徐 曉 候昌華 俎彩霞

面部鄰近皮瓣修復(fù)外鼻部分組織缺損39例

徐 曉 候昌華 俎彩霞

外鼻缺損；面部；鼻唇溝；皮瓣修復(fù)

外鼻是顏面美學(xué)結(jié)構(gòu)的重要組成部分，其組織的缺損或輪廓的畸形不僅影響容貌美觀而且影響心理健康。外鼻組織缺損是整形外科的常見(jiàn)病，它不單單是皮膚的缺損，往往累及鼻腔黏膜，甚至造成軟骨缺損，故修復(fù)過(guò)程中不僅要重視鼻軟組織和支撐結(jié)構(gòu)的修復(fù)，而且要注重鼻功能的重建，同時(shí)保證修復(fù)組織色澤、質(zhì)地與周圍皮膚相似，最大程度降低面部解剖性標(biāo)志的畸形，保持外鼻輪廓和顏面美觀，盡可能隱藏切口線[1]。因外鼻組織缺損修復(fù)再造復(fù)雜、美學(xué)要求高，已成為整形外科臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 臨床資料

本研究選取2014年1月—2014年12月我科外鼻部分組織缺損修復(fù)患者39例，男21例，女18例，年齡14～63歲；外傷缺損6例，術(shù)后缺損33例（血管瘤術(shù)后7例，色素痣術(shù)后6例，鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后1例，基底細(xì)胞癌術(shù)后19例）。缺損部位見(jiàn)表1。缺損面積0．7cm×1．0cm～2．0cm×3．6cm。39例患者均為清創(chuàng)或術(shù)后即時(shí)修復(fù)。

表1 39例鼻部缺損原因及部位（例）

2 治療方法

單純鼻部外傷患者在局部浸潤(rùn)麻醉下清創(chuàng)、修復(fù)。鼻部外傷合并其他術(shù)式者根據(jù)手術(shù)需要選擇合適方式麻醉。鼻部腫瘤患者在全身麻醉下術(shù)后行創(chuàng)面修復(fù)。鼻部腫瘤切除前取部分組織活檢確定性質(zhì)，良性腫瘤可沿腫瘤邊緣切除，惡性腫瘤要保證足夠的安全切緣，基底細(xì)胞癌切除邊距的標(biāo)準(zhǔn)為5mm，其他腫瘤為10mm，切除后應(yīng)以基底及切緣陰性為原則[2]。術(shù)中切除組織經(jīng)冰凍病理切片檢查邊緣無(wú)殘留病變組織。經(jīng)逆行設(shè)計(jì)，在病變清除或徹底清創(chuàng)后，根據(jù)缺損部位、范圍、形狀及周邊皮膚情況，在鄰近部位選擇適當(dāng)供皮區(qū)設(shè)計(jì)不同皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣的設(shè)計(jì)一般略大于創(chuàng)面，并用美藍(lán)標(biāo)記，供皮區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。根據(jù)鼻部缺損情況，8例選擇局部推進(jìn)皮瓣，12例選擇鼻唇溝或面部帶蒂旋轉(zhuǎn)單葉皮瓣，7例選擇雙葉皮瓣，6例選擇鼻唇溝或額部島狀皮瓣，1例選擇鼻唇溝翻轉(zhuǎn)皮瓣襯里及額部島狀皮瓣，5例選擇額部擴(kuò)張皮瓣。切取皮瓣大小為1．0cm× 1．5cm～3．0cm×4．0cm。術(shù)后給予抗感染治療5～7天，根據(jù)情況加壓包扎或不包扎，每天換藥1次，通過(guò)指壓反應(yīng)及觀察皮瓣色澤判斷皮瓣血液循環(huán)情況。根據(jù)患者恢復(fù)情況術(shù)后7～10天拆線。

3 治療結(jié)果

術(shù)后6～12h，所有皮瓣均未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，皮瓣供血良好。39例患者皮瓣全部成活，受區(qū)、供區(qū)均Ⅰ期愈合。其中1例鼻唇溝皮瓣蒂部略顯臃腫，術(shù)后7個(gè)月行皮瓣修整術(shù)，其余外觀無(wú)明顯瘢痕及畸形，患者較滿意。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，39例患者鼻外形及輪廓良好，修復(fù)組織觸覺(jué)、痛覺(jué)存在，色澤、質(zhì)地、光化性損害程度與周圍皮膚組織相似，鼻部無(wú)明顯通氣障礙，生理功能正常。隨訪期內(nèi)鼻部腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

先天性外鼻畸形、鼻部外傷、鼻部腫瘤術(shù)后創(chuàng)面都是造成外鼻組織缺損的重要原因。本組患者均為外傷和術(shù)后創(chuàng)面造成的外鼻部分組織缺損，由于缺損范圍、層次、部位的不同，修復(fù)方法多種多樣，主要有皮膚移植、復(fù)合組織移植、皮瓣修復(fù)等。

皮膚移植即植皮，也稱皮片移植，一般用于鼻下部淺層非凹陷性缺損，雖存活率較高但術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的收縮，且修復(fù)組織在色澤、質(zhì)地、光化性損害程度等方面不如周圍正常組織，術(shù)后外觀差，易出現(xiàn)痛覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)障礙[3]。復(fù)合組織移植包括耳廓復(fù)合組織游離移植和耳垂皮膚脂肪組織移植。耳廓復(fù)合組織游離移植適用于1cm內(nèi)的鼻翼緣缺損，修復(fù)面積有限，且色澤差距較大，成活率不肯定，易感染，臨床需謹(jǐn)慎選用。耳垂皮膚脂肪組織移植因成活率較低，存在脂肪吸收的缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用較少。皮瓣修復(fù)一般選擇局部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣等。遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)組織色澤多有差距，且常伴有體位不適，故不做最佳選擇?；谝陨显颍つw移植、復(fù)合組織移植及遠(yuǎn)端皮瓣移植在外鼻部分組織缺損中的修復(fù)難以達(dá)到滿意效果，所以臨床應(yīng)用時(shí)不作首要選擇。而創(chuàng)面鄰近部位皮瓣，如局部皮瓣、鼻唇溝皮瓣和額部皮瓣，與創(chuàng)面周圍正常皮膚相比較，其色澤、質(zhì)地、組織結(jié)構(gòu)相同或相似，且面部有豐富的真皮下血管網(wǎng)，血供豐富，供區(qū)皮膚多可直接拉攏縫合，不易形成繼發(fā)性缺損。所以選用面部鄰近皮瓣進(jìn)行修復(fù)更能達(dá)到面部形態(tài)美學(xué)要求[4]。

鼻部皮膚松動(dòng)性小，加之結(jié)構(gòu)立體、外形精致，一旦出現(xiàn)組織缺損直接修復(fù)難度較大，面部鄰近皮瓣為其修復(fù)提供了良好的素材，皮瓣的血供是皮瓣能否成活的關(guān)鍵。面部有豐富的真皮下血管網(wǎng)，對(duì)于局部推進(jìn)皮瓣的血供主要靠其提供。鼻唇溝任意皮瓣無(wú)需結(jié)剖血管蒂，主要依靠鼻唇溝區(qū)豐富的真皮下血管網(wǎng)成活。鼻唇溝處面動(dòng)脈延續(xù)支口角動(dòng)脈的分支側(cè)鼻動(dòng)脈是鼻下部外側(cè)血供的主要來(lái)源，口角動(dòng)脈的分支為皮下蒂的鼻唇溝瓣提供豐富的軸型血管。帶蒂的鼻唇溝軸型皮瓣血供主要靠面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈提供，因此，鼻唇溝軸型皮瓣的血運(yùn)要想得到充分保證，皮瓣蒂部必須包含有此兩血管或它們的分支，這樣該皮瓣蒂位于外側(cè)或下面均可，但鼻唇溝帶血管蒂的軸型皮瓣存在不足之處，即需要二期手術(shù)修整臃腫的蒂部。額部皮瓣血運(yùn)一般依靠滑車上動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈提供，它是鼻尖和雙側(cè)鼻翼較大面積缺損時(shí)的首選修復(fù)皮瓣，擴(kuò)張后的額部皮瓣是臨床上常用的全鼻再造的主要方法之一。

早期的研究者認(rèn)為鼻為單一的美學(xué)單位，造成缺損時(shí)皮瓣再造全鼻優(yōu)于部分修復(fù)。1985年Burget 和Menick鼻部亞單位分區(qū)概念的提出推翻了這一認(rèn)識(shí)。鼻美學(xué)亞單位分區(qū)將外鼻分為鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼、鼻小柱和軟三角區(qū)（soft triangles）。遵循鼻亞單位的美學(xué)原則，在外鼻中等程度以下缺損時(shí),部分修復(fù)比重建一個(gè)完整的鼻能更好的達(dá)到美學(xué)效果[5]。鼻亞單位分區(qū)的提出在設(shè)計(jì)修復(fù)和重建外鼻過(guò)程中起到了關(guān)鍵性的作用，分區(qū)建議：“如超過(guò)50%亞單位缺損，則切除整個(gè)亞單位，將切口線設(shè)計(jì)在亞單位的邊緣，能最大程度隱藏瘢痕?！盵6]這種理論和方法在臨床應(yīng)用中得到廣泛認(rèn)可。對(duì)于外鼻部分組織缺損的修復(fù)，應(yīng)根據(jù)患者缺損的范圍、深度、部位等實(shí)際情況，結(jié)合鼻亞單位分區(qū)及對(duì)患者對(duì)手術(shù)效果的要求，合理選擇面部最佳皮瓣供區(qū)。若缺損位于鼻背外側(cè)，可選用局部推進(jìn)皮瓣或鼻唇溝旋轉(zhuǎn)單葉瓣修復(fù)；若缺損靠近鼻尖可選用鼻背旋轉(zhuǎn)雙葉瓣或額瓣修復(fù)；若缺損位于鼻尖，可用鼻唇溝瓣或額部帶蒂（或島狀）皮瓣修復(fù)；若鼻尖或鼻翼缺損稍大，可選用鼻唇溝隨意形皮瓣或軸形皮瓣修復(fù)；若缺損位于鼻翼外側(cè)，可選用鼻唇溝推進(jìn)皮瓣或旋轉(zhuǎn)單葉瓣修復(fù)；若缺損累及鼻翼的內(nèi)外側(cè)部分，可選用鼻唇溝返折皮瓣修復(fù)；若缺損組織過(guò)大，可選用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)。若鼻翼完全缺損，可選用鼻唇溝翻轉(zhuǎn)皮瓣襯里及額部島狀皮瓣外側(cè)覆蓋進(jìn)行修復(fù)[7－8]。

本研究運(yùn)用上述皮瓣修復(fù)原則修復(fù)39例外鼻部分組織缺損，結(jié)果顯示，根據(jù)外鼻部分組織缺損的范圍、層次、部位的不同，選擇面部鄰近皮瓣進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，修復(fù)過(guò)程簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小，術(shù)后皮瓣供血良好，成活率高，Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪，患者鼻外觀良好，無(wú)明顯瘢痕及畸形，修復(fù)組織觸覺(jué)、痛覺(jué)敏感，色澤、質(zhì)地、光化性損害程度與周圍皮膚組織相似，且鼻部無(wú)明顯通氣障礙，生理功能正常。最大限度滿足了患者對(duì)鼻部美觀和功能的要求，患者滿意程度高。修復(fù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：皮瓣的蒂部適當(dāng)留寬，任意型皮瓣長(zhǎng)寬比一般應(yīng)＜3:1；為保證鼻唇溝隨意型皮瓣足夠的灌注壓，其蒂部應(yīng)盡可能靠近較大血管；為保證皮瓣供血，蒂部旋轉(zhuǎn)應(yīng)＜90°；皮瓣切取時(shí)，注意勿損傷面神經(jīng)，皮下脂肪厚度保留2～4mm為宜；外傷患者為減少瘢痕形成，盡量一期修復(fù)，這樣利于組織成活。

本組結(jié)果顯示，應(yīng)用面部鄰近部位皮瓣修復(fù)外鼻部分組織缺損效果良好，遵循鼻部美學(xué)分區(qū)，皮瓣設(shè)計(jì)合理，鼻外形美觀，無(wú)明顯畸形及繼發(fā)性瘢痕形成，患者對(duì)修復(fù)結(jié)果較滿意。

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（收稿：2015-05-21 修回：2015-07-17）

浙江省金華廣福醫(yī)院頭頸外科（金華 321000）

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