本刊記者 張菀航 高妍蕊

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基層醫(yī)改需打破層級(jí)結(jié)構(gòu)，建立競(jìng)爭(zhēng)性家庭醫(yī)生制度

本刊記者 張菀航 高妍蕊

“在今年的重點(diǎn)醫(yī)改工作中把‘強(qiáng)基層’放在更加突出重要的位置?！苯?，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委舉行醫(yī)改專題新聞發(fā)布會(huì)，就2015年深化醫(yī)改工作的進(jìn)展及2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作作出相關(guān)介紹。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年回答記者提問(wèn)時(shí)如是表示。

為進(jìn)一步了解基層醫(yī)療現(xiàn)狀及醫(yī)改進(jìn)展，《中國(guó)發(fā)展觀察》記者采訪了中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所社會(huì)政策室副主任、副研究員房莉杰，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授于保榮，安徽省宿松縣政協(xié)副主席、縣中醫(yī)院院長(zhǎng)張小勤。

漸行漸遠(yuǎn)的“強(qiáng)基層”目標(biāo)

“改革初期基層不強(qiáng)，衛(wèi)計(jì)委這七年多來(lái)，從資源配置，到政策、到人才都瞄準(zhǔn)強(qiáng)基層的戰(zhàn)略舉措，但迄今為止仍然沒(méi)有達(dá)到最理想的狀態(tài)?！绷喝f(wàn)年坦言。

“目前看來(lái)，‘強(qiáng)基層’不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，反而存在倒退?！狈坷蚪芨侵毖缘?。這一結(jié)論基于衛(wèi)計(jì)委官方公布的近年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及調(diào)研經(jīng)驗(yàn)。房莉杰向記者提供的數(shù)據(jù)顯示，從門(mén)診服務(wù)來(lái)看，2010年總診療人次中，醫(yī)院為20.4億人次（占34.9%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為36.1億人次（占61.8%）；但是到了2014年，醫(yī)院是29.7億人次（占39.1%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是43.6億人次（占57.4%），也就是說(shuō)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的比例在明顯下降。從住院服務(wù)來(lái)看，醫(yī)院的住院服務(wù)量迅速上升，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)量則變化不大，2014年，醫(yī)院提供了75.2%的住院服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只提供了20%。從機(jī)構(gòu)人員上看，醫(yī)院的衛(wèi)生人員上升了35.8%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員只上升了7.8%。

房莉杰認(rèn)為，自新醫(yī)改以來(lái)，隨著服務(wù)需求的釋放，越來(lái)越多的患者涌向了級(jí)別更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新醫(yī)改希望實(shí)現(xiàn)的“強(qiáng)基層““首診在基層”“雙向轉(zhuǎn)診”并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，甚至是負(fù)向發(fā)展。

“醫(yī)改有一項(xiàng)硬性目標(biāo)，那就是90%病人不出縣，而實(shí)際上，2015年宿松縣新農(nóng)合住院病人縣內(nèi)就診率僅67%?！睆埿∏谙蛴浾呓榻B了當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)情況，“據(jù)我了解，安徽目前大多數(shù)縣離這個(gè)目標(biāo)都比較遠(yuǎn)。”

醫(yī)改“用藥”后的不良反應(yīng)

由此看來(lái)，理想還未照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。在基層醫(yī)療領(lǐng)域，新醫(yī)改是“誤診”，還是開(kāi)錯(cuò)了“處方”？

房莉杰分析認(rèn)為，在新一輪醫(yī)改實(shí)施以前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題集中于過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視公共衛(wèi)生服務(wù)，且醫(yī)務(wù)人員間收入差距大，很多基層醫(yī)務(wù)人員收入難保障。

基于上述問(wèn)題，新醫(yī)改試圖“對(duì)癥下藥”。房莉杰總結(jié)了近年來(lái)具體的改革路徑。首先，通過(guò)基本藥物制度的實(shí)施阻斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”，降低醫(yī)療費(fèi)用；其次，由政府籌資，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向轄區(qū)居民提供“基本公共衛(wèi)生服務(wù)包”；再次，在補(bǔ)償機(jī)制上，基本建設(shè)和設(shè)備經(jīng)費(fèi)由財(cái)政直接補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)人員的收入來(lái)源于人次均10元的一般診療費(fèi)和人年均25元的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，以及政府財(cái)政的差額補(bǔ)助。

“新醫(yī)改的思路是正確的?！痹诜坷蚪芸磥?lái)，“問(wèn)題出在執(zhí)行時(shí)走上了‘收支兩條線’的歧途?！彼赋觯@種缺乏適當(dāng)激勵(lì)機(jī)制的模式易導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員的不作為，更進(jìn)一步導(dǎo)致了居民醫(yī)療服務(wù)可及性的下降，這在相對(duì)貧困的地區(qū)尤其明顯。

可見(jiàn)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的“理性人”假設(shè)出發(fā)，法治水平?jīng)Q定了上市公司治理中契約參與各方對(duì)于誠(chéng)信和欺騙的選擇。好的法治環(huán)境下，由于對(duì)違法的懲處力度大，違法的成本要大于違法的收益，契約參與各方會(huì)選擇誠(chéng)信；壞的法治環(huán)境下，由于對(duì)違法的懲處力度輕，違法的成本要小于違法的收益，契約參與各方可能會(huì)選擇欺騙。儒家文化通過(guò)“君子”身份作為激勵(lì)機(jī)制來(lái)激勵(lì)社會(huì)成員講誠(chéng)信。在儒家文化中，“君子”不是與生俱來(lái)的身份，而是做人的標(biāo)準(zhǔn)。但是，要真正使契約參與各方把誠(chéng)信落實(shí)到具體行動(dòng)中，除了儒家“君子”身份的內(nèi)在激勵(lì)，還需要良好的法治環(huán)境。

于保榮在接受本刊采訪時(shí)同樣強(qiáng)調(diào)，“新醫(yī)改施行以來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生由于不能再?gòu)乃幤方?jīng)營(yíng)中獲取利潤(rùn)，加之政府預(yù)算資金有限，在收入微薄、激勵(lì)缺乏的情況下，年齡在25-55歲的醫(yī)療衛(wèi)生人員連年流失，占比從2005年到2012年逐年下降?！彼M(jìn)而表示，目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)需要一些退休返聘的老醫(yī)生才能支撐下去，而這批人之后，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨后繼無(wú)人的困境。他同時(shí)指出，“在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）人力素質(zhì)普遍達(dá)不到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的大背景下，我國(guó)每年高校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，卻進(jìn)入不了醫(yī)療服務(wù)體系，是教育資源和人力資源的巨大浪費(fèi)。政府需要在這方面打破既往思維局限，建立新的、符合市場(chǎng)機(jī)制的提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)的制度。如果這個(gè)制度不能有效建立，目前的很多醫(yī)改政策，諸如基層醫(yī)生簽約制度、雙向轉(zhuǎn)診制度等，都只能是霧里看花、水中撈月?！?/p>

從張小勤介紹的宿松縣情況來(lái)看，村衛(wèi)生室游離于體制的邊緣，非公非私、亦公亦私，監(jiān)管困難?！白畲蟮膯?wèn)題便是村醫(yī)后繼無(wú)人?！彼麑?duì)記者表示，“宿松縣的狀況是這樣，安徽乃至全國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的狀況大多也是這樣?！?/p>

目前，宿松縣“縣鄉(xiāng)村”三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)已基本建成，但醫(yī)療服務(wù)資源尚不能滿足居民健康需求。張小勤進(jìn)一步介紹，一是衛(wèi)生資源總量嚴(yán)重不足，宿松縣千人口床位數(shù)、千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)等指標(biāo)均顯著低于全國(guó)、安徽省平均水平；二是衛(wèi)生資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源匱乏，權(quán)威型、專家型醫(yī)療人才和學(xué)科帶頭人少，公共衛(wèi)生隊(duì)伍存在人才斷層、青黃不接現(xiàn)象；三是基層衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)有待進(jìn)一步提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡知識(shí)老化，人才流失現(xiàn)象顯著。宿松兩所縣級(jí)醫(yī)院（縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院）的綜合實(shí)力在安徽省同級(jí)醫(yī)院中還是說(shuō)得過(guò)去的，但目前都存在規(guī)模偏小、基礎(chǔ)設(shè)施不完善、設(shè)備更新不足、學(xué)科發(fā)展不均衡等問(wèn)題?！班l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力在弱化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)尚有較大差距，山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置等因素發(fā)展緩慢，基礎(chǔ)設(shè)施及設(shè)備配置更加薄弱，人才極度匱乏?！?/p>

房莉杰將新醫(yī)改“強(qiáng)基層”探索的失誤歸因于行政化的管理思路。她表示，“正因?yàn)檫@種行政化的管理思路，盡管中央文件一再?gòu)?qiáng)調(diào)‘分級(jí)診療’，但在實(shí)踐中卻無(wú)法實(shí)現(xiàn)?！?/p>

房莉杰進(jìn)而舉了南方某試點(diǎn)城市的例子，其“分級(jí)診療”幾經(jīng)調(diào)整，最終還是無(wú)法找到合適的路徑——最初，該市跟全國(guó)其他大部分地區(qū)一樣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”管理，馬上導(dǎo)致了基層診療服務(wù)量的下降。接下來(lái)，該市嘗試采取“醫(yī)聯(lián)體”的模式，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并入二級(jí)醫(yī)院，這樣做的結(jié)果是，盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量上升，但是其基本公共衛(wèi)生服務(wù)受到忽視。因此，該市又嘗試將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)分離出來(lái)，成立單獨(dú)機(jī)構(gòu)，仍是“收支兩條線”管理，但又發(fā)現(xiàn)“健康管理”是一個(gè)融合了預(yù)防保健和診療服務(wù)的整體，將兩者分開(kāi)無(wú)法有效提供服務(wù)。改革到目前的結(jié)果是，當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)又部分地回復(fù)到改革前的狀況，取消“收支兩條線”，允許其將一部分利潤(rùn)用于醫(yī)務(wù)人員的收入分配，同時(shí)通過(guò)行政命令和經(jīng)濟(jì)手段，促使其完成基本公共衛(wèi)生任務(wù)，以及完成門(mén)診量目標(biāo)，并通過(guò)行政命令強(qiáng)制二級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診一定比例的病人。這樣從數(shù)據(jù)上看，“雙向轉(zhuǎn)診”在一定程度上是實(shí)現(xiàn)的，但是效果可想而知。

“其改革的反復(fù)過(guò)程非常具有典型性，充分表明了現(xiàn)有的體制下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既無(wú)法有效提供‘健康管理’，同時(shí)也不能吸引患者就診。”房莉杰說(shuō)。

基層醫(yī)改思路待糾偏

“依據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，既要吸引就診患者，同時(shí)提供有效的‘健康管理’服務(wù)，這兩者并非無(wú)法兼顧。”房莉杰提出，英國(guó)的全科醫(yī)生制度和美國(guó)受雇于醫(yī)療保險(xiǎn)公司的健康管理師都是值得借鑒的制度安排。她進(jìn)而建議，我國(guó)應(yīng)建立競(jìng)爭(zhēng)性的家庭醫(yī)生制度。

她介紹道，英國(guó)的全科醫(yī)生制度是更適合中國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐的制度。盡管英國(guó)的醫(yī)院服務(wù)主要是由公立醫(yī)院提供，但是其全科醫(yī)生其實(shí)是獨(dú)立或合伙執(zhí)業(yè)的私立部門(mén)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）與全科醫(yī)生診所簽訂服務(wù)合同，為社區(qū)居民購(gòu)買(mǎi)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，支付方式以按人頭預(yù)付為主，輔以質(zhì)量結(jié)果支付。由于家庭醫(yī)生簽約是競(jìng)爭(zhēng)性的，因此能夠鼓勵(lì)醫(yī)生以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)，使醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，把工作重點(diǎn)引導(dǎo)到預(yù)防保健上來(lái)。

對(duì)于基層醫(yī)療“癥疾”的診斷，于保榮建議，“要盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)生同質(zhì)化和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和技術(shù)水平的升級(jí)?！彼麖?qiáng)調(diào)，“基層和非基層并不是隔離的，不應(yīng)是一個(gè)層級(jí)結(jié)構(gòu)，而應(yīng)是一個(gè)平鋪的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在功能上是相互聯(lián)系、不可分割的?！币再Y源流動(dòng)的方式實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享?？梢钥紤]讓二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員暫時(shí)流動(dòng)到基層執(zhí)業(yè)，在經(jīng)濟(jì)和財(cái)務(wù)政策上給予相應(yīng)激勵(lì)，以吸引優(yōu)秀醫(yī)療工作者下去坐診或診療住院患者。

于保榮說(shuō)，政府要總結(jié)既往城市醫(yī)院支援基層醫(yī)院政策實(shí)施效果不好的經(jīng)驗(yàn)，要用新的思路、新的思維，建立新的制度。國(guó)家要下力氣提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，比如使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在規(guī)模不擴(kuò)大的情況下，技術(shù)能力達(dá)到縣級(jí)醫(yī)院的水平，縣級(jí)醫(yī)院在現(xiàn)有規(guī)模下，技術(shù)能力達(dá)到地市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院的水平。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院乃至城市大醫(yī)院的醫(yī)生，其所接受的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)年限和水平都是一致的，也就是說(shuō)，無(wú)論在何種機(jī)構(gòu)就業(yè)的醫(yī)生，其水平是同質(zhì)的，這樣，居民無(wú)論在哪里看病，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都是放心的，所以不用都擠到城市大醫(yī)院去。但在我們國(guó)家，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、地市醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院以及國(guó)家級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，其所接受的醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)年限和水平卻有天壤之別，完全不同質(zhì)，老百姓無(wú)法在自己的社區(qū)或家鄉(xiāng)得到有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，所以都涌到城市大醫(yī)院。一方面，造成城市大醫(yī)院看病難、看病貴，一號(hào)難求；另一方面，老百姓，耗財(cái)耗時(shí)耗精力，實(shí)際上是浪費(fèi)了大量的社會(huì)財(cái)富和創(chuàng)造社會(huì)財(cái)富的機(jī)會(huì)。

他強(qiáng)調(diào)，政府有關(guān)部門(mén)務(wù)必要認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題的迫切性，迅速拿出有效的解決方案，“如果再拖拖拉拉、抓不住重點(diǎn)，這些問(wèn)題將會(huì)產(chǎn)生更加混亂的后果”。

于保榮建議，“要讓有水平的醫(yī)生能夠到基層工作，形式可以是多樣的，比如可以每周1-2天，不同專業(yè)的醫(yī)生可以輪換，可以組織歲數(shù)偏大的高年資醫(yī)生輪換到基層工作，也可以組織剛退休的高年資醫(yī)生下到基層。但一定不要組織年輕醫(yī)生到基層，由于醫(yī)學(xué)自身的規(guī)律，低年資的醫(yī)生處在成長(zhǎng)學(xué)習(xí)期，下到基層是對(duì)居民生命和年輕醫(yī)生職業(yè)發(fā)展都不負(fù)責(zé)任的做法?！?/p>

最后，于保榮強(qiáng)調(diào)，“凡是忽視客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的改革，都注定會(huì)失敗?！彼M(jìn)而指出，我國(guó)扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，長(zhǎng)期以來(lái)始終沒(méi)有得到糾正，是很奇怪的事情。如果好的醫(yī)生到了基層，其工作所得到的收入低于在大醫(yī)院，即便是施加再大的行政強(qiáng)制力，也很難保證建立一個(gè)順暢、持久的機(jī)制?！霸谀壳盃顩r下，如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不能到位，再談人員流動(dòng)、再談多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也只能是‘無(wú)可奈何花落去’?！?/p>