程 宏（安泰集團 上海 200120）

國外社會醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險銜接概述

程 宏
（安泰集團 上海 200120）

世界上大部分國家的商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保障之間存在著千絲萬縷的銜接關(guān)系。本文首先簡單回顧了醫(yī)療保障的分類，尤其是社會醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險的不同之處。然后從商業(yè)健康保險相對于社會醫(yī)療保障的四個定位角色，闡述了世界上主要國家在兩種保障模式之間的銜接。文章建議從商業(yè)健康保險的基本性，重復性，附加性和補足性四個角度來探索中國式商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保障的創(chuàng)新合作之道。

社會醫(yī)療保障；商業(yè)健康保險；保障范圍銜接

世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是通過一系列不同的籌資機制來提供財政支撐的，保險便是其中較為常見的資金籌措手段之一。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險將每個個體醫(yī)療費用的財務風險通過一段時間（定期預付費）和一個群體（參保群體）的二維結(jié)合來轉(zhuǎn)嫁和分散風險。其他典型的醫(yī)療服務資金來源還包括患者自費，個人醫(yī)療儲蓄賬戶和應急慈善捐款等。如表1所示，自費患者既不借助參保群體，也不用定期預付費來均攤風險。反過來，個人醫(yī)療儲蓄賬戶僅僅通過時間跨度實現(xiàn)了醫(yī)療費用的預付費。因此，個人醫(yī)療儲蓄賬戶常常與保險機制相結(jié)合來加強抗風險能力。

1 社會醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險

醫(yī)療保障可以根據(jù)保障方案內(nèi)在的交叉補貼程度（在時間，風險和收入層級之間交叉），保障方案的所有制和管理體制，強制性參與的程度和資金來源的不同而不同。為方便本文的討論，醫(yī)療保障的主要籌資方法被視作區(qū)分社會醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險的關(guān)鍵分水嶺（表2所示）。社會醫(yī)療保障涵蓋了主要由稅收或包括社保繳納金在內(nèi)的個人所得稅來籌資支付的醫(yī)療保障范圍。相比之下，商業(yè)健康保險是由繳納給風險承擔機構(gòu)或共保池的商業(yè)化非個人所得相關(guān)的費用（保費）來籌資支付的一系列醫(yī)療服務。其保障內(nèi)容和范圍通常由投保人與風險承擔機構(gòu)通過契約來規(guī)定從保費交納到醫(yī)療服務報銷比例等一系列條款。風險承擔機構(gòu)只對合同中明確規(guī)定的保障范圍和內(nèi)容承擔償付風險。

值得注意的是，隨著各國在醫(yī)療體制改革上的一些創(chuàng)新嘗試，一些國家和地區(qū)社會醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險的界限開始模糊起來。尤其是當商業(yè)健康保險越來越嚴格地被監(jiān)管條例所束縛并開始在某些業(yè)務中獲得源于稅收相關(guān)的財政補貼的時候，傳統(tǒng)的界限開始消失了。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式

表2 典型醫(yī)療保障分類

表3 商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保障的功能性關(guān)系

2 商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保障的銜接

商業(yè)健康保險在各國醫(yī)療衛(wèi)生體系的諸多籌資模式中起的作用很不同。各個國家對商業(yè)健康保險內(nèi)容的具體監(jiān)管（要求必須承保某些保障范圍或禁止承保某些保障范圍），或者商業(yè)健康保險公司的戰(zhàn)略用意和行為都會影響甚至決定商業(yè)健康保險在該國家醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用。商業(yè)健康保險相對于社會醫(yī)療保險的作用取決于兩個主要變量：一是購買商業(yè)健康保險的個體是否能夠享受部分社會醫(yī)療保障；二是商業(yè)健康保險所支付的醫(yī)療服務是否包含在社會醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)，或者說沒有社會醫(yī)療保險的人是否能購買商業(yè)健康保險來作為其主要的醫(yī)療保障。表3顯示了商業(yè)健康保險可以扮演的四個功能性角色。

商業(yè)健康保險在一些經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD，簡稱經(jīng)合組織)成員國家的醫(yī)療衛(wèi)生籌資中起到了舉足輕重的作用，但在另外一些經(jīng)合組織成員國則起了輔助支持的作用。例如，在一些國家，商業(yè)健康保險是這些國家相當大一部分人口支付基本醫(yī)療服務的主要手段，這些人口或無權(quán)享受社會醫(yī)療保險，或選擇不接受社會醫(yī)療保險。這些國家的商業(yè)健康保險起到了基本保障的作用，或者說替代了社會醫(yī)療保障的作用；在一些全民社會醫(yī)療保障覆蓋基本醫(yī)療保健的國家，商業(yè)健康保險提供了與社會醫(yī)療保障所覆蓋的部分或與全部保障利益相平行的覆蓋，扮演了重復性保障的角色；在另外許多全民社會醫(yī)療保障覆蓋基本醫(yī)療保健的國家，商業(yè)健康保險提供了社會醫(yī)療保障范圍之外的保險，起到了補足性保障的作用。最后，在一些建立了社會醫(yī)療保障體系的國家，商業(yè)健康保險為社保的個人分擔費用部分提供了附加保險，扮演了附加性保障的角色。在大部分的經(jīng)合組織成員國，商業(yè)健康保險同時具備了上述多個功能，但通常以一個突出的或主要的功能來定位。

3 商業(yè)健康保險的地位

世界上大部分發(fā)達和較發(fā)達國家采用三個方法來確保醫(yī)療衛(wèi)生服務可以覆蓋廣泛的人群。第一個方法是通過國家醫(yī)療衛(wèi)生體系來達到全民或接近全民覆蓋。北歐國家，地中海和東歐國家，加拿大，澳大利亞，新西蘭，韓國和日本均屬此類。第二個方法是只為特定的人群提供基本的公共醫(yī)療保障與服務，而其余人群或是自愿購買商業(yè)健康保險或是沒有保險。荷蘭，德國和美國均屬于此類。第三個方法通過強迫全部人群購買基本健康保險來達到醫(yī)療服務的全覆蓋，瑞士便是其代表。目前經(jīng)合組織成員國中只有美國，墨西哥和土耳其沒有達到醫(yī)療保險的全民覆蓋。

商業(yè)健康保險在許多國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系中會起到上述一個主要作用，并同時扮演幾個額外的角色。然而，即使不同國家商業(yè)醫(yī)療保險起著類似的作用，其保障范圍，覆蓋人群和更廣泛意義上的市場結(jié)構(gòu)都會有很大的不同。

4 商業(yè)健康保險扮演的角色

4.1 商業(yè)健康保險是基本醫(yī)療保障的提供方

在美國，荷蘭，德國，以及比利時，西班牙和奧地利的一部分人群，商業(yè)醫(yī)療保險為沒有社會醫(yī)療保障的人群（這些群體或不屬于社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍，或選擇不享受社會醫(yī)療保險）提供了主要的保障，是這個人群基本醫(yī)療保障服務的提供方。但是，這些國家中購買商業(yè)醫(yī)療保險作為其基本醫(yī)療保障的細分人群是不同的。

美國和荷蘭都為符合條件的人群提供由公共財政支付的社會醫(yī)療保障，而讓其它人群自行購買商業(yè)健康保險。

在美國，聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃（Medicare）為符合條件的老年人（絕大部分65歲以上的人口）和殘疾人提供醫(yī)療保障。這個群體占美國總?cè)丝诘?3.4%。聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃覆蓋住院治療費，醫(yī)生收費和其它服務費（起付線和自付比例仍然適用）。另外，兩個由州稅收為主要支付來源的社會醫(yī)療保障計劃，醫(yī)療補助計劃（Medicaid）和兒童醫(yī)療保障（States Childeren’s Health Insurance Programme, SCHIP），則為符合條件的低收入有兒童的家庭，殘疾人群和低收入老年人（大約占總?cè)丝诘?0.4%）提供社會醫(yī)療保障。此外，軍人醫(yī)療保障計劃還覆蓋了總?cè)丝诘?%。除了上述這些社會醫(yī)療保障計劃外，占美國總?cè)丝?2.4%的人從眾多互相競爭的盈利和非盈利商業(yè)公司購買了醫(yī)療保險，其中總?cè)丝诘?4.1% 通過其雇主資助的商業(yè)醫(yī)療保險獲得醫(yī)療保障?？偟膩碚f，奧巴馬醫(yī)改實施以前，美國大約86%的人口有某種形式的醫(yī)療保障，而余下的14%沒有任何醫(yī)療費用保障。在荷蘭，大約31%的人群依賴商業(yè)醫(yī)療保險作為其主要的醫(yī)療保障。根據(jù)法定條例，這個人群不符合申請公共的疾病基金保險。但是，這個細分人群中符合條件的高風險個人可以獲得WTZ計劃的保障，WTZ計劃專為他們提供價格嚴格監(jiān)管下的標準商業(yè)醫(yī)療保險責任。與美國不同，荷蘭幾乎不存在沒有醫(yī)療保障的人群。

荷蘭的商業(yè)健康保險常常用來與德國的相比較，它們之間在選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險方面有一個重要的區(qū)別。德國是唯一一個經(jīng)合組織成員國中允許人口相當大的符合條件的群體選擇不參加社會醫(yī)療保障（疾病基金）。這個條件往往與收入相關(guān)，其收入必須高于一個門檻，符合條件的人仍然可以選擇留在疾病基金內(nèi)。但是，一旦選擇不參加疾病基金，他們通常被禁止回到社會醫(yī)療保障體系內(nèi)。德國總?cè)丝诘?0%選擇不參加社會醫(yī)療保障，而14%符合條件的人選擇仍然留在社會醫(yī)療保障體系內(nèi)。

瑞士采用了一個非常獨特的方法。從1996年起，瑞士通過強迫全國人民購買基本健康保險來達到醫(yī)療服務的全覆蓋。這些強制購買的醫(yī)療保障服務由非盈利性的商業(yè)健康保險公司或疾病基金在嚴格監(jiān)管下提供：保障范圍與內(nèi)容標準統(tǒng)一，開放式投保，保費在每個商業(yè)健康保險公司層面做統(tǒng)一費率厘定（community rated），且可以自由地在不同商業(yè)健康保險公司間轉(zhuǎn)換。提供這些強制醫(yī)療保障的商業(yè)健康保險公司可以提供補足性醫(yī)療保險，德國也在最近開放了為社會醫(yī)療保障提供補足性商業(yè)健康保險。

商業(yè)健康保險提供基本醫(yī)療保障具有一定的政策挑戰(zhàn)性。首先，由于商業(yè)健康險是某個特定人群的唯一醫(yī)療保障選擇，未經(jīng)嚴格監(jiān)管的商業(yè)健康保險擔當基本醫(yī)療保障的市場往往會面臨醫(yī)療服務可及性方面的挑戰(zhàn)。另外，由于無須強制性購買，商業(yè)健康保險公司擔心被保人會等到需要醫(yī)療服務時才購買，從而增加逆選擇的風險。而符合參加社會醫(yī)療保障的條件一旦與收入或特定團體標準相掛鉤，準入標準（潛在的瞄準性錯誤）和轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出社會醫(yī)療保障的規(guī)則就會變得很難界定。因此，以商業(yè)健康保險為主的市場需要高度監(jiān)管，尤其是需要確保高風險個人在醫(yī)療保障方面的可及性。

4.2 商業(yè)健康保險是社會醫(yī)療保障的重復提供方

商業(yè)健康保險的重復性功能是向已經(jīng)被社會醫(yī)療保障覆蓋的人群提供同樣醫(yī)療服務的另外一個保障，這些醫(yī)療服務往往是由不同類型的醫(yī)療機構(gòu)所提供。因此，重復性的商業(yè)健康保險往往存在于公立醫(yī)療體系和私立醫(yī)療體系分開的國家，這些國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系很大程度上由稅收提供財政支持，比如英國，北歐國家，澳大利亞，新西蘭和地中海國家。

澳大利亞和愛爾蘭是兩個商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中扮演重復性角色的主要國家。這兩個國家超過40%的人口購買了商業(yè)健康保險。這些國家的商業(yè)健康保險允許被保人在私立醫(yī)療機構(gòu)接受診療服務和選擇以“私立病人”身份在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務時獲得賠付。被保人選擇購買重復性商業(yè)健康保險的主要原因是可以選擇更多的醫(yī)療機構(gòu)并能獲得更及時的診療服務。這兩個國家都對商業(yè)健康保險嚴格監(jiān)管并提供部分財政支持。商業(yè)健康保險扮演重復性角色的其它國家包括新西蘭（35%），葡萄牙（15%），英國（10%）等。

有趣的是經(jīng)合組織成員國或是完全允許或是完全禁止商業(yè)健康保險提供與社會醫(yī)療保障重復的保障內(nèi)容。在加拿大，大部分省嚴禁商業(yè)健康保險提供醫(yī)療必須的門診和住院費用賠付，這些費用只能由社會醫(yī)療保障來覆蓋。其主要理由是避免出現(xiàn)由保險狀態(tài)決定兩種醫(yī)療服務體系，并防止出現(xiàn)公立醫(yī)療體系為私立醫(yī)療體系買單的現(xiàn)象。

在重復性商業(yè)健康保險市場中，社會醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險平行運營而且常常由復雜的雙向交易相連接。重復性商業(yè)健康保險通常能把對社會醫(yī)療保障的需求和費用的壓力轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)健康保險。雖然重復性商業(yè)健康保險的內(nèi)含價值是提高選擇性，但這種保障利益同時產(chǎn)生了社會醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險之間的可及性差異等政策問題。

4.3 商業(yè)健康保險附加于社會醫(yī)療保障

大部分國家的社會醫(yī)療保障計劃都設(shè)有自付比例，起付線或封頂線等醫(yī)療費用分擔條款。對這些參保人分擔的費用進行配套保障的附加性商業(yè)健康保險一般對醫(yī)療保障起著有限的作用，其市場規(guī)模往往與社會醫(yī)療保障的分擔總體費用規(guī)模相聯(lián)系。在愛爾蘭，丹麥，德國，瑞典，意大利和盧森堡，附加性商業(yè)健康保險和其它商業(yè)保險相結(jié)合，為分擔醫(yī)療費用僅提供了有限的保障。法國和美國是僅有的兩個有較大規(guī)模附加性商業(yè)健康保險的國家。

在法國，商業(yè)健康保險為強制性社會醫(yī)療保障計劃中的參保人分擔費用及社保所不包含的醫(yī)療產(chǎn)品和服務提供報銷。社會醫(yī)療保障計劃常常要求參保人承擔諸如30%的醫(yī)生服務費和65%的藥費之類的自付比例。購買附加性商業(yè)健康保險的主要動機是為了控制參保人的自付費用風險，而不是為了增加對醫(yī)療機構(gòu)的選擇性和及時獲得診療服務。大部分的法國人口通過雇主來獲得這類附加性商業(yè)健康保險。引入對低收入群體補助購買商業(yè)健康保險后，法國人口中享受附加性商業(yè)健康保險的比例從1999年的86%上升到了2002年的92%。

在美國，享受聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃的人群可以選擇購買附加性的“醫(yī)療鴻溝保障計劃”(Medigap)來對其自付醫(yī)療費用和聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃中的缺陷部分進行補償。雇主常常向其退休員工提供聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃的附加性計劃。低收入的聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃參保人也能通過“醫(yī)療補助計劃”獲得附加性保障，這類人占聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃總參保人的17%。超過三分之二的聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃參保人目前被個人或雇主的補足性保險覆蓋。

附加性商業(yè)健康保險對政策制定者來說是個雙刃劍。允許或鼓勵對分擔費用進行保障可以減少可及性方面的不平等（例如法國和美國的聯(lián)邦醫(yī)療保障計劃）。然而，設(shè)計社會醫(yī)療保障的費用分攤本來是為了在一定程度上更合理地控制社會醫(yī)療保障的支出費用，但商業(yè)健康保險的附加性保障卻降低了這種設(shè)計的有效性。因此，有些政府會禁止此類商業(yè)健康保險產(chǎn)品。例如，在瑞士，對強制性醫(yī)療保險的個人分擔費用提供自選的健康保險責任是不被允許的。

4.4 商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保障進行補足

世界上很多國家都提供補足性商業(yè)健康保險。其具體保險責任范圍取決于社會醫(yī)療保障不提供哪些保障內(nèi)容或除外條款。最典型的“不包括”保障內(nèi)容有光學配鏡，牙科，理療，整容外科，豪華服務和醫(yī)院內(nèi)的高級住院病房等。雖然加拿大對商業(yè)健康保險的覆蓋范圍有著廣泛的限制，但高達65%的加拿大人口卻有補足性商業(yè)健康保險，他們中大部分是由雇主提供的。這些補足性商業(yè)健康保險的保障福利包括牙科，長期康復險，居家醫(yī)療和非傳統(tǒng)醫(yī)療服務。而且，補足性商業(yè)健康保險還賠付加拿大大部分省份社會醫(yī)療保障計劃中所不包含的門診藥物。在澳大利亞，大部分人通過不同的銷售體系，同時購買了補足性商業(yè)健康保險和重復性商業(yè)健康保險。

補足性商業(yè)健康保險市場也提出了一些有趣的問題。第一個問題是為什么市場會開發(fā)社會醫(yī)療保障計劃認為不需要保障的服務；補足性商業(yè)健康保險是不是為不必要的醫(yī)療服務提供了保障？相反地，由于這些服務令參保人面臨了重大的財務風險或者本身就是醫(yī)療必須的服務，它們是否本應就包含在社會醫(yī)療保障范圍內(nèi)？另外，補足性商業(yè)健康保險還可能引發(fā)補足性商業(yè)健康保險（例如牙科）與社會醫(yī)療保障（例如牙科治療后所需的藥物）之間的利益交叉，使得政策制定者必須考慮是否該將這些服務納入社會醫(yī)療保障的范圍內(nèi)。最后，如果補足性商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保障捆綁在一起由相同的保險機構(gòu)來提供，例如荷蘭，比利時和瑞士，兩種不同的保障規(guī)則可能使保險公司從社會醫(yī)療保障計劃中挑選出低風險人群來從補足性商業(yè)健康險來獲利。

5 對我國的啟示

中國的整體醫(yī)療保障體系建設(shè)雖然起步較晚，但在過去的十多年間已經(jīng)成功地建立起基本上覆蓋全國人口的社會醫(yī)療保障體系。隨著人口老齡化和城鎮(zhèn)化趨勢的不斷發(fā)展，以及經(jīng)濟下行壓力的不斷顯現(xiàn)，社會醫(yī)療保障繼續(xù)大范圍地提高保障范圍及水平已然成為小概率事件。從世界各國的經(jīng)驗來看，商業(yè)健康保險應該在中國下一階段的醫(yī)療保障體系建設(shè)中起到越來越積極的作用。

根據(jù)商業(yè)健康保險在其它國家醫(yī)療保障體系中的作用和地位來看，中國目前的商業(yè)健康保險主要扮演了一個附加性保險和補足性保險的角色，其主要賠付范圍在很大程度上依賴于社會醫(yī)療保障，是對基本醫(yī)保自費部分和部分目錄外醫(yī)療服務的保障。隨著國家加大對商業(yè)健康險發(fā)展的支持力度，商業(yè)健康保險公司和行業(yè)監(jiān)管機構(gòu)不妨從其它國家商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保障的關(guān)系中借鑒一些模式，參考開發(fā)一些適合中國市場的創(chuàng)新產(chǎn)品。

對于一些條件成熟的省市可以在試點的基礎(chǔ)上逐步把一些基本醫(yī)保交給商業(yè)健康保險運營甚至承擔風險，使之逐漸在當?shù)氐尼t(yī)療保障體系中為部分人群提供基本醫(yī)療保障；其次，隨著國家對非公立醫(yī)療機構(gòu)的不斷鼓勵投資與建設(shè)，當民營醫(yī)療機構(gòu)成長到一定規(guī)模后，商業(yè)健康保險可以為中國不斷成長的中產(chǎn)階級開發(fā)一些重復性的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，使這個細分市場可以從更多的私立醫(yī)療機構(gòu)選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。更重要的是，由于中國目前仍然處在醫(yī)療服務市場和醫(yī)療保險市場同時高速發(fā)展的獨特歷史時期，相信中國市場上還將培育出一些將商業(yè)健康保險的基本性，重復性，附加性和補足性相整合的創(chuàng)新商業(yè)健康保險產(chǎn)品來。

[1]Private Health Insurance in OECD Countries – ISBN 92-64-01563-9, OECD 2004

[2]所有關(guān)于美國保險覆蓋人群的數(shù)字均來源于美國人口普查局2001年3月的報告：”Current Population Survey”.

[3]Annie L. Mach, Bernadette Fernandez (2016), “Private Health Insurance Market R eforms in the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)”, February 10, 2016, Congressional Research Service.

[4]Hamilton Moses III, MD (2013), “T he Anatomy of Health Care In the United States”, The Journal of American Medical Association, November 13, 2013. Volume 310, Number 18.

（本欄目責任編輯：李曉楠）

The Connection between Social Medical Insurances and Commercial Health Insurance in Foreign Countries and the Enlightenment for China

Cheng Hong
(Antna Inc,Shanghai,200120)

There are complex connections between commercial health insurances and social medical insurance in most countries of the world. This paper briefl y reviews the sorts of health insurance, especially the difference between commercial and social medical insurance, and then based on four roles of commercial health insurance versus social medical insurance, it elaborates the connections between the two kinds of health insurance in other countries. From the aspects of fundamentality, repetitiveness, additivity and complementarity in commercial health insurance, the author suggests exploring an innovative and cooperative way between commercial and social medical insurance of China.

social medical insurance, private health insurance, coverage interactions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.016

2016-5-16

程宏，安泰集團國際人群健康業(yè)務亞太區(qū)董事總經(jīng)理，研究方向： 醫(yī)療保障專業(yè)化精準管理。