張小燕 王華強(qiáng)

血府逐瘀湯聯(lián)合氯丙嗪治療中樞性呃逆臨床觀(guān)察

張小燕 王華強(qiáng)

中樞性呃逆；血府逐瘀湯；氯丙嗪

呃逆是指以胸膈內(nèi)氣逆上沖、呃呃連聲、聲音短促而頻繁、無(wú)法自行停止為特征的一種病理征象[1]。中樞性呃逆是指顱腦病變后繼發(fā)出現(xiàn)的呃逆，常見(jiàn)于腦卒中、腦外傷、顱內(nèi)占位等患者[2]，其發(fā)病原因主要與顱內(nèi)病變影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及網(wǎng)狀脊髓束，導(dǎo)致膈神經(jīng)其興奮性增強(qiáng)而發(fā)生膈肌痙攣[3]。筆者應(yīng)用血府逐瘀湯治療中樞性呃逆30例，臨床療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年12月本院腦病科、腦外科及康復(fù)科住院、符合入選標(biāo)準(zhǔn)的中樞性呃逆患者59例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例，男19例，女11例，平均年齡（64.7±7.3）歲，平均病程（6.6±2.4）天；其中腦梗死21例，腦出血9例；累及腦干3例。對(duì)照組29例，男20例，女9例，平均年齡（65.8±5.7）歲，平均病程（7.1±1.9）天；其中腦梗死19例，腦出血10例；累及腦干4例。兩組病例性別、年齡、病情、病程、原發(fā)病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）腦出血或腦梗死后出現(xiàn)持續(xù)呃逆，持續(xù)48h以上癥狀無(wú)明顯緩解者，未經(jīng)其他治療或其他治療無(wú)效；（2）符合《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為腦出血或腦梗死患者，生命體征平穩(wěn)；（3）能確保按時(shí)服藥，配合治療及相關(guān)檢查，接受隨訪(fǎng)并自愿簽署知情同意書(shū)；（4）排除其他顱內(nèi)病變，如顱腦外傷、顱內(nèi)占位、腦炎等中樞性疾?。唬?）排除能夠引起呃逆的周?chē)砸蛩?，如胃潴留、留置胃管刺激、消化道腫瘤病變；所有入選患者排除多臟器功能衰竭、出血疾病或出血傾向者、入選患者用藥前均常規(guī)進(jìn)行X線(xiàn)胸片、心電圖及肝腎功能檢測(cè)，剔除有嚴(yán)重肝腎功能異常、臟器功能損害者。

2 治療方法

兩組均予腦梗死或腦出血常規(guī)治療，對(duì)照組予氯丙嗪25mg，肌肉注射，每天早晚各1次，不超過(guò)14天。治療組氯丙嗪劑量、用法、療程同對(duì)照組，同時(shí)加用血府逐瘀湯：當(dāng)歸10g，生地20g，桃仁12g，紅花、赤芍各10g，川芎15g，川牛膝10g，柴胡6g，桔梗6g，枳殼5g，半夏9g，柿蒂、甘草各6g。1天1劑，用煎藥機(jī)煎汁，每劑取藥汁約200mL，封袋分裝每袋100mL，1次1袋，1天2次口服（伴有飲水嗆咳患者給予留置胃管并鼻飼）。兩組患者常規(guī)療程均為14天，如14天內(nèi)癥狀完全消失，則在癥狀消失后第3天停止用藥，繼續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察是否復(fù)發(fā)。

觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察治療后兩組呃逆發(fā)生次數(shù)并評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：每天0次為0分；1h＜5次，且患者能耐受，不影響進(jìn)食為3分；1h 6～10次，或1h＜5次，但患者難以耐受，影響患者進(jìn)食為6分；1h＞10次，或1h＜10次、但不能進(jìn)食或者呃逆時(shí)伴見(jiàn)胃食道反流為9分。呃逆發(fā)生次數(shù)以毎小時(shí)最高呃逆頻率計(jì)算。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)采用（±s）表示，如各組間符合正態(tài)分布，方差齊性，則兩組間比較采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)性分布方差不齊，則多組間比較采用Kruskal-Walls H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中的相關(guān)內(nèi)容制定：治愈：治療72h內(nèi)呃逆癥狀評(píng)分減少6分以上或呃逆完全終止，癥狀消失1周以上無(wú)復(fù)發(fā)；有效：治療72h內(nèi)呃逆癥狀評(píng)分減少3分；無(wú)效：治療72h內(nèi)呃逆癥狀評(píng)分無(wú)改善；復(fù)發(fā)：呃逆癥狀改善或消失1周內(nèi)再次發(fā)生。

3.2 兩組患者療效比較 治療14天，治療組30例中治愈9例（30.0%），有效19例（63.3%），無(wú)效2例（6.7%）；復(fù)發(fā)1例（3.3%）。對(duì)照組29例中治愈3例（10.3%），有效17例（58.6%），無(wú)效9例（31.0%）；復(fù)發(fā)7例（35.0%）。治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 兩組患者呃逆評(píng)分比較 治療第7、14天，治療組癥狀積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者呃逆癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組患者呃逆癥狀積分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 29治療前6.48±2.21 6.62±1.82 第3天5.18±2.16* 5.36±1.78* 第5天5.12±1.81* 5.28±1.79* 第7天3.16±1.72△* 4.69±1.61* 第14天0.51±1.32△** 3.25±1.42**

3.4 安全性評(píng)價(jià) 治療組服用中藥后出現(xiàn)胃部輕度不適4例，但尚能忍受，未中斷治療。其余患者在服藥過(guò)程中無(wú)明顯藥源性不適主訴，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

呃逆的病因歸結(jié)為隔肌痙攣[8]，呃逆發(fā)作呈持續(xù)性或持續(xù)24h以上，稱(chēng)為頑固性呃逆[9]，此類(lèi)呃逆多繼發(fā)于某些基礎(chǔ)疾病之后或伴發(fā)于某些疾病過(guò)程之中。常見(jiàn)頑固性難治性呃逆以中樞性呃逆多見(jiàn)，其中腦卒中后的呃逆常發(fā)生于發(fā)病后3～5天，此時(shí)發(fā)生的持續(xù)性呃逆可加重患者吞咽功能障礙、影響進(jìn)食，造成胃反流，引起吸入性肺炎，進(jìn)食障礙又可引起水電解質(zhì)紊亂、低血糖等加重腦細(xì)胞損害，嚴(yán)重者可引起通氣障礙，加重腦水腫甚至呼吸抑制等。中樞性呃逆的治療，西醫(yī)臨床常采用肌松藥、抗癲癇藥物及鎮(zhèn)靜藥等對(duì)癥處理[10]，主要藥物有氯丙嗪、東莨菪堿、胃復(fù)安等，氯丙嗪通過(guò)抑制延髓多巴胺受體實(shí)現(xiàn)對(duì)中樞性呃逆的治療作用，臨床上常作為首選藥物[11]。西藥治療起效快，改善癥狀迅速，操作簡(jiǎn)便，但作用持續(xù)時(shí)間較短，癥狀易復(fù)發(fā)。

目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中也不乏血府逐瘀湯治療呃逆相關(guān)的臨床研究及個(gè)案報(bào)道。王鵬[12]以活血化瘀為主要治則，以血府逐瘀湯為原方化裁，治療頑固性呃逆，取得良好療效。曹金婷[13]用血府逐瘀湯為主方，治療消化道疾病引起的頑固性呃逆25例，總有效率93.4%。王敏等[14]采用針刺聯(lián)合血府逐瘀湯治療頑固性呃逆，結(jié)果顯示，相比對(duì)照組針刺聯(lián)合東莨菪堿，針刺聯(lián)合血府逐瘀湯效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。余百權(quán)等[15]以針刺聯(lián)合血府逐瘀湯治療肝病及腦病后繼發(fā)的頑固性呃逆30例，其中總有效率87%。眾多臨床實(shí)踐結(jié)果證明血府逐瘀湯治療呃逆效果顯著，血府逐瘀湯原方出自清代醫(yī)學(xué)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》[16]，原文提到：“無(wú)論傷寒、瘟疫，雜癥，一見(jiàn)呃逆速用此方，無(wú)論輕重，一付即效?！毖痧鰷幸蕴胰省⒓t花、赤芍、川芎活血化瘀；牛膝引血下行；柴胡疏肝解郁，升陽(yáng)行氣；桔梗引藥入肺經(jīng)，載藥上行，枳殼理氣寬胸，升降氣機(jī)；生地黃涼血清熱，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，諸藥合用瘀血隨氣機(jī)升降而消散，祛瘀同時(shí)又免于耗傷陰血[17]。藥理研究[18]顯示，血府逐瘀湯具有抑制動(dòng)脈粥樣硬化、抑制心肌細(xì)胞壞死及凋亡，降低血液黏度，調(diào)節(jié)血脂等作用，但如何有緩解中樞性呃逆，其機(jī)制尚不明確，可能與其改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝、促進(jìn)腦組織修復(fù)，減輕神經(jīng)水腫或損傷組織對(duì)局部神經(jīng)刺激有關(guān)，具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

本研究結(jié)果顯示，血府逐瘀湯聯(lián)合氯丙嗪相對(duì)于單用氯丙嗪針治療中樞性呃逆療效顯著，復(fù)發(fā)率下降，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2016-01-05 修回：2016-01-25）

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