黃勝?gòu)?qiáng) 徐建歐

益氣活血湯治療老年慢性心力衰竭臨床觀察

黃勝?gòu)?qiáng) 徐建歐

老年人；慢性心力衰竭；益氣活血湯；B型腦利鈉肽；心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷

慢性心力衰竭（CHF）是心內(nèi)科常見(jiàn)的心血管疾病，老年人隨著年齡的增大，全身各個(gè)臟器器官功能退行性變，加之合并各種心血管危險(xiǎn)因素，CHF發(fā)病率在老年人群中呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)[1]。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，CHF的治療主要采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑等常規(guī)西醫(yī)藥物組成的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方案[2]，雖然顯著改善了CHF患者的心功能及預(yù)后，但仍有部分心衰患者心功能及預(yù)后改善不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者應(yīng)用自擬益氣活血湯治療43例老年CHF患者，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2013年10月—2014年本院內(nèi)科老年CHF患者86例，男60例，女26例；年齡60～81歲，平均（66.2±6.1）歲。CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭診斷治療指南（2012）》[2]執(zhí)行；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]執(zhí)行?；颊咧嗅t(yī)辨證分型均屬于氣虛血瘀型；排除合并腫瘤、感染性疾病以及血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病等患者，嚴(yán)重室性心律失常、肝腎功能不全者，心肌梗死及對(duì)本研究用藥過(guò)敏者?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。86例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各43例，兩組患者年齡、性別構(gòu)成、合并癥、病程、心功能分級(jí)等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

2 治療方法

對(duì)照組患者入院即給予常規(guī)西藥治療：地高辛強(qiáng)心，利尿劑、硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張血管（他汀類(lèi)藥調(diào)脂），β-受體阻滯劑或ACEI/ARB降壓、護(hù)心。觀察組在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血湯（川芎12g，丹參15g，當(dāng)歸10g，香附10g，黃芪30g，麥冬12g，制附子6g，生曬參12g，枳殼10g）治療；1天1劑，水煎200～300mL，早晚各1次分服。連續(xù)治療4周。

觀察指標(biāo)：兩組治療前后測(cè)定血清B型利鈉肽（BNP）水平、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6min步行試驗(yàn)（6MWT），及明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）評(píng)定；（1）6MWT實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按照文獻(xiàn)執(zhí)行[4]：在30m長(zhǎng)度的走廊內(nèi)，囑患者盡最大可能行走6min，之后測(cè)定行走距離，密切注意實(shí)驗(yàn)前后患者的血壓、心律、心率及呼吸頻率等情況，如有異常，立即停止試驗(yàn)。（2）明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）評(píng)定參照文獻(xiàn)執(zhí)行[5]：主要內(nèi)容包括CHF癥狀、飲食睡眠、情緒狀態(tài)、娛樂(lè)活動(dòng)、人及關(guān)系共5個(gè)維度，21個(gè)問(wèn)題，每個(gè)計(jì)分0～5分，0分代表心衰對(duì)該指標(biāo)無(wú)影響，5分代表影響非常大，總分范圍0～105分，MLHFQ總分值越高，則表明CHF患者的生活質(zhì)量越差。記錄治療期間患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，治療前后均檢查肝腎功能及血尿常規(guī)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)處理；計(jì)數(shù)資料以率或者構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者治療前后血清BNP、LEVF、hs-CRP比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清BNP、LEVF、hs-CRP比較（±s）

注：BNP：血清B型利鈉肽；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

BNP（pg/mL） LVEF（%）組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)43 43 hs-CRP（mg/L）治療前1215.8±405.3 1225.1±375.4 -0.359 0.701治療后342.3±118.3 582.1±168.5 -4.447 0.000治療前41.6±5.3 41.2±5.5 1.173 0.244治療后54.2±5.7 50.3±5.2 3.315 0.002治療前9.7±2.0 9.6±2.1 0.226 0.821治療后3.2±0.4 5.3±1.4 -9.458 0.000

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：心衰癥狀體征基本消失，NYHA心功能分級(jí)提高≥2個(gè)級(jí)別；有效：患者臨床癥狀部分消失，NYHA心功能分級(jí)提高≥1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：患者癥狀無(wú)明顯改善，心電圖未出現(xiàn)明顯改善；NYHA心功能分級(jí)提高不足1個(gè)級(jí)別或無(wú)明顯改善；惡化：患者癥狀加重、NYHA心功能分級(jí)下降；治療總有效率=（顯效+有效）/治療總?cè)藬?shù)×100%。

3.2 兩組患者治療前后血清BNP、LEVF、hs-CRP比較 與對(duì)照組比較，觀察組治療后血清BNP水平、hs-CRP顯著降低（P＜0.05），LVEF則升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者治療前后6MWT距離、MLHFFQ生活質(zhì)量積分比較 觀察組治療后6MWT距離顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），MLHFQ積分則顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后6MWT距離、MLHFFQ生活質(zhì)量積分比較（x±s）

3.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率93.0%，顯著高于對(duì)照組的76.7%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3.5 不良反應(yīng) 兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，血尿常規(guī)及肝腎功能均未出現(xiàn)明顯異常。

4 討論

目前CHF的死亡率及致殘率仍然呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，是危害老年人群健康及生命的重要疾病之一，亦是臨床醫(yī)師面對(duì)的棘手問(wèn)題之一。CHF發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制為心室重構(gòu)。各種炎性因子釋放以及神經(jīng)內(nèi)分泌激活是心室重構(gòu)、引起心肌損傷及心功能惡化的重要病理生理基礎(chǔ)。按照循證醫(yī)學(xué)的原則[2]，CHF的治療主要是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活、抑制炎性因子釋放、延緩或防止心肌重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展，該方案的標(biāo)準(zhǔn)治療為ACEI/ARB+β-受體阻滯劑+利尿劑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，BNP在心血管疾病尤其是心力衰竭的診斷方面的作用已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可，亦是CHF患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo)[7]。hs-CRP是一種經(jīng)典的反應(yīng)炎性程度的標(biāo)記物，目前被認(rèn)為在評(píng)估患者心功能惡化、患者心功能等級(jí)及預(yù)后方面具有重要作用[8]。近些年，西藥治療雖然在治療CHF方面取得良好的療效，但仍存在患者治療耐受及依從性受性不強(qiáng)、西藥費(fèi)用偏高、西藥長(zhǎng)期治療副作用、大劑量還可能存在引發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題[9]。

中醫(yī)無(wú)慢性心力衰竭疾病名稱，但依據(jù)CHF中臨床癥狀體征，認(rèn)為其當(dāng)屬“痰”、“水腫”、“喘證”、“心悸”等范疇；該病病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”之證，以“痰濁、水濕及瘀血”為標(biāo)，而以“心氣虧虛”為本；CHF患者發(fā)病的整個(gè)過(guò)程中均以“氣虛血瘀”為中心環(huán)節(jié)，因此其治療應(yīng)以“益氣溫陽(yáng)活血利水”為基本思路的治療策略。筆者自擬益氣活血湯，方中黃芪補(bǔ)氣利水，氣行則血脈通暢，為君藥；丹參活血通絡(luò)；附子助陽(yáng)驅(qū)寒，輔主藥改善患者心功能；麥冬滋陰養(yǎng)心，生曬參滋補(bǔ)強(qiáng)壯、大補(bǔ)元?dú)?，兩藥合用，則能益心復(fù)脈；川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；香附、枳殼具行氣之功效。全方“以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有攻”，共奏益氣溫陽(yáng)活血之功效，改善患者心功能、臨床癥狀及生活質(zhì)量。本研究顯示，觀察組治療后血清BNP水平、hs-CRP顯著低于對(duì)照組；而LVEF則高于對(duì)照組；觀察組治療后6MWT距離顯著高于對(duì)照組，MLHFQ積分則顯著低于對(duì)照組；觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。提示自擬益氣活血化瘀湯輔助治療老年慢性心力衰竭患者臨床效果顯著，能夠明顯改善患者心功能及生活質(zhì)量，安全性好。

［1］衣欣，胡奉環(huán).紅細(xì)胞分布寬度對(duì)老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，46（21）：1859-1861.

［2］Mcmurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart FailureAssociation（HFA）of the ESC［J］.Eur Heart J，2012，14（14）：1787-1847.

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（收稿：2015-06-26 修回：2016-01-06）

浙江省青田縣中醫(yī)院內(nèi)科（青田 323900）

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