■文／張霄艷　趙圣文　陳　剛

大病保險(xiǎn)籌資與保障水平現(xiàn)狀及改善

■文／張霄艷趙圣文陳剛

2015年9月—2016年1月，受人社部社保中心委托，由湖北省醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合北京、吉林、江蘇、福建、河南、廣東、重慶、青海共9省市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)管院，共同組織了我國城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)效果評估。項(xiàng)目組在東中西部地區(qū)共抽取了19個統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦管理模式進(jìn)行了調(diào)研，收集了2013年至2015年大病保險(xiǎn)政策的籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、受益人群等數(shù)據(jù)，以及2014年各地大病保險(xiǎn)受益患者全年結(jié)算數(shù)據(jù)，包括受益患者全年醫(yī)療總費(fèi)用、大病保險(xiǎn)基金支付額度、個人自負(fù)額度等。本文使用描述性統(tǒng)計(jì)方法對調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，從籌資和支付角度分析居民大病醫(yī)保政策實(shí)行的現(xiàn)狀和效果，并提出完善制度的建議。

現(xiàn)狀分析

各地區(qū)結(jié)合本地的經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展?fàn)顩r制定了適應(yīng)當(dāng)?shù)貙?shí)際的大病保險(xiǎn)政策，基本情況如下：

資金來源及籌資標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)研地區(qū)大病保險(xiǎn)資金均從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。2015年各地籌資標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)為每人每年25元，其中北京最高，為60元；江蘇省宿遷市最低，為15元。近3年數(shù)據(jù)顯示，60%的地區(qū)都對籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，其中，吉林遼源由于2013年當(dāng)期結(jié)余過多，從每人每年60元下調(diào)至30元，其余地區(qū)均上調(diào)了籌資標(biāo)準(zhǔn)，年均籌資增幅區(qū)間為12.50%—64.00%，其中福州市增幅最大。

多數(shù)地區(qū)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，部分地區(qū)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次高于基本醫(yī)保，如青海，其基本醫(yī)保為市級統(tǒng)籌，大病保險(xiǎn)為省級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付水平、資金管理、招標(biāo)程序全省統(tǒng)一。吉林省實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)全省政策統(tǒng)一。

合規(guī)目錄：各地大病保險(xiǎn)保障范圍均依據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中 “個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”條款，但各地對“合規(guī)費(fèi)用”無統(tǒng)一的定論。絕大部分地區(qū)大病保險(xiǎn)的合規(guī)目錄仍延用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三大目錄。青海在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上增加了1113項(xiàng)適用于大病保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目；吉林將新農(nóng)合的報(bào)銷目錄納入合規(guī)范圍，增加了172項(xiàng)。

保障水平：（1）起付線。近3年，福建龍巖，青海省及湖北襄陽、荊門、宜昌，重慶（2013—2014年）等地未調(diào)整起付線，北京、福建福州、吉林遼源等地上調(diào)了起付線，只有廣東湛江由5萬元下調(diào)至2萬元。調(diào)研地區(qū)2015年大病保險(xiǎn)起付線的中位數(shù)為1.1萬元。各地區(qū)間大病保險(xiǎn)的起付線差別較大，最低者為青海省5000元，最高者為北京4.0321萬元（見表1）。

除北京的起付線與上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入相等外，其余地區(qū)的起付線均低于該地區(qū)人均可支配收入。各地起付線與上年度人均可支配收入比值的區(qū)間為0.22—1.00，2013—2015年中位數(shù)分別為0.46、0.41、0.47。該比值與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)大病保險(xiǎn)起付線高。

（2）封頂線：46%的調(diào)研地區(qū)設(shè)置了大病保險(xiǎn)的封頂線。2015年封頂線的區(qū)間為10—50萬元，中位數(shù)為20萬元。封頂線平均為人均可支配收入的8.29倍，區(qū)間為3.08—12.61，吉林遼源最高。

（3）支付比例：67%的調(diào)研地區(qū)采用累進(jìn)分段比例支付，多數(shù)地區(qū)首段支付比例設(shè)定為50%，重慶最低，為40%。吉林分段最多，共設(shè)置了7個檔次，支付比例隨著個人負(fù)擔(dān)額度的增長而分段提高，但區(qū)間增幅不大。33%的地區(qū)采用統(tǒng)一的支付比例，福建的福州、龍巖兩地支付比例為50%，青海為80%。廣東肇慶結(jié)合基本醫(yī)保封頂線設(shè)置支付比例，超封頂線7萬元后不分段按90%報(bào)銷，封頂線上7萬元內(nèi)自付，超2萬元按45%報(bào)銷。

累進(jìn)分段比例支付和統(tǒng)一比例支付方式對患者費(fèi)用構(gòu)成有不同影響。從低到高各醫(yī)療費(fèi)用段，采取累進(jìn)分段支付比例的大病患者個人自付占比由33.96%下降至30.9%。統(tǒng)一支付比例地區(qū)的大病患者在10—20萬元和20萬元以上的個人自付占比，卻未因醫(yī)療費(fèi)用的增加而降低。累進(jìn)分段比例支付方式比統(tǒng)一支付方式更能明顯降低高額費(fèi)用段人員的自付比例。

（4）受益率：調(diào)研地區(qū)大病保險(xiǎn)平均受益率由2013年0.36%上升至2014年0.44%。2014年大病保險(xiǎn)受益率最高的是青海（0.75%），最低的是福建福州（0.14%）。青海起付線為5000元，福州為2.9萬元。受益率與該地區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，起付線低，受益率高（見表1）。

表1　2013—2014年部分調(diào)研地區(qū)大病保險(xiǎn)參保人數(shù)及受益率

表2　調(diào)研地區(qū)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生情況

討論

大病保險(xiǎn)基金主要被低費(fèi)用段患者“消費(fèi)”。以青海省為例，91.25%的受益患者集中在個人自負(fù)費(fèi)用小于1.5萬元的人群，91.54%的基金補(bǔ)償給個人自負(fù)費(fèi)用低于3萬元的人群，不到10%的基金用于個人自負(fù)高于3萬元的患者。表明由于起付線較低，基金被低費(fèi)用段的患者“消費(fèi)”，高費(fèi)用段的患者受合規(guī)目錄范圍、封頂線等條件限制，保障力度有限。

個人負(fù)擔(dān)隨醫(yī)療費(fèi)用增加而增大。將大病保險(xiǎn)受益患者按費(fèi)用分段，比較各段個人負(fù)擔(dān)構(gòu)成中的自付占比和自費(fèi)占比時發(fā)現(xiàn)。在個人負(fù)擔(dān)達(dá)2萬元后，自負(fù)占比保持較恒定的水平（理想的結(jié)果是逐漸降低）。隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，患者個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用呈指數(shù)上升趨勢，表明高額費(fèi)用患者的報(bào)銷比例偏低。當(dāng)醫(yī)療總費(fèi)用超過5萬元后，個人自費(fèi)占比明顯提高。主要因?yàn)楹弦?guī)目錄范圍已不能滿足這部分病人的醫(yī)療需求。同時，大病患者在后期有過度醫(yī)療現(xiàn)象。

減輕大病患者，尤其是高額醫(yī)療費(fèi)用患者的負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)將目前沒有納入基本醫(yī)保目錄但療效確切的部分自費(fèi)診療項(xiàng)目和藥品擴(kuò)充到大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。目前，青海、浙江、安徽等地針對大病患者的實(shí)際需求，在藥品報(bào)銷目錄中增補(bǔ)了部分腫瘤靶向治療藥物。

防止災(zāi)難性醫(yī)療支出的效果有限。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前，各地災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生人數(shù)為14.36%—95.9%。經(jīng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，幅度占比僅為7.43%—92.86%（見表2）。減少比例為2.32%—57.62%。因封頂線過低，部分高費(fèi)用段患者被排除在保障范圍外。

建議

當(dāng)前大病保險(xiǎn)制度作為基本醫(yī)保補(bǔ)充的功能沒有完全發(fā)揮。建議從以下幾個方面加以改進(jìn)：

提高起付標(biāo)準(zhǔn)。以當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?0%以上的額度來設(shè)置起付線，減少低費(fèi)用段人群的受益率，讓保障更傾向于高費(fèi)用段的人群。

提高或取消封頂線。目前，超過現(xiàn)行封頂線的人數(shù)極少，但他們是“因病致貧”和“因病返貧”的主要群體，是重點(diǎn)保障的對象。建議提高或不設(shè)封頂線，確保大病保險(xiǎn)制度與醫(yī)療救助制度一起承擔(dān)托底的功能。

采用累進(jìn)分段式支付方式。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。首段支付比例為60%左右，個人自負(fù)額度達(dá)到2萬元后，應(yīng)將支付比例提高到70%以上。

制定獨(dú)立的大病保險(xiǎn)目錄。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄基礎(chǔ)上，另行制定大病保險(xiǎn)的診療和藥品報(bào)銷目錄，以減輕高費(fèi)用段患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

另行繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用。大病保險(xiǎn)可作為基本醫(yī)保的附加險(xiǎn)種應(yīng)另行籌資，可由個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成?；I資標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況動態(tài)調(diào)整?！?/p>

作者單位： 湖北大學(xué)、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、湖北省醫(yī)保局