章亞娣 高文靜 周小娟

社區(qū)中老年血脂異常600例綜合管理效果分析

章亞娣 高文靜 周小娟

社區(qū)；中老年；血脂異常；綜合管理；分級隨訪

心血管病已成為中國城市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡原因，血脂異常是冠心病和缺血性腦卒中等致殘、致死性動脈粥樣硬化性疾病的獨立危險因素之一[1]。2002年浙江省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查項目顯示成年人血脂異常總患病率為46.48%[2]。2010年浙江省成年人代謝綜合征相關疾病調(diào)查項目顯示成年人血脂異?？偦疾÷蕿?9.19%，與2002年相比，浙江省成年居民血脂異?；疾÷视兴黾樱疾∪巳耗贻p化趨勢明顯[3]。2014年杭州市小營街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為中國成人血脂異常、心腦血管疾病危險因素綜合防治管理試點單位，依托“杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)”的工作平臺，利用全科醫(yī)生團隊簽約服務的載體，推行全科醫(yī)生與社區(qū)血脂異常居民建立緊密型簽約健康管理服務模式，為簽約居民提供個性化分級隨訪干預服務，取得較好的管理效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2014年3月—2014年5月參加小營街道健康體檢發(fā)現(xiàn)的血脂異?；颊?00例為干預組，男252例，女348例；平均年齡（65.18±7.81）歲；合并高血壓336例，糖尿病192例，心腦血管疾病204例；文化程度本科及以上學歷24例，大專和高中126例，中專和初中330例，小學及以下120例；血脂異常危險分級低危114例，中危120例，高危324例，極高危42例。以相鄰社區(qū)的602例血脂異?；颊邽閷φ战M，男246例，女356例；平均年齡（64.82±6.67）歲；合并高血壓322例，糖尿病187例，心腦血管疾病193例；文化程度本科及以上學歷26例，大專和高中129例，中專和初中332例，小學及以下115例；血脂異常危險分級低危116例，中危125例，高危317例，極高危44例。兩組性別、年齡、合并癥、文化程度、血脂異常危險分級方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 （1）小營街道轄內(nèi)50～90歲的常住居民，且愿意接受社區(qū)醫(yī)師管理，與社區(qū)醫(yī)師簽訂健康管理協(xié)議的血脂異常人群。（2）根據(jù)2007年《中國成人血脂異常防治指南》[1]總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯邊緣升高和升高者，高密度脂蛋白膽固醇降低者。（3）行動自如，言語表達理解能力正常者。排除標準：（1）有明顯肝腎功能不全或近期有肝病急性發(fā)作者。（2）合并有甲狀腺疾病、惡性腫瘤、腎病綜合征、庫欣綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊卵巢綜合征等影響血脂代謝的疾病患者。

1.3 方 法 按照《中國成人血脂異常、心腦血管疾病危險因素綜合防治管理項目》的要求進行綜合管理。改變醫(yī)院血脂檢驗報告的形式，注明不同危險分層的病人不同低密度脂蛋白參考范圍。2014年企業(yè)退人員體檢血脂檢查由兩項更改為四項。由社區(qū)的全科醫(yī)師或護士以問卷的形式收集研究對象的相關信息。干預組給予為期1年的個性化分級隨訪干預綜合管理，對照組未進行綜合管理。

1.4 血脂異常綜合管理模式

1.4.1 建立血脂管理檔案和病情評估 對血脂異常的管理對象,建立血脂異常專項檔案。全面了解患者與疾病相關的情況，根據(jù)有無冠心病及其等危癥、有無高血壓和其他心血管危險因素的多少，結合血脂水平綜合評估，血脂主要以總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平為參考指標，低危者納入一級管理，中危者納入二級管理，高危和極高危者納入三級管理[4]。以LDL-C為判斷標準計算血脂控制的達標率，低危者目標值＜4.14mmol/L、中危者目標值＜3.37mmol/L、高危者目標值＜2.59mmol/L、極高危者目標值＜2.07mmol/L。

1.4.2 制定個性化干預方案 根據(jù)危險程度和管理級別不同，為血脂異常者制定個性化的血脂干預方案。主要干預措施包括治療性生活方式的改變（TLC）、藥物治療和心理干預（消除負面情緒）等方面。根據(jù)患者的年齡、性別、體質指數(shù)，評估患者的運動能力，指導患者進行合適的運動和飲食。確定調(diào)脂治療方案和目標值水平。開展多途徑全方位的健康教育，如開展居民健康知識競賽、慢性病患者趣味運動會、公民健康素養(yǎng)比賽，給予營養(yǎng)指導，成立慢性病自我管理小組和小營血脂微信平臺。成立慢性病聯(lián)合門診，由三甲醫(yī)院專家每月來本社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診，幫助解決疑難病癥，提供技術指導。對于血脂異常患者如經(jīng)社區(qū)醫(yī)師管理，血脂仍不達標或出現(xiàn)難以處理的不良反應、嚴重并發(fā)癥，由社區(qū)醫(yī)師院內(nèi)轉診至聯(lián)合門診，給予相應檢查、處理，結果及時反饋給社區(qū)醫(yī)師。定期隨訪，一級管理者由社區(qū)醫(yī)務人員3個月隨訪1次，二級管理者2個月隨訪1次，三級管理者1個月隨訪1次。評估干預管理1年后兩組體質量、體質指數(shù)、腰圍、血壓、血糖、血脂及健康教育效果和健康生活方式。 藥物干預者觀察藥物不良反應。

表1 兩組患者管理前后血脂水平、體質指數(shù)、腰圍比較（±s）

表1 兩組患者管理前后血脂水平、體質指數(shù)、腰圍比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與干預前比較，*P＜0.05

組別干預組例數(shù)6 0 0對照組6 0 2管理前管理后管理前管理后總膽固醇（m m o l / L ）5 . 5 6 ± 1 . 0 6 4 . 5 9 ± 1 . 2 1△* 5 . 5 3 ± 1 . 1 6 5 . 0 7 ± 0 . 9 2甘油三酯（m m o l / L ）2 . 5 9 ± 1 . 0 9 2 . 0 5 ± 1 . 1 7△* 2 . 3 7 ± 0 . 9 3 2 . 3 8 ± 1 . 1 2低密度脂蛋白（m m o l / L ）3 . 3 7 ± 0 . 8 3 2 . 4 9 ± 0 . 8 4△* 3 . 3 9 ± 0 . 9 9 2 . 8 3 ± 0 . 8 8高密度脂蛋白（m m o l / L ）1 . 4 3 ± 0 . 4 2 1 . 3 2 ± 0 . 3 6 1 . 4 4 ± 0 . 3 6 1 . 3 8 ± 0 . 4 1體質指數(shù)（k g / m2）2 5 . 8 7 ± 3 . 7 3 2 4 . 8 9 ± 3 . 7 9△* 2 5 . 4 2 ± 2 . 5 5 2 5 . 4 7 ± 2 . 6 1腰圍（c m ）8 6 . 6 1 ± 8 . 8 6 8 4 . 7 4 ± 9 . 7 8△* 8 5 . 7 4 ± 8 . 6 1 8 6 . 5 3 ± 8 . 9 3

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)經(jīng)核對后輸入EXCEL表，應用SPSS19統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，根據(jù)資料情況采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組管理前后血脂水平、體質指數(shù)、腰圍比較管理前兩組血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、體質指數(shù)（BMI）、腰圍比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。管理1年后，干預組TC、TG、LDL-C、BMI、腰圍較前降低（P＜0.05），與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組HDL-C比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組干預前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI、腰圍差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組生活行為方式、降脂藥服用情況及血脂達標情況比較 管理前，兩組患者膳食、運動、吸煙、飲酒、降脂藥服用情況、血脂達標率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。管理1年后，干預組采取合理膳食者增加，服藥率、血脂治療達標率升高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者運動、吸煙、飲酒方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組各項指標與管理前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者管理前后生活行為方式、降脂藥服用及血脂達標情況比較（例）

3 討 論

血脂異常是社區(qū)最常見的慢性疾病，2014年小營街道企業(yè)退休人員體檢血脂異常檢出率為31.81%，位列疾病榜首位。由于血脂異常通常無明顯癥狀，患者對其危害認識不足，治療率較低。

本社區(qū)衛(wèi)生服務中心對社區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理10年，在此基礎上結合2007《中國成人血脂異常防治指南》制定血脂異常的綜合管理模式。此管理模式從多個角度全面評估患者的病情，根心血管危險分層制定和執(zhí)行具體的調(diào)脂治療方案，并給予明確的目標值，有利于患者的理解和接受。本研究的干預手段不同與以往的社區(qū)血脂干預方案，不僅從健康教育、飲食、行為干預的角度出發(fā)，還根據(jù)指南要求，積極啟動藥物治療，并開設慢性病聯(lián)合門診，上級醫(yī)院專家參與解決疑難病例和問題，為項目提供技術指導。這樣既提高了社區(qū)醫(yī)師的信心和醫(yī)療技能，解決了少數(shù)難治性血脂異常人群的問題，提高患者的信任度，保證醫(yī)療安全。隨訪規(guī)范，根據(jù)患者的不同危險等級給予相應的回訪，嚴格按指南的要求評估觀察病情，密切觀察藥物治療的效果和不良反應，提高患者服藥依從性。血脂檢驗報告單是影響血脂達標率不可忽視的因素，準確恰當?shù)难瑱z驗報告單是醫(yī)師判斷病情、及時參照指南進行處方、判斷治療效果的重要依據(jù)。通常的血脂報告單多采用一刀切式參考范圍并用箭頭標志，影響了醫(yī)師、患者對疾病的判斷。本社區(qū)衛(wèi)生服務中心改變醫(yī)院血脂檢驗報告的形式，注明不同危險分層的病人不同低密度脂蛋白參考范圍，有助于患者了解自己的血脂危險分層和血脂控制達標情況。本研究開展的綜合管理模式與既往常規(guī)的門診管理相比，可以更有效降低血脂異常者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、體質指數(shù)和腰圍水平，提高血脂異常人群的藥物治療率、血脂達標率。

［1］中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-419.

［2］何青芳，俞敏，王立新，等.浙江省居民血脂異常狀況調(diào)查［J］.中國公共衛(wèi)生，2005，21（8）：912-914.

［3］張新衛(wèi)，葉真，周丹，等.浙江省成年居民血脂異?；疾÷始捌浞植继卣鞯默F(xiàn)況分析［J］.疾病監(jiān)測，2012，27（5）：395-399.

［4］王雅琴，陳志恒.血脂異常分級健康管理［J］.中國臨床保健雜志，2010，13（1）：107-110.

（收稿：2016-01-07 修回：2016-01-20）

國家衛(wèi)生計生委項目（No.IHECC2013BFM4B）

杭州市上城區(qū)小營街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科（杭州310009）

章亞娣，Tel：13777576820；E-mail：869465145@qq.com