闕 翼，王傳池，江麗杰，劉 刃，胡鏡清

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

·專家論壇·

聽診器研發(fā)歷程對于中醫(yī)新型診斷方法的啟示*

闕 翼1，王傳池2，江麗杰1，劉 刃3，胡鏡清1

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

通過闡述聽診器的研發(fā)歷程，思考其對于中醫(yī)新型診斷方法的啟示。中醫(yī)新型診斷方法的具體內(nèi)涵包括診斷工具的改進(jìn)，臨床表征的系統(tǒng)收集與分類以及臨床表征病理意義的詮釋3部分。

中醫(yī)診斷；臨床表征；聽診器

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2016.05.01

中醫(yī)新型診斷方法是中醫(yī)診斷現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。中醫(yī)診斷現(xiàn)代化研究是從應(yīng)用模糊數(shù)學(xué)、圖像識別、生物傳感技術(shù)進(jìn)行中醫(yī)舌象、脈象的客觀化研究開始的。其主要內(nèi)容為兩點：一是診斷指征名稱的規(guī)范化以及判別的標(biāo)準(zhǔn)化；二是四診的微觀化和客觀化［1］。一直以來，西醫(yī)診斷研究都與信息和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展密切相關(guān)。筆者從聽診器的研發(fā)歷程中得到啟示，為進(jìn)一步剖析中醫(yī)新型診斷方法的具體內(nèi)涵作初步探索。

1 聽診器研發(fā)歷程

古希臘時期，希波克拉底應(yīng)用直接聽診法檢查患者胸腔內(nèi)各臟器活動情況。盡管這種方法有諸多缺點，但由于條件限制，兩千多年來直接聽診法一直作為有效檢查手段被沿用，直到“醫(yī)者之笛”問世。

1816年的某天，法國內(nèi)克醫(yī)院的雷奈克醫(yī)生從兒童們的實心木游戲中受到啟發(fā)，用數(shù)張紙卷成圓筒狀［2］，把圓筒一端置于患者心臟部位，自己的耳朵貼近另一端，聽到了更加清晰、高亢的心臟跳動聲。這就是最早聽診器的雛形！最終，雷奈克通過不斷思考、試驗，研制出世界上第一個正式的聽診器——“探胸器”（Stethoscope）。這是一個洋杉木制成的圓形空心直管，長30 cm，管腔直徑5 mm，圓管直徑3 cm，圓管中間可拆分為兩節(jié)以便攜帶。因其聽筒外形頗似笛子，有人稱之為“醫(yī)者之笛”。

雷奈克運用“醫(yī)者之笛”檢查患者肺部和心臟，記錄了肺炎、肺結(jié)核、肺壞疽、肺氣腫、肺囊腫、肺水腫等諸多疾病的臨床表征，并根據(jù)聽診聲響制定相應(yīng)術(shù)語，如“啰音”、“胸語音”、“支氣管語音”沿用至今?！搬t(yī)者之笛”也隨著雷奈克的專著《論間接聽診法》（De L'auscultation Mediate）的出版而被人們廣泛接受，之后經(jīng)歷幾次大的聽診器改進(jìn)風(fēng)潮［3］。1828年，法國·皮艾瑞醫(yī)生縮短了聽診器主干的長度，增加了分離式的聽診頭。1843年，英國·威廉斯研制帶有導(dǎo)管的雙耳聽診器。1851年，美國·馬什將橫隔膜附著于聽診頭上。1855年，美國·愷曼在雙耳聽診器上增加了兩條對稱可彎曲的導(dǎo)管。1894年，美國·比恩琪利用震動膜制成擴(kuò)音聽診器。1925年，美國·鮑爾斯和斯普雷格將鐘形聽診頭和震動膜結(jié)合，研發(fā)出目前普遍使用的聽診器。盡管其結(jié)構(gòu)和外觀已發(fā)生巨大變化，但其原理仍與雷奈克最早創(chuàng)造的直筒狀聽診器并無二致。

隨著科技進(jìn)步，現(xiàn)代聽診器逐漸邁向數(shù)字化及電子化。電子式聽診器通過使用運算放大器、硬件濾波器等，降低了傳統(tǒng)聽診器的干擾噪聲，讓聽診到的聲音信號更加清晰準(zhǔn)確。數(shù)字化電子式聽診器更是具備將聽診的聲音信號資料儲存及播放功能［4］。

2 中醫(yī)新型診斷方法的具體內(nèi)涵

“醫(yī)者之笛”經(jīng)過不斷地儀器改進(jìn)，能夠讓醫(yī)者更好地分辨病變的部位和性質(zhì)，作出更加準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)而制定更有針對性的治療方案。從中得到啟示，思考中醫(yī)新型診斷方法的具體內(nèi)涵：一是診斷工具的改進(jìn)；二是臨床表征的收集與分類；三是臨床意義的詮釋。

2.1 診斷工具的改進(jìn) 從最初用耳朵直接聽診，到直筒狀聽診器（“探胸器”）問世，再到鐘形聽診頭和震動膜結(jié)合的現(xiàn)代聽診器。隨著診斷工具的不斷改進(jìn)，醫(yī)生收集信息的質(zhì)量和方法逐步得到提高。

啟示：隨著中醫(yī)診斷智能信息處理研究進(jìn)展，各式各樣的中醫(yī)診斷設(shè)備相繼問世。包括脈診儀、面診儀、手診儀、甲診儀、腹診儀、舌象攝影儀、經(jīng)穴探測儀，以及韓醫(yī)學(xué)者根據(jù)四象醫(yī)學(xué)理論體系開發(fā)的四象診斷儀——體型檢測儀、顏面形象檢測儀、聲譜檢測儀、壓力檢測儀等［5］。而其中的多種設(shè)備從問世到趨于成熟都經(jīng)過多次、反復(fù)的改進(jìn)歷程。以脈診儀的研發(fā)為例：1860年Vierodt研制出第1臺彈簧杠桿式脈搏描記器，使脈象圖正式從脈影示意圖進(jìn)入波示圖階段。1957年朱顏將杠桿式脈搏描記器首次應(yīng)用于中醫(yī)脈象研究。1958年陳可冀用自制壓電式脈搏拾振器，描記研究高血壓病弦脈波形圖。到了20世紀(jì)，國內(nèi)已研制出多種脈診/脈象儀，如BYS-14型脈象儀、ZM-Ⅲ型智能脈象儀、MT-2型脈象儀、光電血管容積脈圖儀等［6］。這些儀器最大區(qū)別在于傳感器（機(jī)械式、壓電式、光電容積式等），其中又以壓電式脈診儀較為成熟實用［7］。

臨床醫(yī)生通過對這些儀器的掌握以及合理利用，可以較為客觀地收集患者臨床表征信息，減少主觀因素造成的誤差，同時還可以放大生物信息的早期變化，實現(xiàn)疾病早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。然而，目前大多數(shù)中醫(yī)診斷設(shè)備仍處于模擬階段，適用范圍仍待改進(jìn)。如脈診儀利用傳感器模擬醫(yī)師手指的觸覺，記錄患者脈象信息，適用的采集部位單一，與醫(yī)師通過遍診（三部九候）、三部脈診和寸口脈診得到的脈象信息相比，不夠全面，更不能替代大腦對脈象信息的整體把握。而且目前尚未制定統(tǒng)一脈象標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生難以獲得客觀量化結(jié)果［8］。另外，中醫(yī)診斷設(shè)備在穩(wěn)定性、可重復(fù)性、精確度、反應(yīng)度等方面也亟需完善。有些儀器的使用條件嚴(yán)格，增加了使用難度。如甲襞微循環(huán)檢測儀，其需要檢查室溫度保持在22～25℃，相對濕度在70%左右，對被檢測者的手指皮膚也有相關(guān)約束要求。

2.2 臨床表征信息的系統(tǒng)收集與分類 雷奈克將紙張卷成圓筒，聽到相較直接聽診法更加清晰、高亢的心臟跳動聲，并通過進(jìn)一步試驗，研制出世界上第一個正式的聽診器。其首要目的為了盡可能全面、系統(tǒng)地收集患者心、肺、胸膜等部位體征信息，進(jìn)而通過對患者表征信息的整理、分類，為詮釋病理意義作準(zhǔn)備。

啟示：中國古代醫(yī)家通過望診、聞診、問診、切診收集患者信息，對患者的“態(tài)”及“象”進(jìn)行揣摩和推測，以此來認(rèn)識機(jī)體內(nèi)在變化規(guī)律，尋找干預(yù)疾病的關(guān)鍵點，這些手段與時代背景有關(guān)。盡管“有諸內(nèi)必形諸外”，但這種關(guān)聯(lián)在很多情況下過于泛化。如同聲波的傳遞具有衰減過程一樣，人體內(nèi)在信息不可能完整地反映于外在。隨著現(xiàn)代中醫(yī)診斷設(shè)備的研究進(jìn)展，可以對臨床表征進(jìn)行系統(tǒng)收集和分類，使“心中了了，指下難明”的脈象轉(zhuǎn)變成波示圖，使難以言傳的面色、舌象通過圖像、數(shù)據(jù)等形式客觀表現(xiàn)出來，并可最大限度地保存量化生物特征信息，供學(xué)者共同探討研究［9］。

目前通過專家認(rèn)定或同行共識的脈象圖包括平脈、浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、弦脈、軟脈、滑脈、澀脈、結(jié)脈、代脈、促脈等12種單一脈，以及濡脈、弱脈、洪脈、虛脈、芤脈等復(fù)合脈［10］。蔡光先［11］運用攜帶式色差計對508例患者的望診進(jìn)行量化檢測，根據(jù)中醫(yī)病理五色分為面色白組、面色萎黃組、面色暗黑組、面色青紫組和面色紅赤組，測量結(jié)果與肉眼觀察基本一致。彩色微循環(huán)檢測儀則可以觀察人體甲襞下血管的不同形態(tài)，包括正常血管、畸形血管、舒張形血管、瘀血形血管、緊張型血管、增生型血管、紅細(xì)胞聚集型血管等。通過綜合分析血管清晰度、管袢數(shù)、管徑、管袢長度、管袢形態(tài)、流速、血管運動性、紅細(xì)胞聚集、白細(xì)胞數(shù)等指標(biāo)［12-13］，進(jìn)行定性診斷。只有將這些臨床表征信息進(jìn)行系統(tǒng)收集與分類，臨床中醫(yī)生才能建立起層次清晰、結(jié)構(gòu)分明的診斷思維，即使是揣摩和推測也更有據(jù)可尋。

2.3 臨床表征病理意義的詮釋 雷奈克通過“醫(yī)者之笛”收集患者心、肺、胸膜等部位的信息，根本目的是區(qū)分正常聽診音與異常聽診音，辨析病變的部位、性質(zhì)以及程度，進(jìn)一步明確診斷并指導(dǎo)臨床治療。即對聽診所得“啰音”、“胸語音”、“支氣管語音”等背后的臨床病理意義進(jìn)行詮釋。

啟示：隨著診斷工具的不斷改進(jìn)以及臨床表征信息的系統(tǒng)收集、分類，可以根據(jù)其客觀化、數(shù)字化處理結(jié)果，結(jié)合疾病病因、病性、病位、病勢及邪正關(guān)系進(jìn)行綜合分析，更準(zhǔn)確地詮釋臨床表征背后的病理意義。蔡光先［14］運用CP6R100I型攜帶式色差計研究肺結(jié)核病患者各證型皮膚色澤的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常組L值（光澤度）高，a值（紅光）與b值（黃光）比例適中，故此面色肉眼望診為淡黃紅潤而有光澤。氣虛證組光澤度高，紅光低而黃光正常，故肉眼望診為白而有光澤（ 白）。血虛證組黃光高，紅光和光澤度降低，故肉眼望診為黃而略帶白色且光澤度低（萎黃）。陰虛證組光澤度最低且略帶灰色，紅光黃光正常，故肉眼望診為灰暗少澤。胡廣芹等［15］運用中醫(yī)舌診量表和舌診儀采集70例失眠患者的舌象信息，研究發(fā)現(xiàn)失眠患者的舌象以黃苔、舌苔厚、舌尖紅、舌紫、舌紅、瘀斑、舌胖大、有齒痕為主。許家佗等［16］探討建立以脈圖指標(biāo)為主的慢性運動性疲勞評價方法。通過檢測15名運動員疲勞前后脈圖，發(fā)現(xiàn)慢性運動疲勞后脈率加快，降中峽抬高并前移，降中峽h4抬高、w/t增大，脈圖主波變寬大，脈象變弦。

3 結(jié)語

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用有利于中醫(yī)診斷工具的改進(jìn)及中醫(yī)證的規(guī)范化；有利于擴(kuò)大診斷工具的使用范圍；有利于提高臨床信息采集的效率和質(zhì)量?？梢詮母旧辖鉀Q制約中醫(yī)藥發(fā)展的方法與技術(shù)手段問題，包括海量數(shù)據(jù)信息的采集、存儲、使用等，同時也有助于解決中醫(yī)藥“繼承與創(chuàng)新”問題［17］。以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，踐行中醫(yī)診斷與科技、信息相參，應(yīng)是新時代背景下，探索中醫(yī)新型診斷方法，提高中醫(yī)診斷準(zhǔn)確率、可重復(fù)率的必循之規(guī)。

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The enlightenment for the new diagnostic methods of Chinese Medicine got from the invention history of the stethoscope

QUE Yi1，WANG Chuan-chi2，JIANG Li-jie1，LIU Ren3，HU Jing-qing1
（1.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 100053，China；3.Guang＇anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 350000，China）

Through expounding the development history of the stethoscope in this paper，this literature discusses the inspiration in modernization research of TCM diagnosis，and points out the concrete meanings，including improvement of diagnostic tools，systematic collection and classification about clinical superficial characteristics as well as explicating the clinical significances.

TCM diagnosis；Clinical characterization；Stethoscope

R241

A

1673－9043（2016）05－0289-03

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（“973”計劃）項目（2014CB542903）。

闕 翼（1991-），女，碩士研究生，研究方向為中醫(yī)臨床辨證方法應(yīng)用研究。

胡鏡清，E-mail:gcp306@126.com。