gòu)在健康保險領(lǐng)域的主戰(zhàn)場不是代理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，而是自己主辦補充性醫(yī)療保險，即為有更高保障需求且有購買能力的社會成員提供基本醫(yī)療保險責(zé)任范圍之外、保障水平之上的那部分風(fēng)險的保障服務(wù)。

為此，要深入研究補充性醫(yī)療保險的真實需求。任何社會中，都有窮人和富人，他們應(yīng)當享有同樣的基本醫(yī)療保險，但補充性醫(yī)療保險并非人人都有，所以保險公司的服務(wù)對象應(yīng)當定位于中等收入及以上人群，要深入細致地分析這個群體在已經(jīng)具有基本醫(yī)療保險之后，還需要怎樣的健康保險？因而，需要分析基本醫(yī)療保險目錄之外的醫(yī)藥費用情況、在非定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)藥消費情況、在定點醫(yī)藥機構(gòu)消費的基本醫(yī)療保險目錄之內(nèi)的醫(yī)藥費用不能在基本醫(yī)療保險基金中支付的費用情況。簡言之，要深入細致地分析參保者在已經(jīng)有基本醫(yī)療保險制度保障之后還有怎樣的風(fēng)險保障需求。最主要的是要弄清楚，基本醫(yī)療保險之下個人和家庭可能的實際經(jīng)濟負擔情況。同時，也要研究基本醫(yī)療保險未曾考慮的風(fēng)險保障項目，例如因意外傷害或疾病引起的勞動收入下降風(fēng)險、非醫(yī)療性照護服務(wù)費用風(fēng)險等。

在此基礎(chǔ)上，采用可信的資料、數(shù)據(jù)和科學(xué)的分析方法，研究各類風(fēng)險相應(yīng)的損失分布，進而設(shè)計具有針對性的健康保險產(chǎn)品。各類人群，其基本醫(yī)療保險的保障程度不同，其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，其補充性健康保障的需求就不同，因而需要設(shè)計不同的健康保險產(chǎn)品，提供不同的疾病風(fēng)險保障服務(wù)。根據(jù)前面的分析，以解決基本醫(yī)療保險保障不足為目標的醫(yī)療費用保險、以解決因意外傷害和疾病所致勞動收入降低為目的的殘疾收入補償保險、以解決非醫(yī)療性照護費用為目的的長期照護保險，將是近期需要重點設(shè)計的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。目前，商業(yè)保險機構(gòu)缺乏可信的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，需要請社會醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生行政部門幫助，這一點上建議政府協(xié)調(diào)予以支持。與此同時，對于正在代理的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和受托經(jīng)辦的大病保險業(yè)務(wù)，需要進一步規(guī)范。

為了能夠持續(xù)地經(jīng)營健康保險，商業(yè)保險機構(gòu)需要加快培育健康保險經(jīng)營管理人才。健康保險是比較復(fù)雜的保險項目，尋求損失分布、進行產(chǎn)品設(shè)計、銷售、核保、理賠和后臺支撐等需要有一批專業(yè)人士，但目前保險公司的技術(shù)力量與之不相適應(yīng)，歷史數(shù)據(jù)積累不夠，資源投入也不足。經(jīng)營健康保險，不僅意味著保險公司業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，更重要的是保險公司的全面轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型需要代價，需要充分的準備。但從長遠看，這是必不可少的基礎(chǔ)。

[1]孫祁祥,鄭偉等.中國社會保障制度研究：社會保險改革與商業(yè)保險發(fā)展[M].中國金融出版社,2005（第1版）.

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[3]李霞.試論商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的有效銜接[J].金融經(jīng)濟，2013.

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The Orientation and Development of Commercial Health Insurance

He Wenjiong
(Zhejiang University,Hangzhou,310058)

Commercial health insurance is an important part of medical insurance system, especially after basic medical insurance system has been comprehensively implemented in China. In recent years, the government is putting great concerns on health insurance, but it is still developed very slowly. This paper discusses on the orientation of commercial health insurance and analyzes current restraining factors for its development. It suggests that the government should speed up the reform of the medical and health system, maintain basic medical insurance on moderate level of protection; the institutions of commercial insurance should change the ways of thinking, such as shifting their agent roles for basic medical and serious illness insurance to the key area of commercial health insurance, in which they have had long term experience, intensively studying on the need of supplemental security, strengthening the development of new types of insurance, actively training professional personnel, and improving the service ability of healthy insurance.

commercial health insurance, orientation, development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-10-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.002

2016-5-4

何文炯，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、浙江大學(xué)LEPP中心研究員，主要研究方向:社會保障、風(fēng)險管理、保險、精算等。

本文受到國家自然科學(xué)基金面上項目“老年護理保障需求、成本與籌資機制研究”（項目批準號：71273228）和浙江省哲學(xué)社會科學(xué)重點研究基地浙江大學(xué)LEPP研究中心自設(shè)課題“老年照護體制機制研究”(項目編號：12JDZS03）的資助。