魏家森陳 哲王 軍侯兆陽(yáng)胡 炯曹延廣曾晗冰

鈦纜限制環(huán)在累及髕骨下極粉碎性骨折中的應(yīng)用

魏家森1陳 哲2王 軍1侯兆陽(yáng)1胡 炯2曹延廣2曾晗冰2

髕骨下極粉碎性骨折；鈦纜；限制環(huán)

由直接暴力造成的髕骨粉碎性骨折，尤其累及髕骨下極骨折伴移位者，常規(guī)克氏針張力帶內(nèi)固定處理，難以獲得髕骨下極的堅(jiān)強(qiáng)固定和術(shù)后早期功能鍛煉[1]。我們對(duì)14例累及下極的髕骨粉碎性骨折患者，采取鈦纜限制環(huán)結(jié)合克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)治療，獲得很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年9月—2013年8月我科行鈦纜限制環(huán)結(jié)合克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)治療累及下極的髕骨粉碎性骨折患者14例其中男8例，女6例，年齡22～60歲，平均43.5歲。致傷原因：交通傷10例，運(yùn)動(dòng)損傷4例，其中2例為Gustilo-I型開(kāi)放傷。手術(shù)時(shí)間為傷后3h～2天。所有患者X線片確定髕骨骨折診斷后，行患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT掃描及MRI掃描，以便進(jìn)一步評(píng)估髕骨粉碎程度、髕旁內(nèi)外側(cè)支持帶損傷情況。本組病例均為累及髕骨下極的粉碎性骨折伴內(nèi)外側(cè)支持帶損傷。

2 治療方法

取髕骨前正中切口，全層一次切開(kāi)，向兩側(cè)翻開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露髕骨、髕韌帶及內(nèi)外側(cè)支持帶；行關(guān)節(jié)腔沖洗，清除血凝塊及腔內(nèi)游離骨碎塊；用持髕器逐一復(fù)位骨碎塊，復(fù)位過(guò)程中，邊復(fù)位邊分別用1．5mm克氏針作臨時(shí)固定，保持關(guān)節(jié)面的平整，達(dá)到解剖復(fù)位。完成骨碎塊復(fù)位后，選取合適的固定點(diǎn)，用2枚3mm克氏針由下至上平行逆向貫穿骨折塊，克氏針深度距髕骨前面約5mm，盡可能將髕骨分為內(nèi)、中、外三等分。取直徑0．6mm鋼絲分別“8”字或環(huán)型固定各克氏針，并環(huán)扎髕骨四周，使骨折塊更加穩(wěn)定。將克氏針上緣向前彎折并剪短后，旋轉(zhuǎn)180°，使末端嵌入鋼絲環(huán)后面的髕骨上緣。然后于脛骨結(jié)節(jié)下緣，用電鉆鉆一骨隧道，將1．3mm鈦纜按順序環(huán)形引入，形成限制環(huán)；在膝關(guān)節(jié)屈曲90°位，抽緊鈦纜，并用專用鈦纜夾固定限制環(huán)；用強(qiáng)生1號(hào)抗菌薇喬修復(fù)撕裂的髕腱和內(nèi)外側(cè)支持帶；最后縫合皮下組織和皮膚。

由于累及下極的髕骨粉碎性骨折多伴有髕腱內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷，局部水腫嚴(yán)重，術(shù)后3天內(nèi)囑患者抬高患肢，促進(jìn)腫脹消退；床上練習(xí)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等屈伸活動(dòng)。術(shù)后第4天開(kāi)始，患者可下地活動(dòng)、鍛煉，有條件者可加用CPM輔助屈伸膝關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°以上。術(shù)后1周患側(cè)膝關(guān)節(jié)攝正側(cè)位X線片檢查，觀察有無(wú)骨折端移位及克氏針?biāo)蓜?dòng)等現(xiàn)象。術(shù)后14天拆線，拆線后給予我科自主研制的“骨痿證熏洗方”，行患膝熏洗治療，促進(jìn)骨質(zhì)愈合和局部腫脹消退，方劑組成如下：大黃20g，紅花、防風(fēng)、赤芍各30g，當(dāng)歸25g，伸筋草50g，劉寄奴30g，透骨草50g，制附子6g，細(xì)辛10g，木香15g，白芷、絲瓜絡(luò)、丹參各30g?；颊叱鲈汉罄^續(xù)在支具保護(hù)下加強(qiáng)鍛煉，定期門診隨訪復(fù)查。

3 治療結(jié)果

14例術(shù)后均獲得12～18個(gè)月隨訪，平均16個(gè)月。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，無(wú)感染發(fā)生，且未訴及鈦纜限制環(huán)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉產(chǎn)生明顯限制。臨床及影像學(xué)檢查示骨折愈合后，使用髕骨骨折臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（bostman髕骨骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），對(duì)所有患者術(shù)后疼痛度、活動(dòng)范圍等進(jìn)行評(píng)分，分優(yōu)（28～30分）、良（20～27分）、差（＜20分）三個(gè)等級(jí)，結(jié)果優(yōu)：10例，患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)120°；良：2例?？桑?例。14例中僅1例出現(xiàn)內(nèi)固定克氏針局部松動(dòng)，但屈伸活動(dòng)仍＞90°，未對(duì)療效產(chǎn)生影響?？傮w優(yōu)良率達(dá)85%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

圖1 術(shù)前X線

圖2 術(shù)前CT

圖3 術(shù)前MRI

圖4 術(shù)后2周正位X線

圖5 術(shù)后2周側(cè)位X線

圖6 術(shù)后兩周拆線時(shí)傷口情況

圖7 術(shù)后兩周拆線時(shí)傷口情況

4 討論

髕骨為人體最大的籽骨，股四頭肌腱和闊筋膜在髕骨的前上緣匯合并止于髕骨，而髕腱起點(diǎn)位于髕骨的下極。部分闊筋膜和股內(nèi)、外側(cè)肌腱腱膜在髕骨的邊緣形成髕腱支持帶，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的伸膝功能。而位于皮下的髕骨，由于缺乏軟組織覆蓋，使得髕骨容易發(fā)生骨折，約80%的髕骨橫斷骨折位于髕骨中部或下1/3[2]。

隨著對(duì)髕骨作用的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和研究，以往用于治療髕骨下極骨折的“部分髕骨切除術(shù)”，臨床上應(yīng)用越來(lái)越少。而傳統(tǒng)的克氏針張力帶法治療累及下極的髕骨粉碎性骨折，有著較高的失敗率[3-4]，容易發(fā)生下極的骨折塊再移位、撕脫、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥[5-6]。且由于其不能對(duì)損傷的髕腱內(nèi)、外側(cè)支持帶及髕腱提供充足的張力，往往需輔助采用石膏外固定，繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)僵硬，是髕骨骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]。長(zhǎng)時(shí)間固定，阻礙早期行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，不利于血腫的吸收，加劇膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)差，降低了患者對(duì)治療的滿意度。

術(shù)后早期功能鍛煉,被認(rèn)為是防止關(guān)節(jié)僵硬最好的方法,但只有內(nèi)固定確切可靠的骨折，方能盡早開(kāi)始功能鍛煉[8]。所以，對(duì)于累及下極的髕骨粉碎性骨折，手術(shù)方式非常重要。使用鈦纜限制環(huán)結(jié)合克氏針張力帶內(nèi)固定法治療累及下極的髕骨粉碎性骨折，能夠提供膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力短路狀態(tài)，避免髕骨下極骨碎塊承受太大應(yīng)力，從而保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)能夠盡早進(jìn)行屈伸功能鍛煉，有利于血腫的吸收，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連、僵硬，有效提高了治療效果。

該方法具有以下幾項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：（1）適用于各種合并髕骨下極粉碎性骨折、或合并髕腱撕脫、髕腱斷裂、髕腱內(nèi)外側(cè)支持帶嚴(yán)重?fù)p傷的患者，也可用于治療高能量暴力直接撞擊引起的髕骨粉碎性骨折，以便保證患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能狀況。（2）鈦纜限制環(huán)較以往使用的鋼絲限制環(huán)能夠提供更加牢固穩(wěn)妥的內(nèi)固定力量，有效限制髕骨骨折斷端及髕腱撕裂處的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)承受股四頭肌收縮和膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)產(chǎn)生的張應(yīng)力，減少髕骨與脛骨間的牽拉應(yīng)力,有效緩沖下極髕腱撕裂處的張力。并比單純鋼絲環(huán)耐用，不易發(fā)生金屬疲勞性斷裂。在有效重建伸膝裝置穩(wěn)定性與連續(xù)性的同時(shí)，早期功能鍛煉，避免了關(guān)節(jié)內(nèi)外的纖維疤痕粘連，并能夠盡早恢復(fù)髕骨的活動(dòng)軌跡。（3）鈦纜限制環(huán)與髕韌帶走行方向一致，有效地減少了內(nèi)固定物對(duì)軟組織的刺激，使得患者能夠耐受早期功能鍛煉，有利于功能恢復(fù)[9]。（4）雙側(cè)髕腱支持帶的完整，才能夠有效保持髕骨側(cè)方的穩(wěn)定性。并為骨折碎塊的增生愈合、韌帶等軟組織修復(fù)提供了良好條件。

鈦纜限制環(huán)結(jié)合克氏針張力帶內(nèi)固定法治療累及下極的髕骨粉碎性骨折，除了應(yīng)掌握其生物力學(xué)固定原理外，術(shù)中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）使用鈦纜限制環(huán)固定時(shí)，應(yīng)注意髕韌帶長(zhǎng)度，故應(yīng)在屈膝90度位時(shí)，逐步收緊鈦纜，最終卡緊鎖扣。應(yīng)盡量維持髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)的正常距離。避免收緊過(guò)度，造成過(guò)高的股四頭肌張力、髕骨脫位、髕股關(guān)節(jié)不合等并發(fā)癥。（2）骨折愈合后應(yīng)常規(guī)拆除鈦纜限制環(huán)及克氏針張力帶，髕骨位置表淺，內(nèi)固定長(zhǎng)期滯留，存在皮下異物感，并可能引起局部皮膚損傷，且長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)容易引起鈦纜限制環(huán)的疲勞斷裂，因此建議常規(guī)取出。（3）脛骨結(jié)節(jié)后下方鉆孔時(shí)，應(yīng)注意前方足夠的厚度，并保持骨隧道的水平行走，避免鈦纜穿出脛骨結(jié)節(jié)時(shí)，形成銳角轉(zhuǎn)折，導(dǎo)致局部應(yīng)力集中而引發(fā)切割。（4）手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡量維護(hù)髕下脂肪墊的完整性，髕骨的血供來(lái)自起源于膝狀動(dòng)脈體形成的吻合環(huán)，血管吻合環(huán)的上部，位于股四頭肌腱前方，下部位于髕腱的后方。吻合環(huán)的血管穿過(guò)髕骨的前方中部和髕下脂肪墊，髕骨粉碎性骨折對(duì)髕下血管環(huán)影響較大，出血量常多于單純髕骨體部橫行骨折，局部血腫也更大。因此，應(yīng)避免手術(shù)過(guò)程中過(guò)度剝離等操作，減少對(duì)血供的影響。（5）術(shù)后局部配合應(yīng)用我科自主研制的“骨痿證熏洗方”中草藥進(jìn)行患膝局部機(jī)器熏洗，促進(jìn)骨質(zhì)愈合和局部腫脹消退，并有局部止痛、緩解癥狀等作用，增強(qiáng)患者信心，輔助患者每日?qǐng)?jiān)持膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，使用鈦纜限制環(huán)結(jié)合克氏針張力帶內(nèi)固定法治療累及下極的髕骨粉碎性骨折，術(shù)后能即刻提供有效的內(nèi)固定力量，無(wú)需石膏制動(dòng)，患者可盡早開(kāi)始進(jìn)行患肢功能鍛煉，利于血腫吸收、骨折愈合，防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)疤痕粘連，有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、骨折塊再移位、骨折延遲愈合、骨折不愈合或感染等并發(fā)癥的發(fā)生，具有很好的臨床實(shí)用性。

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（收稿：2015-04-14 修回：2015-06-28）

浙江省臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.031212）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科（杭州310005）

陳哲，E-mail：cz6851@sina.com；Tel：0571-85288304