■文／趙　斌

總額預(yù)算的宏觀、微觀模式比較

■文／趙斌

總額預(yù)算是從供方角度控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的一種方式?？傤~預(yù)算就特定范圍的醫(yī)療部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或項(xiàng)目，通過歷史數(shù)據(jù)分析，結(jié)合付費(fèi)方和提供方的協(xié)商談判，預(yù)先確定未來一定周期內(nèi)支出的總額，期望通過預(yù)定支出方式，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提高效率、控制費(fèi)用。總額預(yù)算強(qiáng)調(diào)費(fèi)用封頂，是各國最主流的醫(yī)療費(fèi)用抑制工具。總額預(yù)算下可應(yīng)用多種支付方式。適用范圍可以是全部服務(wù)，也可是門診或住院服務(wù)，或單個(gè)機(jī)構(gòu)、某一區(qū)域或某一類醫(yī)療服務(wù)，超過適用范圍的部門、機(jī)構(gòu)、區(qū)域和服務(wù)類別所發(fā)生的費(fèi)用不予限制；強(qiáng)調(diào)付費(fèi)方與供方依據(jù)數(shù)據(jù)的協(xié)商談判，強(qiáng)調(diào)供方收入預(yù)期相對(duì)穩(wěn)定，并非強(qiáng)調(diào)事先撥付資金，最終資金與其實(shí)際服務(wù)量和服務(wù)績(jī)效相關(guān)。

“宏觀”與“微觀”之別

醫(yī)院總額預(yù)算可分為兩類：醫(yī)院部門總額預(yù)算（即宏觀總額預(yù)算）和個(gè)別醫(yī)院總額預(yù)算（即微觀總額預(yù)算）。宏觀總額預(yù)算指針對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整個(gè)醫(yī)院部門實(shí)施總額預(yù)算，各醫(yī)院在既定的總額下爭(zhēng)奪資源，各醫(yī)院服務(wù)依照多種方式具體支付。微觀總額預(yù)算則針對(duì)單個(gè)醫(yī)院協(xié)商總額。

宏觀總額預(yù)算相對(duì)于微觀總額預(yù)算具有如下優(yōu)點(diǎn)：個(gè)體機(jī)構(gòu)不易產(chǎn)生推諉病人的狀況；避免了醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的激烈沖突，談判重點(diǎn)圍繞分配規(guī)則，而非單個(gè)醫(yī)院的總額，規(guī)避了微觀模式下的總額確定的隨意性和尋租行為；減少了對(duì)醫(yī)生臨床行為的干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員臨床自主權(quán)得以保障；規(guī)避了個(gè)體預(yù)算預(yù)測(cè)，避免了難以有效預(yù)測(cè)單個(gè)機(jī)構(gòu)預(yù)算的困境。

另外，宏觀和微觀總額預(yù)算效果的差異源于財(cái)務(wù)激勵(lì)的不同。微觀總額預(yù)算實(shí)際是機(jī)構(gòu)個(gè)體資源約束下的個(gè)體行為變化。單個(gè)機(jī)構(gòu)當(dāng)期收益（P）取決于當(dāng)年預(yù)算總額（GB）與機(jī)構(gòu)成本（C）的差額，即P=GB—C。醫(yī)院獲得最大收益的辦法是減少機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，這既可改善管理，也可以通過遴選病人（選擇輕病號(hào)、推諉重病號(hào)）方式實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)實(shí)中，除改善管理外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多推諉重病號(hào)，這是固有缺陷。長(zhǎng)期收益取決于之后的預(yù)算總額與長(zhǎng)期成本間的差額。除控制成本外，更多取決于總額的算法。而除標(biāo)尺法外，歷史數(shù)據(jù)法和人頭費(fèi)法都承認(rèn)歷史數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常陷入當(dāng)期控制費(fèi)用，下一期總額下降的“懲優(yōu)獎(jiǎng)劣”的困境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病人、分解住院、輕病住院等問題普遍無明顯改善。由此，個(gè)體資源約束下，微觀總額預(yù)算的控費(fèi)效果較弱，且推諉重病患者、誘導(dǎo)輕病患者住院等現(xiàn)象為內(nèi)在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)困境。

宏觀總額預(yù)算則是在資源總量既定情況下，醫(yī)院群體行為的變化。宏觀總額預(yù)算下，資源約束范圍為某個(gè)醫(yī)療部門或某個(gè)地區(qū)，個(gè)體無法獲得準(zhǔn)確預(yù)測(cè)自身預(yù)算，類似黑箱競(jìng)爭(zhēng)，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為都將對(duì)其他人產(chǎn)生影響。按照點(diǎn)數(shù)法，機(jī)構(gòu)收益(Pi)取決于總收入（TPi）與成本(Ct)之間的差異，即Pi=TPi—Ci?？偸杖耄═Pi）則取決于點(diǎn)值(V)與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)(Qt)，即TPi= V?Qi。點(diǎn)值則為宏觀預(yù)算額（GB）與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的總額服務(wù)點(diǎn)數(shù)（TQ）相關(guān)，即V=GB/TQ。由此，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益為Pi= GB/TQ?Qi—Ci。

由于GB相對(duì)固定，醫(yī)院能夠控制的是本醫(yī)院成本。由于機(jī)構(gòu)總收益也取決于機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)，推諉重病人會(huì)導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)下降，不符合機(jī)構(gòu)利益?？偡?wù)點(diǎn)數(shù)（TQ）受全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響，不受控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能控制本機(jī)構(gòu)的服務(wù)點(diǎn)數(shù)（Qi），這使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的沖點(diǎn)沖動(dòng)。因此，宏觀總額預(yù)算下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)優(yōu)化管理降低成本，同時(shí)并不危及醫(yī)療服務(wù)提供量，但存在沖點(diǎn)的沖動(dòng)。

中外案例對(duì)比

當(dāng)前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家應(yīng)用微觀總額預(yù)算的范圍較小，主要用于特定醫(yī)療服務(wù)類型的支付，少部分作為單個(gè)醫(yī)院的總額控制。原因在于：難以滿足患者就醫(yī)流向和就醫(yī)量可控，以及疾病狀況和費(fèi)用可預(yù)測(cè)兩個(gè)應(yīng)用條件；難以確定多方認(rèn)可的預(yù)算額，一對(duì)一談判和事后調(diào)整復(fù)雜使交易成本高企；容易導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

以色列是少數(shù)應(yīng)用醫(yī)院微觀總額預(yù)算的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度國家。自1995年開始對(duì)單個(gè)醫(yī)院實(shí)行總額控制，每年預(yù)算由政府制定，但制定和調(diào)整方法受各方反對(duì)而不斷改變。1995年，總額以上年度實(shí)際支出為基礎(chǔ)，加上預(yù)測(cè)的年度支出增長(zhǎng)值。1996年，總額以上年度總額為基礎(chǔ)，以上年度基金增長(zhǎng)值及上年度超出的服務(wù)量調(diào)整，并將總額年均增長(zhǎng)率控制在1%左右。2002年，提出以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院協(xié)商一致的合同取代總額預(yù)算，總額主要依據(jù)前3年醫(yī)院服務(wù)平均利用率確定。2008年再次修正，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商談判獲得的支付折扣納入總額，懲罰保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)快速削減醫(yī)院服務(wù)量的行為，明確給出人口密集地區(qū)醫(yī)院計(jì)算總額時(shí)的權(quán)重，將非住院護(hù)理服務(wù)剔除了總額支付范圍。

我國臺(tái)灣地區(qū)采用的是典型的醫(yī)院宏觀總額預(yù)算制度。臺(tái)灣自2002年實(shí)施了醫(yī)院部門總額預(yù)算。全民健?？傤~預(yù)算分配程序?yàn)椋合纫泪t(yī)療服務(wù)類別劃分為牙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)基層、醫(yī)院及其他等5個(gè)總額預(yù)算部門，均實(shí)行支出上限制；再將各個(gè)部門預(yù)算劃分為6個(gè)地區(qū)預(yù)算，各個(gè)部門的各個(gè)地區(qū)預(yù)算總額通過按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）等方式分解為各個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者的收入。其中，醫(yī)院總額預(yù)算向各地區(qū)分配預(yù)算的方式是采用“人口風(fēng)險(xiǎn)因子及轉(zhuǎn)診型態(tài)”（R值）的辦法。醫(yī)院部門地區(qū)預(yù)算分為住院和門診兩部分，落實(shí)總額預(yù)算的程序?yàn)椋嚎鄢T診洗腎服務(wù)、新增支付項(xiàng)目及藥材保留款項(xiàng)后剩余預(yù)算，根據(jù)門診和住院服務(wù)分配比率分為門診和住院兩部分，目前完全按照R值分配。全民健保采取按服務(wù)項(xiàng)目（門診及住院）及按DRGs付費(fèi)（住院）方式向醫(yī)院支付費(fèi)用，兩種方式均為點(diǎn)數(shù)法。醫(yī)院憑借其提供的點(diǎn)數(shù)與每點(diǎn)點(diǎn)值之積獲得收入。健保局及其分局設(shè)置有點(diǎn)值監(jiān)測(cè)小組，主要監(jiān)控各部門/地區(qū)浮動(dòng)點(diǎn)值變化，將點(diǎn)值預(yù)估資料提供給總額支付委員會(huì)或各健保分局的共管會(huì)議或聯(lián)系會(huì)議，用作預(yù)警。

總結(jié)起來，我國臺(tái)灣地區(qū)和以色列的兩種總額預(yù)算制度費(fèi)用控制效果良好。但是，兩個(gè)總額制度均引起了醫(yī)院反對(duì)，但宏觀總額預(yù)算相對(duì)輕微。以色列遭遇的問題非常典型：醫(yī)院總控導(dǎo)致費(fèi)用向門診部門轉(zhuǎn)移；缺乏嚴(yán)格轉(zhuǎn)診，難以預(yù)測(cè)患者就醫(yī)路徑和醫(yī)院行為，總額不準(zhǔn)確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)均不滿意；以歷史數(shù)據(jù)法為主，未降低醫(yī)院服務(wù)平均利用率，反而爭(zhēng)相提高，以提高未來總額，形成“獎(jiǎng)劣懲優(yōu)”的惡性機(jī)制；部分醫(yī)院推諉危重患者。臺(tái)灣地區(qū)的宏觀總額預(yù)算方面，一是在控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，服務(wù)質(zhì)量下降、公平性和可及性改善困難、醫(yī)生行為變異；二是費(fèi)用向醫(yī)保外轉(zhuǎn)移，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開發(fā)自費(fèi)項(xiàng)目，個(gè)人負(fù)擔(dān)上升；三是導(dǎo)致醫(yī)院數(shù)量大幅下降，資源分布兩極化趨勢(shì)加強(qiáng)；四是部分機(jī)構(gòu)沖點(diǎn)，醫(yī)師對(duì)總額預(yù)算制度滿意度偏低。

宏觀總額預(yù)算應(yīng)是我國選擇

2012年,人社部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》要求開展總額控制。當(dāng)前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)建立了各類總額預(yù)算制度。與國際情況類似，國內(nèi)總額預(yù)算（控制）也分兩種：絕大多數(shù)地區(qū)采用精確到單個(gè)機(jī)構(gòu)的微觀總額預(yù)算；部分地區(qū)則是以統(tǒng)籌地區(qū)為單位設(shè)定總額的宏觀總額預(yù)算，如部分地區(qū)的總額控制下的按病種分值結(jié)算制度。

我國微觀總額預(yù)算面臨諸多問題：醫(yī)保與醫(yī)院難以就總額達(dá)成一致，協(xié)商困難，矛盾加??；醫(yī)保部門認(rèn)為總控導(dǎo)致業(yè)務(wù)量和復(fù)雜程度增加，難以承受；確定方式相對(duì)粗糙，多是歷史數(shù)據(jù)法，承認(rèn)之前醫(yī)療資源分布和消費(fèi)，引發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖量行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理粗放，未優(yōu)化內(nèi)部管理，簡(jiǎn)單將總額分配到科室或?qū)I(yè)組，出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象；多僅注重醫(yī)保費(fèi)用控制，缺乏對(duì)總費(fèi)用的控制，個(gè)人負(fù)擔(dān)上升，醫(yī)院向異地就醫(yī)患者及門診轉(zhuǎn)移費(fèi)用情況普遍；監(jiān)管考核業(yè)務(wù)量上升，經(jīng)辦能力遭遇挑戰(zhàn)。

宏觀總額預(yù)算運(yùn)行狀況與理論分析一致。從正面看，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的改變，建立了成本意識(shí)，開始自主強(qiáng)化內(nèi)部管理，自發(fā)控制成本；有效控制了費(fèi)用增長(zhǎng)；在應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中贏得了主動(dòng)，也給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整費(fèi)用構(gòu)成的可能性；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)趨于主動(dòng)，為引導(dǎo)資源配置提供了平臺(tái)；藥品目錄等開始淡化，民眾從中受益，推諉病人現(xiàn)象較少；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保之間矛盾緩和，爭(zhēng)論焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到規(guī)則上。當(dāng)然，新的宏觀總額預(yù)算制度要求管理精細(xì)和及時(shí)溝通，對(duì)經(jīng)辦要求較高。

我國除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)稍受限制，部分地區(qū)建有社區(qū)首診機(jī)制外，職工醫(yī)保和大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者仍擁有自主選擇醫(yī)院的權(quán)利，跨地區(qū)就醫(yī)普遍，難以準(zhǔn)確預(yù)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量。同時(shí)，參保者醫(yī)療信息尚不足以支撐較為復(fù)雜的人頭費(fèi)計(jì)算模型，缺乏應(yīng)用精確到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算的基礎(chǔ)條件。這是我國當(dāng)前個(gè)體總額預(yù)算制度遭遇發(fā)展困境的重要原因?？梢?，我國更適合宏觀總額預(yù)算制度。

具體制度設(shè)計(jì)方面。一是將多項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)資源和經(jīng)辦資源整合到同一平臺(tái)運(yùn)行，防止成本轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。二是以總額控制下的按病種分值付費(fèi)方式為框架構(gòu)建宏觀總額預(yù)算制度。三是總額預(yù)算制度的運(yùn)行管理需要日益精細(xì)化和科學(xué)化，逐步引入按風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的人頭計(jì)算總額的預(yù)算制度，也必須建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的定期聯(lián)絡(luò)和溝通制度。四是總額預(yù)算可以成為醫(yī)保調(diào)整醫(yī)療資源配置和改變醫(yī)療行為的重要工具，使資源逐步向基層、向偏遠(yuǎn)地區(qū)、向適宜醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)移，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。五是總額預(yù)算需要與按績(jī)效付費(fèi)相結(jié)合。

同時(shí)，宏觀總額預(yù)算還需要不斷完善外部條件。一方面真正落實(shí)公立醫(yī)院法人化改革，使其正確應(yīng)對(duì)總額預(yù)算制度。另一方面，需建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師協(xié)會(huì)等利益相關(guān)者協(xié)商談判的平臺(tái)和機(jī)制?！?/p>

作者單位：人社部社保所