■文／方鵬騫

大病醫(yī)保如何保大病——居民大病醫(yī)保政策模式聚類分析

■文／方鵬騫

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度安排。近日，筆者通過對13個地區(qū)2015年居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、補(bǔ)償比例、基金結(jié)余指標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)聚類方法進(jìn)行樣本分類，將各地大病保險政策模式歸納為7種類型。結(jié)果表明，采取中高標(biāo)準(zhǔn)籌資，設(shè)定高起付線，按個人負(fù)擔(dān)的額度逐步提高報銷比例，可較好地實現(xiàn)“保大病”的宗旨。

13個被調(diào)研地區(qū)2015年大病保險政策及運(yùn)行現(xiàn)狀

主要模式特點及比較

根據(jù)系統(tǒng)聚類分析的結(jié)果，可將各類地區(qū)的大病保險政策模式劃分為7種類型。

高收高檻低支型。以北京市為代表，特點是高籌資水平，籌資比例為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)?；鸬?%，絕對籌資額度超過每人每年50元；高起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)與上年度當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入相當(dāng)；在較嚴(yán)格控制受益面的情況下，支付比例卻不高，人均補(bǔ)償僅1萬元左右。這與其經(jīng)辦模式有關(guān)。由于北京的居民大病保險是由人社部門直接經(jīng)辦，大病保險基金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，獨(dú)立核算。若大病保險基金入不敷出時，由當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)入；若大病保險基金累計結(jié)余達(dá)到當(dāng)年籌資的50%時，人社部門將降低下一年大病保險基金的劃撥比例。由此可見，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制大病保險基金赤字的動力遠(yuǎn)大于防止結(jié)余過多的壓力，高籌資、低受益面、低支付，可有效防止赤字。

高收低檻高支型。以青海省為代表，特點是以高籌資水平來支撐高受益面和高支付水平。這種政策模式的選擇也應(yīng)與其環(huán)境背景相聯(lián)系。青海大病保險是2012年啟動的，由中標(biāo)的2家商保公司承辦全省4個統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險。選擇高受益面、高支付水平的福利模式，與商保公司首次通過競標(biāo)涉足社會醫(yī)療保險領(lǐng)域時有較大熱情有關(guān)。為搶占對商保公司頗有吸引力的社會醫(yī)療保險市場先機(jī)，商保公司選擇以高福利為著眼點，為此必須以高籌資為基礎(chǔ)。這種福利模式在政策推行之初具有較好的社會效應(yīng)和認(rèn)可度，但必然極大釋放醫(yī)療需求，甚至助推過度醫(yī)療蔓延，因此該模式的可持續(xù)性面臨極大挑戰(zhàn)。另外，青海的籌資額度與北京一致，而兩地居民可支配收入?yún)s相差甚遠(yuǎn)。如果青海按全國的中位數(shù)，每人每年25元籌資標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，基金將出現(xiàn)巨大赤字。

中收中檻低支型。以福建省龍巖市和重慶市為代表，它的特點是籌資標(biāo)準(zhǔn)為同期中等水平，與之相應(yīng)的是中等水平的起付線，且支付水平相對較低。這種模式的支付政策相對較保守，基金結(jié)余較大，保障水平有限。

中收中檻中支型。以吉林省遼源市、延邊州為代表，它的特點是中等水平的籌資對應(yīng)中（高）等起付線和支付水平。這種模式下各方面的政策較均衡。這兩個地區(qū)的居民大病保險均由人社部門承辦，其突出的特色為分段報銷，比例的設(shè)置更細(xì)化，且針對高費(fèi)用段患者提供更多保障。例如在年度個人負(fù)擔(dān)6萬元以內(nèi)的參保人員，其報銷比例總體上具有普惠特點，但當(dāng)個人負(fù)擔(dān)超過11萬元時，報銷比例則由上段的65%陡增至80%。差別化的報銷比例設(shè)置較好地體現(xiàn)了大病保險的初衷。但另一方面值得注意的是，吉林省居民大病保險政策是全省統(tǒng)一，然而遼源和延邊的居民大病受益面和基金結(jié)余狀況卻差異明顯。延邊的受益面是遼源的2.3倍，基金赤字更高達(dá)103.98%。這說明基金的運(yùn)行效果，除合理的政策設(shè)計外，有效的監(jiān)管也至關(guān)重要。加強(qiáng)監(jiān)管是確保制度可持續(xù)、最大化確保參保群眾利益的重要環(huán)節(jié)。

中收高檻中支型。以福州，廣東湛江、肇慶為代表，它的特點是中等水平的籌資與中等水平的支付相對應(yīng)。但值得關(guān)注的是，其設(shè)置的高水平起付線導(dǎo)致受益面較小。然而，即使較小的受益面以及中等水平的支付比例，最終仍出現(xiàn)較嚴(yán)重的基金赤字。其中，福州居民大病保險的商保承辦模式存在的問題，值得深入探討。

中收低檻中支型。以湖北宜昌、荊門和襄陽為代表，它的特點是各項政策定位較中庸，中等水平籌資對應(yīng)中等水平支付，設(shè)計上考慮到承辦商保公司的收支平衡；低起付線設(shè)置的最初目的是能讓更多參?；颊攉@益，感受到保障水平的進(jìn)一步提高，也可以滿足政府的改革設(shè)想。這一模式在參保群眾、商保公司二者的利益上盡可能尋找到平衡點，且制度實施后，其實際補(bǔ)償比明顯較其他模式更高。在實現(xiàn)廣泛的利益均衡基礎(chǔ)上，由于起付線較低，大病保險“保大病”的功能未能有效體現(xiàn)。

低收高檻低支型。以江蘇宿遷為代表，它的特點是籌資水平明顯偏低，通過設(shè)置較高的起付線減少受益面實現(xiàn)較高水平的支付。由于較高的人均收入水平，使得該地區(qū)的參保人群整體上就醫(yī)負(fù)擔(dān)較經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)小，因此在制定大病保險的補(bǔ)償政策時可傾向于重大疾病的患者。

問題與建議

各地制度設(shè)計和實施效果差異較大。從各地制定的大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、封頂線等政策可以看出，目前我國各地的大病保險政策差異較大。一方面說明各地均在居民大病保險制度實施之初，進(jìn)行了有益探索。并且因地制宜提出了制度設(shè)計，有利于各地根據(jù)其經(jīng)濟(jì)、社會、人口、既往改革基礎(chǔ)等因素，制定符合本地的大病保險政策，充分發(fā)揮各地的政策自主性、推廣積極性、調(diào)整靈活性。另一方面，各地居民大病保險制度實施的效果有顯著差異，如受益面、實際補(bǔ)償比等?！肮健笔鞘舜髲?qiáng)調(diào)的國家政治理念，社會保障制度中“公平性”也是首要原則和終極目標(biāo)。特別是針對重、特大疾病患者，保障其基本生存權(quán)是居民大病保險的建制宗旨。因而“公平”對于這部分弱勢群體而言，更是制度內(nèi)涵所決定的最根本的要求。因此，逐步減小各地區(qū)居民大病保險的實施效果差異，是進(jìn)一步深化改革所必須面對的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

政策模式選擇有其深層次的社會、經(jīng)濟(jì)原因。比較7種居民大病保險模式，可以看到不同地區(qū)在社會、經(jīng)濟(jì)等背景下的政策選擇，應(yīng)以發(fā)展、動態(tài)的視角看待各種政策階段性的意義。同時也應(yīng)敏銳地洞察其改革趨勢。例如，在居民大病保險建制初期，為參保群眾更好接受、認(rèn)可該制度，設(shè)置較低的起付線、提高受益率，可增進(jìn)廣大參保人員對政策的認(rèn)可。但隨著制度的逐步完善，大病保險的宗旨更應(yīng)得以實現(xiàn)。因此在制定起付線、報銷比例時，政策取向應(yīng)該讓高費(fèi)用段患者得到有效的保障，達(dá)到減少災(zāi)難性支出的目的。最終讓居民大病保險擺脫附屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的角色，真正實現(xiàn)相互補(bǔ)充和銜接的多層次社會保障體系的結(jié)構(gòu)和功能。

進(jìn)一步深化對大病保險政策模式的探索。各地有差別的大病保險政策模式在取得顯著成績的同時，也暴露出一些問題。如在對受益面和補(bǔ)償力度的選擇中，過于偏頗一方，均會導(dǎo)致基金結(jié)余過多或赤字嚴(yán)重等問題。同時，在制度相同的情況下，探尋導(dǎo)致制度實施效果差異的因素即是破解改革困境的癥結(jié)所在。首先，充分考慮各方利益，在公平和效率間尋找最佳平衡，是大病保險改革深入的關(guān)鍵。其次，商保或社保承辦的大病保險在各自不同的政策模式下均反映出各自的優(yōu)劣，這說明承辦主體之爭應(yīng)被政策模式之爭取代。即無論由誰承辦居民大病保險，只要通過制定科學(xué)合理的政策模式，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，均能實現(xiàn)大病保險的制度目標(biāo)?！?/p>

作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院