章小花 陳 松 陳 君

6213株細(xì)菌院內(nèi)分布及耐藥分析

章小花 陳 松 陳 君

細(xì)菌；敏感性試驗(yàn)；耐藥監(jiān)測

隨著各種抗菌藥物的廣泛使用，耐藥細(xì)菌也日漸增多，因此做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作為臨床提供參考尤為重要。本研究收集本院臨床分離的細(xì)菌，分析其菌群分布、耐藥性。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來源 選擇我院2015年1月—9月臨床分離的細(xì)菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，不收集厭氧菌和真菌。標(biāo)本來源有痰、尿液、分泌物、血液、膽汁。

1.2 方 法 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用VITEK compact系統(tǒng)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌 ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212，肺炎克雷伯菌ATCC700603，肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.3 藥敏試驗(yàn) 抗菌藥物分別是青霉素（PEN）、苯唑西林（OXA）、氨芐西林（AMP）、氨芐西林/舒巴坦（SAM）、亞胺培南（IMP）、紅霉素（ERY）、克林霉素（CLI）、慶大霉素（GEN）、高濃度慶大霉素（GEH）、環(huán)丙沙星（CIP）、復(fù)方磺胺甲惡唑(SXT）、四環(huán)素（TCY）、萬古霉素（VAN）、美羅培南（MEM）、頭孢吡肟（PEN）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢哌酮/舒巴坦（SCF）、哌拉西林（PIP）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、阿米卡星（AMK）、左氧氟沙星（LVE），莫西沙星（MXF）、利奈唑胺（LZD）、頭孢呋辛（CXM）、氨曲南（AZT）。

1.4 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測 按2015 年CLSI推薦方法用CTX（30μg）和CTX/克拉維酸（30μg/10μg）兩組紙片檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs，復(fù)合制劑與但要抑菌環(huán)相差5mm判為ESBLs（+）。

1.5 結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析 藥敏判斷采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2015年標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果耐藥、中介和敏感，以WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分離構(gòu)成比 去除重復(fù)，只計(jì)算首分離共計(jì)6213株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌株1746株，占28.1%，革蘭陰性菌株4138株，占66.6%，金葡菌339株，占5.0%，腸球菌屬741株，占11.9%，腸桿菌科細(xì)菌2787株，占44.8%，非發(fā)酵菌1332株，占21.4%，其他尚有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。病原菌分離構(gòu)成比見表1。

表1 6213株病原菌分離構(gòu)成比

2.2 細(xì)菌分布 細(xì)菌分布依次為痰31.5%（1959/ 6213），尿液22.5%（1401/6213），分泌物9.1%（567/ 6213），血液6.7%（417/6213），膽汁1.7%（111/6213）。

2.3 細(xì)菌藥敏分析

2.3.1 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）占33.6%，MRSA對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基苷類、喹喏酮類耐藥率較高，除復(fù)方磺胺甲噁唑敏感性均較高以外對其他所測試的抗菌藥物，MRSA敏感率明顯低于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），所有金黃色葡萄球菌中沒有對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

2.3.2 腸球菌 糞腸球菌對氨芐西林仍較敏感，敏感率達(dá)96.6%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺均極敏感，糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素敏感率為別為100%%和90.9%，對利奈唑胺敏感率為別為97.5% 和99.1%。屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性低于糞腸球菌。見表3。

表2 金黃色葡萄球菌抗菌藥物敏感性分析

表3 腸球菌抗菌藥物敏感性分析

2.3.3 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對除頭孢他啶以外的第1、2、3代頭孢菌素的耐藥率均較高，對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率較高，對阿米卡星的敏感率可達(dá)90%。大腸埃希菌對碳青霉烯類的敏感率可達(dá)99%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率僅有92.0%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn) ESBLs株分別占 46.8%和32.3%。見表4。

2.3.4 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對臨床常用抗菌藥的耐藥率普遍較高，銅綠假單孢菌對碳青霉烯類的亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近30%，多重耐藥率（MDR）為12.44%。鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率高達(dá)50%以上，多重耐藥率達(dá)到30.5%。見表5。

表4 腸桿菌科細(xì)菌抗菌藥物敏感性分析

3 討 論

葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌是引起院內(nèi)感染的重要病原菌，國內(nèi)有很多監(jiān)測一直在跟蹤金黃色葡萄球菌的藥物敏感性，如GPRS、SEANIR等。本研究金黃色葡萄球菌中MRSA占33.6%，在全國處于較低水平[1]。MRSA對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基苷類、喹喏酮類耐藥率較高，MRSA敏感率明顯低于MSSA。所有金黃色葡萄球菌中沒有對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。近年來，有關(guān)萬古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌（heterogeneous vancomycin-interme-diates taphylococcus aureus，hVISA）的研究顯示[2-3]，hVISA在萬古霉素的壓力下還會(huì)轉(zhuǎn)化為萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA），為防止VISA和耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）的出現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)監(jiān)管萬古霉素治療用量。

表5 非發(fā)酵菌抗菌藥物敏感性分析

腸球菌也是引起院內(nèi)感染的常見菌。萬古霉素也是治療腸球菌感染的常用藥物。本研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的糞腸球菌。屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性明顯低于糞腸球菌。本次監(jiān)測檢出對萬古霉素耐藥的屎腸球菌18株。我國耐萬古霉素的屎腸球菌（VRE）發(fā)生率不高，低于5%[4]，但其導(dǎo)致的感染病死率較高，且可將對萬古霉素的耐藥基因傳給其他細(xì)菌，如耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（MRSA），警示我們必須更加嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染控制措施,以減少VRE的發(fā)生。

革蘭陰性菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分離數(shù)量仍居前列。質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs和AmpC是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β內(nèi)酰胺類藥物的主要耐藥機(jī)制。產(chǎn)酶菌株感染的患者在病死率、住院時(shí)間和治療費(fèi)用上均高于非產(chǎn)ESBLs菌株感染的患者[5-6]。本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株分別占46.8%和32.3%。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對第1、2、3代頭孢菌素的耐藥率均較高，對酶抑制劑復(fù)合藥物敏感率較高，對阿米卡星的敏感率可達(dá)90%。本研究中大腸埃希菌對碳青霉烯類的敏感率達(dá)99%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率僅有92.0%。近年來耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌常有報(bào)道，特別是KPC-2型碳青霉烯酶在浙江等地似有流行趨勢[7]。這提醒我們必須合理應(yīng)用碳青霉烯抗生素，防止在抗生素壓力下篩選出耐藥的腸桿菌科菌，一旦這類菌株暴發(fā)流行將給臨床治療造成極大的困難。在藥敏特點(diǎn)上，多黏菌素B、黏菌素和替加環(huán)素對碳青霉烯耐藥腸桿菌科菌的MIC均較低，可為臨床治療提供選擇。

銅綠假單胞菌是引發(fā)院內(nèi)感染的重要病原菌。銅綠假單胞菌的耐藥性近年來比較穩(wěn)定，由該菌引起的菌血癥死亡率達(dá)到70%。本次監(jiān)測中，多重耐藥的銅綠假單胞菌株發(fā)生率為12.44%。鮑曼不動(dòng)桿菌是僅次于銅綠假單胞菌的第2種常見的非發(fā)酵病原菌。本次監(jiān)測中，發(fā)生率為35.5%。鮑不動(dòng)桿菌的耐藥現(xiàn)狀不容樂觀。鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的敏感性整體較差，并且由多藥耐藥向泛耐藥菌株發(fā)展。因此臨床醫(yī)生對鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染可能會(huì)感到更為棘手。目前治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染需依賴藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥并聯(lián)合用藥。對于泛耐藥菌株，應(yīng)引起各醫(yī)院的高度重視，并采取及時(shí)有效的防控措施。

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［2］Ho PL，Lo PY，Chow KH，et al.Vancomycin MIC creep in MRSA isolates from 1997 to 2008 in a healthcare region in Hong Kong［J］.J Infect，2020，60（2）：140-145.

［3］ Musta AC，Riederer K，Shemes S，et al.Vancomyein MIC plus heteroresistance and outcome of methicillin-resistant Staphylococcus aureusbacteremia：trends over 11 years［J］.J Clin Microbiol，2009，47（6）：1640-1644.

［4］郭宇，王輝，趙春江，等.2012年中國16家醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥監(jiān)測研究［J］.中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2013，33（6）：401-408.

［5］Tumbarello M，spanu T，sanguinetti M，et a1.Bloodstream infections caused by extended-spectrum-β-1actamase-producing Klebsiella pneumoniae：risk factors，molecular epidemiology and clinical outcome［J］.Antimicrob Agents Chemother，2006，50（2）：498-504.

［6］楊彬，張堅(jiān)磊，郭影，等.2011年第四季度天津市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3639-3642.

［7］ Cai JC，Zhou HW，Zhang R，et al.Emergence of serratia marcescens，klebsiellapneumoniaeand escherichia coli possessing the plasmid-mediated carbapenem-hydmlizing beta-lactamase KPC-2 in intensive care units from a Chinese hospital［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52 （6）：2014-2018.

（收稿：2015-12-26 修回：2016-01-22）

杭州市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（杭州 310009）

章小花，Tel：13656713427