葛宏飛 林 玲 翁賢福 呂冬青

肺癌術(shù)后并發(fā)肺部感染病原學(xué)及危險因素分析

葛宏飛 林 玲 翁賢福 呂冬青

肺癌；手術(shù)治療；肺部感染；病原學(xué)；危險因素

肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，手術(shù)治療是肺癌最重要和最有效的治療手段。肺部感染是外科手術(shù)治療肺癌后常見的并發(fā)癥，直接影響患者的病程及預(yù)后。本研究對我院收治的722例肺癌手術(shù)后合并肺部感染66例患者的臨床資料進行分析，探討引起肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的病原學(xué)及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2014年12月浙江省臺州醫(yī)院胸外科收治的肺癌手術(shù)患者，共722例。其中男413例，女309例；年齡36～83歲，平均（58.63±11.42）歲。以上患者入院后均經(jīng)病理診斷確診為肺癌，根據(jù)臨床分期分類，小細(xì)胞肺癌13例，非小細(xì)胞肺癌709例。根據(jù)解剖學(xué)占位分類：中央型肺癌20例，周圍型肺癌702例。其中66例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染。以上患者手術(shù)前均未存在肺部感染或其他感染。術(shù)后肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為伴有肺部的癥狀和體征，肺部浸潤性陰影，并依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2001年版》[1]做出診斷。術(shù)后所有患者均未接受放化療。

1.2 標(biāo)本采集及細(xì)菌學(xué)檢查 患者晨起清水漱口后深咳出的痰液，標(biāo)本須經(jīng)直接涂片篩選有效痰標(biāo)本，即鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，白細(xì)胞＞25個/低倍視野為合格標(biāo)本。部分患者為經(jīng)纖維支氣管鏡下肺泡灌洗或無菌毛刷獲取標(biāo)本。標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性且為優(yōu)勢菌者進行分純及生化鑒定并分離菌株行藥物敏感試驗。

1.3 方法調(diào)查 根據(jù)患者臨床資料統(tǒng)計分析可能導(dǎo)致肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的因素，包括：性別、年齡、吸煙史、病理類型、肺癌分期、解剖學(xué)部位、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后引流時間、住院時間及有無合并糖尿病、慢性呼吸道疾病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） ，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后肺部感染情況及預(yù)后 722例肺癌患者中術(shù)后發(fā)生肺部感染66例，感染率為9.14%。病理證實腺癌36例，鱗癌27例，腺鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例。I～Ⅱ期35例，Ⅲ～Ⅳ期31例。39例肺癌患者中伴發(fā)基礎(chǔ)疾病51例，其中合并高血壓病19例，慢性阻塞性肺疾病10例，糖尿病7例，腦血管病6例，慢性腎病3例，其他6例。行開胸下肺葉或肺段切除術(shù)36例，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)30例。66例中經(jīng)治療感染控制，好轉(zhuǎn)出院63例，因嚴(yán)重感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡3例，死亡率4.55%。

2.2 病原菌種類 分離病原菌32株，革蘭氏陰性菌25例（78.1%），革蘭氏陽性菌5例（15.6%），真菌2例（6.3%）。其中肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌居前5位。見表1。

表1 66例肺癌術(shù)后并發(fā)肺病感染32株病原菌分布

2.3 肺癌術(shù)后合并肺部感染相關(guān)因素 老年、吸煙、肺癌分期Ⅲ～Ⅳ期、手術(shù)時間＞3h、術(shù)后胸腔引流時間＞7天是危險因素，見表2。

表2 722例肺癌感染相關(guān)因素（±s）

表2 722例肺癌感染相關(guān)因素（±s）

相關(guān)因素性別χ2值男女感染率10.2 7.7 5.0 17.1 6.3 14.7 7.7 9.2 7.2 13.1 10.0 8.5 14.5 8.2 8.9 10.0 3.9 24.2 8.8 12.0 9.2 8.4 9.3 8.3 P值0.268 28.2650.000年齡（歲）吸煙史（支/年）病理類型13.7660.000 0.0330.855 ＜60 ≥60 ＜400 ≥400小細(xì)胞癌非小細(xì)胞癌Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ中央型肺癌周圍型肺癌＜3 ≥3 ＜12 ≥12 ＜7 ≥7 ＜30 ≥30 TNM分期（期）解剖學(xué)部位6.5910.010 0.0520.819 4.2520.039手術(shù)時間（h）術(shù)后機械通氣時間（h）術(shù)后胸腔引流時間（天）住院時間（天）糖尿病0.1820.669 68.3460.000例數(shù)413 309 476 246 477 245 13 709 485 237 20 702 103 619 562 160 536 186 639 83 639 83 602 120 0.3880.533 1.288 0.0370.847慢性呼吸道疾病無有無有感染例數(shù)42 24 24 42 30 36 1 65 35 31 2 60 15 51 50 16 21 45 56 10 59 7 56 10 0.1130.737

3 討論

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率近年來持續(xù)上升。據(jù)報道，有80%肺癌患者在明確診斷時已經(jīng)失去了手術(shù)機會，但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段[2]。肺部感染、呼吸功能衰竭、肺不張、心力衰竭、心律失常、膿胸、支氣管胸膜瘺等是外科手術(shù)治療肺癌后常見的并發(fā)癥。有學(xué)者報道肺部手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率大概為27%[3]，老年肺癌患者術(shù)后肺部感染率為10.44%[4]，本組肺癌患者術(shù)后肺部感染率為9.14%,主要病原菌為革蘭陰性菌，占71.7%，其次為革蘭陽性菌和真菌，分別占18.8%和9.4%，與報道一致[5]。

本研究組中老年、既往長期吸煙、手術(shù)時間＞3h、術(shù)后胸腔引流時間＞7天及TNM分期Ⅲ期以上的肺癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，為危險因素。老年肺癌患者多數(shù)體質(zhì)較差，心肺及肝腎功能下降，營養(yǎng)狀況不佳，多并發(fā)有基礎(chǔ)病，特別是合并有慢性呼吸道疾病患者，在接受手術(shù)后呼吸道黏膜完整性被破壞，呼吸道定植的正常菌群容易進入黏膜下層，而患者本身氣道的纖毛清除功能不全，咳嗽排痰能力下降，細(xì)菌容易滋生繁殖變?yōu)橹虏【?。長期吸煙的煙霧刺激可使呼吸道黏膜發(fā)生炎性改變，纖毛運動功能減弱，支氣管分泌物增多，局部抵抗力降低。本組手術(shù)時間＞3h的肺癌患者的肺部感染較＜3h的發(fā)病率為高，與報道一致[4]。手術(shù)時間過長[6]導(dǎo)致術(shù)中健側(cè)肺較長時間過度通氣，通氣增加而血流未增加，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)；而患側(cè)肺萎縮，時間越長，肺泡越不易在術(shù)后復(fù)張，同時亦導(dǎo)致手術(shù)視野暴露時間長、受污染的概率相應(yīng)上升，增加了手術(shù)風(fēng)險。術(shù)后胸腔引流時間＞7天為危險因素，考慮侵入性置管時間越長，肺部感染風(fēng)險亦相應(yīng)上升，增加了院內(nèi)感染的機會。有學(xué)者[7]亦發(fā)現(xiàn)Ⅲ期以上的肺癌患者為危險因素，考慮該群體患者肺部腫塊較大或存在淋巴結(jié)浸潤，手術(shù)創(chuàng)傷較大，操作時間長，相對早期腫瘤來說對周圍正常組織的影響更大，氣管插管的時間亦會延長，故使肺部感染的幾率增加。

為降低肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生，可采取以下有效干預(yù)措施：（1）對于既往有長期吸煙史的患者，術(shù)前應(yīng)告知吸煙的危害，必須戒煙2周以上才行手術(shù)治療，術(shù)后嚴(yán)格戒煙，進行腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇式深呼吸及呼吸耐力訓(xùn)練，促進肺功能康復(fù)。（2）術(shù)前行心肺功能評估，調(diào)整免疫功能狀態(tài)，積極治療合并癥，為患者制定個體化的手術(shù)方案，選擇適合的手術(shù)方式。（3）術(shù)中操作要快、輕柔、精確，改進手術(shù)技巧，避免不必要的操作，盡量縮短手術(shù)時間，避免對周圍肺組織及心臟的牽拉和刺激，減少對心肺功能的干擾，注意麻醉深度，定時吸痰和膨肺。（4）術(shù)后盡早拔除氣管插管，注意液體入量及輸液速度，適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療，加強呼吸道的管理，鼓勵患者主動咳嗽，保持呼吸道通暢，對于出現(xiàn)肺不張的患者及時行支氣管鏡下吸痰術(shù)引流，保持胸腔引流管通暢，注意觀察引流液的性狀。（5）若治療過程出現(xiàn)肺部感染征象，需及早行肺部影像學(xué)檢查，及時送檢痰及胸腔引流液標(biāo)本行細(xì)菌革蘭氏染色、細(xì)菌真菌培養(yǎng)，盡早明確病原學(xué)診斷并根據(jù)藥敏制定相應(yīng)的最佳治療方案，改善預(yù)后，減少死亡率。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：344.

［3］Ayed AK，Bazerbashi S，Chandrasekaran C，et al.Pulmonary complications following major lung resection for benign and malignant lung diseases［J］.MedPrintPract，2006，15（2）：1142-1149.

［4］張艷紅.老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素及干預(yù)措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（11）：2554-2556.

［5］馮桂榮，吳劍輝，劉莉.肺癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的病原學(xué)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（22）：5583-5584，5593.

［6］馬柱，李德生，阿不都艾尼·吐爾洪，等.生理學(xué)和手術(shù)侵襲度評分在肺癌手術(shù)風(fēng)險預(yù)測中的應(yīng)用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：31-35.

［7］毛建林，徐曉文，章雪林.肺癌患者手術(shù)后肺部感染因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：806-807.

（收稿：2015-10-08 修回：2015-11-20）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（No.2015KYB439）

浙江省臺州醫(yī)院胸外科（葛宏飛）、呼吸內(nèi)科（林玲、翁賢福、呂冬青）（臨海317000）

葛宏飛，Tel：13968565665；E-mail:gehf@enzemed.com