紀(jì)文健俞文華奧小青吳鋼群

小劑量甘露醇聯(lián)合搜風(fēng)順氣湯改善高血壓腦出血術(shù)后腦水腫觀察

紀(jì)文健1，2俞文華3奧小青4吳鋼群2

高血壓腦出血；搜風(fēng)順氣湯；腦部微循環(huán)

筆者應(yīng)用小劑量甘露醇聯(lián)合中藥搜風(fēng)順氣湯改善高血壓腦出血術(shù)后腦水腫，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年6月—2014年6月本院腦外科高血壓腦出血術(shù)后住院患者60例，隨機數(shù)字表法分為治療組30例，男16例，女14例；平均年齡（68.21±2.3）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)26例，腦葉區(qū)4例；出血量（50.8±10.5）mL。對照組30例，男14例，女16例；平均年齡（66.80±1.2）歲，出血部位：基底節(jié)區(qū)28例，腦葉區(qū)2例；出血量（51.2±11.6）mL。兩組患者年齡、性別、出血部位及腦出血量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)頭部CT確診。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照“中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)試行”[2]和“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則”[3]。中醫(yī)診斷分型：中風(fēng)（中腑）：以半身不遂、口眼歪斜、神識昏蒙、舌強言蹇或不語、偏深麻木為主證。發(fā)病前有高血壓病史或發(fā)病后發(fā)現(xiàn)有高血壓，首次發(fā)病，或復(fù)發(fā)但前次發(fā)作未留任何后遺癥，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病或全身衰竭、體溫過低、并發(fā)低血壓等。入院時顱腦CT顯示血腫量＞30mL。病后6～24h行血腫清除術(shù)。排除1個月內(nèi)死亡或自動出院者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組：辨證使用搜風(fēng)順氣湯：山茱萸10g，車前子、大黃各6g，火麻仁15g，懷牛膝10g，郁李仁6g，菟絲子10g，枳殼6g，山藥15g，防風(fēng)、獨活、檳榔6g，中藥煎至200mL，口服或鼻飼，1天2次，早晚分服。甘露醇100mL靜脈滴注，每8h1次，配合西醫(yī)常規(guī)治療。15天為1個療程,觀察2個療程。對照組：采用西醫(yī)常規(guī)療法治療，甘露醇250mL靜脈滴注，每8h 1次，療程7～10天，配合抗感染，護腦，保護胃黏膜，營養(yǎng)支持治療。

2.2 檢測指標(biāo)及方法

2.2.1 血液流變學(xué)指標(biāo) 兩組均在治療前及治療后15、30天空腹采血，肝素抗凝，用FASCO-3000全自動血液流變儀檢測全血比黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞電泳指數(shù)、纖維蛋白原測定、紅細(xì)胞變形指數(shù)。

2.2.2 血流動力學(xué)檢測方法及指標(biāo) 治療前及治療15、30天頭顱CT檢查后立即進(jìn)行床旁TCD檢測（采用德國DWLElctronische SystemeGmbH公司生產(chǎn)的X4-RC型號的TCD儀，探頭頻率2MHz）。由顳窗檢測腦出血側(cè)大腦中動脈（MCA）血流。測量TCD參數(shù)：收縮期峰流速（VP）、舒張期末峰流速（Vd）、平均峰流速（Vm）、血管阻力指數(shù)（RI）、血管搏動指數(shù)（PI）。

2.2.3 腦水腫測量 患者均于術(shù)后第3、7、14、21天復(fù)查腦CT，根據(jù)CT所示分別計算腫帶面積。腦水腫帶面積計算方法：水腫帶面積（cm2）=（水腫帶外長徑×水腫帶外短徑）-（水腫帶內(nèi)長徑×水腫帶內(nèi)短徑）。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后治療組全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積HCT、纖維蛋白原Fib降低均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示治療組血液呈濃、黏、聚、凝狀態(tài)明顯改善，見表1。

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組例數(shù)30對照組30治療前治療15天治療30天治療前治療15天治療30天高切5.09±0.97 4.1±0.85* 3.45±0.64*△5.48±0.56 5.21±0.31 4.92±0.11全血黏度（mPas）低切14.02±2.51 13.41±1.60* 12.05±1.21*△14.34±2.26 14.00±1.02* 13.89±1.15*血漿黏度（mPas）1.61±0.11 1.40±0.40*△1.20±0.10*△1.58±0.13 1.50±0.15* 1.52±0.21*紅細(xì)胞壓積（%）48.35±46 44.27±3.30*△43.21±2.12*△49.15±5.06 48.21±2.21* 46.35±2.45*纖維蛋白原（g/L）3.94±0.85 3.30±0.95*△3.12±0.45*△3.75±1.03 3.68±1.06* 3.55±1.10*紅細(xì)胞電泳指數(shù)5.67±1.40 5.23±1.11* 4.31±1.21*△5.42±1.35 5.21±1.32* 5.31±1.12*紅細(xì)胞變形指數(shù)0.77±0.21 0.60±0.15*△0.50±0.12*△0.83±0.30 0.78±0.32* 0.75±0.21*

表2 兩組患者腦血管血流動力學(xué)參數(shù)比較（mm/s±s ）

表2 兩組患者腦血管血流動力學(xué)參數(shù)比較（mm/s±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；Vs：收縮期峰流速；Vd：舒張期末峰流速；Vm：平均峰流速；RI：血管阻力指數(shù)；PI：血管搏動指數(shù)

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3.2 兩組腦血管血液動力學(xué)參數(shù)比較 治療前兩組患者大腦中動脈Vs、Vd、Vm、RI及PI水平比較，P均＞0.05，治療15、30天治療組Vs、Vd及Vm水平均高于對照組，RI及PI水平均低于對照組，P均＜0.05。見表2。

3.3 兩組顱腦CT腦水腫面積比較 兩組顱腦CT腦水腫面積比較，治療組腦水腫減退的面積明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者顱腦CT腦水腫面積比較（cm2±s）

表3 兩組患者顱腦CT腦水腫面積比較（cm2±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)30 30術(shù)后3天4.15±1.25 4.23±1.42術(shù)后7天2.12±0.65* 3.05±0.31術(shù)后14天1.05±0.35* 1.52±0.41術(shù)后21天0.22±0.11* 0.54±0.21

4 討論

高血壓腦出血術(shù)后主要矛盾仍然是腦水腫，而腦部微循環(huán)障礙是引起高血壓腦出血術(shù)后腦水腫的重要原因[4]。腦部血液流變學(xué)及血液動力學(xué)是腦部微循環(huán)的兩個主要組成部分，一方面當(dāng)高血壓腦出血時，血腫分解產(chǎn)物產(chǎn)生毒素釋放入血，引起腦血流改變和血液流變學(xué)變化，腦血流銳減，腦缺血缺氧；同時使血黏度增加，致血流動力學(xué)紊亂，使血流減少；還可造成血管壁的物理損傷和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)性增強,促使出血后梗死形成[5]。另一方面，當(dāng)高血壓腦出血后，機體發(fā)生病理變化，自身的調(diào)節(jié)機制已經(jīng)無法代償腦出血及手術(shù)對腦血流動力學(xué)的干擾,從而改變腦部血液循環(huán)及腦有效灌注狀態(tài)，使腦血流應(yīng)激性減少，進(jìn)而使腦血流循環(huán)不良及血供相對不佳，無益于受損腦細(xì)胞的改善[6]。因此對于此類患者進(jìn)行血液流變學(xué)參數(shù)及腦血管血流動力學(xué)指標(biāo)方面的干預(yù)非常重要。

西醫(yī)用甘露醇長期脫水消除水腫，但甘露醇的作用只有在血腦屏障正常的腦內(nèi)起作用，而對血腦屏障受破壞的腦水腫區(qū)不起作用，甚至甘露醇分子經(jīng)開放的血-腦屏障聚積于腦組織細(xì)胞外液，形成局部高滲環(huán)境，加重腦水腫[4]。而且長期應(yīng)用甘露醇可使腦組織產(chǎn)生適應(yīng)性，失去脫水效果。另外長期使用既容易產(chǎn)生腎損害，又不同程度的使血黏度增高。本研究通過對患者血液流變學(xué)指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血術(shù)后急性期血液呈濃、黏、聚、凝狀態(tài)。中西醫(yī)結(jié)合治療，可以減少甘露醇的用量，縮短甘露醇的使用時間[7]。中醫(yī)認(rèn)為高血壓腦出血的病因以風(fēng)、火、痰、熱、實、瘀等為特點，急性期多以邪盛標(biāo)實為主，邪熱迫血妄行，采用中藥搜風(fēng)順氣湯通腑泄熱、祛風(fēng)化痰醒神治療，不但能增加胃腸蠕動排除毒性產(chǎn)物，還具有脫水降顱壓作用，改善血液循環(huán)，增加腦氧供應(yīng)。中藥搜風(fēng)順氣湯出自《醫(yī)宗金鑒》以通腑瀉濁、祛風(fēng)順氣為法。方中大黃峻下腑實行瘀破積，給邪以出路，使邪熱、痰濁、瘀血從腸腑排出，可改變?nèi)ざ燃把獫{黏度。牛膝、車前下行利水,水道得通，小便得利，郁結(jié)于大腦及眼底之瘀血、水腫隨之而去。另外高血壓腦出血多為老年患者，年老體虛，加山藥、山茱萸、菟絲子固本益陽，可以使過度使用脫水藥而傷津液的機體得以補益。本研究顯示，治療組患者高切黏度、低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積及纖維蛋白原改善明顯優(yōu)于對照組。同時治療組患者大腦中動脈血流流速改善，顯示患者顱內(nèi)小動脈痙攣、缺氧得到緩解，外周阻力降低，腦血管自身調(diào)節(jié)功能得到一定程度恢復(fù)，血流速度改善，從而使顱內(nèi)病變區(qū)血流量和血流速度得到改善。而且血液流變學(xué)與血液動力學(xué)相互影響，血黏度改善促進(jìn)腦血管血液流速及流量，減少腦血管阻力；血液流速加快亦可有效防止血黏度增加[8]。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會.中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中醫(yī)藥科技出版社，2002：60-61.

［4］趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007：60-64.

［5］張秀英，高海燕.血液流變學(xué)檢查的臨床意義［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8（1）：1-3.

［6］劉江紅，曾偉強，李志堅，等.依達(dá)拉奉對高血壓腦出血腦氧代謝及腦血管血液動力學(xué)參數(shù)的影響［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（13）：1666-1667.

［7］劉星.不同劑量甘露醇對高血壓腦出血患者血流動力學(xué)及血清因子的影響比較［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2013，22（10）：745-746.

［8］王秀玲.高血壓腦出血應(yīng)用甘露醇和尼莫地平后腦血流動力學(xué)參數(shù)變化［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16 （16）：7-9.

（收稿：2014-11-28 修回：2015-10-19）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江省桐廬縣中醫(yī)院腦外科（桐廬 311500）；3杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（杭州 310000）；4杭州市老年病醫(yī)院監(jiān)護室（杭州 310022）

紀(jì)文健，Tel：15958140618；E-mail：hztljwj@163.com