陳　婷，王明旭，晁　青，張亞婷，張曉霞

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部靜脈用藥調(diào)配中心，陜西　西安　710061, 332372385@qq.com；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西　西安　710061)

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靜脈用藥調(diào)配中心倫理問(wèn)題的探討*

陳婷1，王明旭2，晁青1，張亞婷1，張曉霞1**

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部靜脈用藥調(diào)配中心，陜西西安710061, 332372385@qq.com；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安710061)

為了提高靜脈用藥調(diào)配中心工作人員職業(yè)水平和倫理道德素質(zhì)相結(jié)合的能力，并貫徹落實(shí)到護(hù)理實(shí)踐當(dāng)中，對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心常見(jiàn)倫理問(wèn)題及其重要性進(jìn)行了分析討論，分析問(wèn)題、查找原因，提出對(duì)策，以期促進(jìn)靜脈用藥調(diào)配中心的進(jìn)一步發(fā)展，使其更好地為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，避免醫(yī)療糾紛，為患者提供更安全的藥學(xué)服務(wù)。

靜脈用藥調(diào)配中心；倫理問(wèn)題；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療質(zhì)量

靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物的配置，為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容[1]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，所有非營(yíng)利性醫(yī)院都建有PIVAS，目前在國(guó)內(nèi)已有1100余家醫(yī)院建立了PIVAS。近幾年，PIVAS已成為我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式改革過(guò)程中探索的熱門(mén)、前沿領(lǐng)域，為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)注入了新的內(nèi)涵。但在醫(yī)療活動(dòng)中因用藥安全引起的醫(yī)患糾紛及工作人員之間的溝通不暢時(shí)有發(fā)生，其中也涉及靜脈藥物調(diào)配中心用藥方面的倫理問(wèn)題，干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，此問(wèn)題不僅僅是關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題，更是大家要共同關(guān)注的一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。所以，在用藥方面從倫理的視角分析醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因及危害，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1　靜脈藥物調(diào)配中心的現(xiàn)狀及倫理問(wèn)題

1.1醫(yī)生處方開(kāi)立不合理

在PIVAS的實(shí)際工作中常見(jiàn)到的不合理的用藥形式包括：醫(yī)生開(kāi)立處方藥物不對(duì)癥，缺乏指南的規(guī)范性用藥，輔助用藥過(guò)量，錯(cuò)用藥及藥物選擇缺陷等；也有缺乏循證依據(jù)支持的用藥如：超劑量用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、藥物配伍禁忌、用法錯(cuò)誤及筆誤開(kāi)錯(cuò)藥，還有藥物的皮試問(wèn)題，需要做皮試的抗生素沒(méi)做皮試，藥物批號(hào)更換時(shí)沒(méi)做皮試。藥物的用法用量交代不清、未按規(guī)定的藥品儲(chǔ)存產(chǎn)生潛在的藥品質(zhì)量問(wèn)題。PIVAS的藥物配置的基本原則為：有效、安全、經(jīng)濟(jì)，作為PIVAS的藥師及護(hù)士應(yīng)遵守最起碼的倫理要求，并幫助臨床的醫(yī)生及護(hù)士合理、安全的用藥。

1.2藥品配置過(guò)程中存在的一些問(wèn)題

PIVAS的配置人員沒(méi)有嚴(yán)格按照SOP進(jìn)行配置；如超凈臺(tái)面沒(méi)及時(shí)清理等，也發(fā)現(xiàn)抽吸的溶媒量少使粉針劑的藥物溶解不充分，如：化療藥品順鉑溶解時(shí)必須抽吸10ml的溶媒溶解才能確保藥液的配置透明度，有時(shí)也存在配置抽吸藥液殘留量多抽吸不徹底和有些藥物溶解不徹底的問(wèn)題。

1.3危害藥品對(duì)人員產(chǎn)生的職業(yè)傷害等問(wèn)題

雖然在PIVAS危害藥品集中在生物安全柜中配置，但也有危害藥品溢出防護(hù)不當(dāng)及配置、運(yùn)送、使用及醫(yī)療廢料處理等對(duì)工作人員造成傷害，久而久之造成工作人員白細(xì)胞減少、脫發(fā)、手部皮膚損傷等問(wèn)題以及對(duì)人員生殖系統(tǒng)的影響等不容忽視，這些問(wèn)題需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，操作者重視，從醫(yī)、藥、護(hù)三方面共同配合來(lái)防范，確保病人的用藥安全及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

1.4審方環(huán)節(jié)的問(wèn)題

個(gè)別藥師自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，因新藥更新的較快，對(duì)個(gè)別的新藥，醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑用法不當(dāng)，PIVAS的藥師不能及時(shí)審核出來(lái)；在PIVAS病人的具體病情掌握不及時(shí)，因此難以達(dá)到個(gè)體化的給藥方案，只是審核醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑是否合格。

2　對(duì)策思考

2.1定期對(duì)PIVAS工作人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

醫(yī)生的道德素質(zhì)對(duì)藥物療效起著十分重要的作用，在醫(yī)學(xué)教育中實(shí)施醫(yī)學(xué)倫理教育是醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的客觀要求[2]。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德與法律教育，強(qiáng)化醫(yī)風(fēng)建設(shè)[3]；告誡藥護(hù)人員在工作中時(shí)刻以患者為中心，對(duì)患者抱以同情心，多一份責(zé)任心，理解患者需要什么，考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)倫理責(zé)任，積極培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)工作者的倫理操守，用自身過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)技術(shù)及知識(shí)從事符合倫理規(guī)則的事情，并使他們成為從業(yè)的一種職業(yè)要求，并納入到職業(yè)指導(dǎo)課程的內(nèi)容中[4]。

2.2提高工作人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與安全意識(shí)

藥學(xué)及護(hù)理人員應(yīng)拓寬知識(shí)面充分掌握藥物的用法、用量、副作用及溶媒的選擇、配伍禁忌等全方位的知識(shí)，尤其要及時(shí)學(xué)習(xí)新進(jìn)的藥物，及時(shí)學(xué)習(xí)和熟悉發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)的處理流程等，遵守國(guó)家有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)章；嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，提高用藥安全意識(shí)；合理用藥；認(rèn)真履行職責(zé)，強(qiáng)調(diào)道德倫理在工作中的重要性，排除不當(dāng)利益干擾，努力減少藥品不良反應(yīng)及不合理醫(yī)囑；使病人的輸液配置更合理、更規(guī)范、更科學(xué)，進(jìn)一步為患者提供安全及時(shí)有效的靜脈輸液。

2.3建立質(zhì)量控制管理體系

加強(qiáng)培訓(xùn)提高PIVAS藥學(xué)及護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，確保病人的安全用藥。具體如下：

2.3.1拆藥環(huán)節(jié)。

在拆藥過(guò)程中，藥護(hù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心，時(shí)刻將病人的利益放在第一位，拆取藥品盡量輕拿輕放，以防藥品破碎，拆藥后逐一檢查藥盒，以免誤將藥品當(dāng)成垃圾棄掉，給病人造成不必要的損失。

2.3.2擺藥環(huán)節(jié)。

藥師在擺藥前應(yīng)仔細(xì)閱讀輸液標(biāo)簽，如有錯(cuò)誤或不全，應(yīng)當(dāng)告知審方藥師及時(shí)更正；擺藥時(shí)確認(rèn)同一患者所用同一種藥品的批號(hào)相同，對(duì)于病人的病情及用藥不妄加評(píng)論。

2.3.3審方環(huán)節(jié)。

審方藥師在審方過(guò)程中要實(shí)事求是，本著從病人的利益出發(fā)、尊重患者的原則，查資料、翻手冊(cè)，把好用藥關(guān)。減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要及時(shí)分析、及時(shí)通知、及時(shí)更改、降低給藥錯(cuò)誤。努力減少臨床不合理用藥,最大限度地減少超范圍用藥，對(duì)已知過(guò)敏的患者應(yīng)嚴(yán)禁使用本藥。

2.3.4配藥環(huán)節(jié)。

按流程掃描：配藥之前應(yīng)將藥品逐一進(jìn)行掃描，避免由于漏掃而配置了退費(fèi)的藥品，防止對(duì)患者造成經(jīng)濟(jì)損失。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到四查十對(duì)；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；避免藥液被污染，最大限度地降低了藥物粉末污染以及病原污染的機(jī)會(huì)，從而保證藥液的質(zhì)量。確保將藥液抽吸干凈：嚴(yán)格按照操作規(guī)程配置輸液，加藥時(shí)將粉針劑完全溶解，將針頭下拉到最低位置，確保將液體完全抽吸干凈，避免造成藥品的浪費(fèi)。避免有時(shí)在醫(yī)療廢棄物中患者發(fā)現(xiàn)有抽吸不徹底的藥瓶而發(fā)生糾紛。危害藥品一定要在生物安全柜中配置，工作人員穿戴好防護(hù)服并戴雙層手套，盡量不安排懷孕及哺乳期的員工配置危害藥品[5]。

2.3.5認(rèn)真復(fù)核。

各環(huán)節(jié)認(rèn)真核對(duì)，尤其在復(fù)核時(shí)查看藥品是否與輸液標(biāo)簽的內(nèi)容一致，注意觀察液體顏色，查看有無(wú)變色、渾濁及透明度，查看輸液袋是否有漏液現(xiàn)象。

2.4提升藥師的溝通能力

PIVAS藥師和臨床的醫(yī)生及護(hù)士良好有效的溝通能夠采集病人疾病準(zhǔn)確的信息，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥的效果，對(duì)于病區(qū)醫(yī)生及護(hù)士提出的用藥咨詢(xún)及時(shí)解答，定期給醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科藥物知識(shí)培訓(xùn)，病區(qū)對(duì)PIVAS發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑及超量用藥要提示及時(shí)更改，確保病人安全合理的用藥，提高工作效率，減少因用藥引起的糾紛發(fā)生。溝通時(shí)注意態(tài)度、說(shuō)話的語(yǔ)氣，要多站在患者的立場(chǎng)上考慮問(wèn)題。

2.5加強(qiáng)用藥的規(guī)范化管理和鞏固完善相關(guān)的基本藥物制度

臨床規(guī)范用藥以防范藥害事件發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)重要職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的掌握往往導(dǎo)致許多錯(cuò)誤，造成藥害[6]。用藥醫(yī)囑的合理規(guī)范，是醫(yī)務(wù)工作者基本的道德情操、法制意識(shí)及技術(shù)水平的根本體現(xiàn)，也是政策法規(guī)所要求的，因此要從醫(yī)院層面出發(fā)，從醫(yī)生、藥師、護(hù)士三方面規(guī)范制度的機(jī)制入手，形成安全、合理、規(guī)范的用藥機(jī)制。要貫徹并落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》，要有擴(kuò)大基本藥物制度的實(shí)施范圍，建立短缺藥品的保障機(jī)制，避免因藥物的短缺引起的醫(yī)療糾紛，PIVAS對(duì)于短缺藥品及有問(wèn)題的藥品及時(shí)反饋給廠家并告知臨床。

2.6保護(hù)患者的隱私及做好送藥前的準(zhǔn)備工作

工作當(dāng)中不談?wù)摶颊叩碾[私，外來(lái)參觀人員不得照取含有病人信息的標(biāo)簽及信息卡，工作人員PPT授課、科研論文等教學(xué)活動(dòng)中所采用的照片不得出現(xiàn)病人的相關(guān)信息。工勤人員送藥前，藥師要用專(zhuān)用封條封藥箱口，送藥過(guò)程嚴(yán)禁將藥箱打開(kāi)，以免造成藥品的污染和丟失。確保藥物安全、及時(shí)送達(dá)病區(qū)，有問(wèn)題及時(shí)與PIVAS聯(lián)系，以免因晚送藥出現(xiàn)糾紛。

國(guó)家衛(wèi)生部在 2010 年頒布了《靜脈藥物集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，其中要求大型醫(yī)院對(duì)于危害藥品的配置必須實(shí)行集中配置，實(shí)行集中危害藥品配置的醫(yī)院必須要建立靜脈藥物配置中心(室)，靜脈藥物配置中心的建立則必須要符合國(guó)家規(guī)范。我院建立PIVAS以來(lái)，加強(qiáng)PIVAS人員的倫理道德培訓(xùn)，提高其自身素養(yǎng)，保障醫(yī)務(wù)人員的身心健康、加強(qiáng)其職業(yè)防護(hù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院藥學(xué)由供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變，使藥物使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量得到了提升，加強(qiáng)藥品使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證藥品體系的連續(xù)性，提高用藥安全性和有效性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)全國(guó)護(hù)理倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)與中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)共同制定的倫理準(zhǔn)則指出[7]，護(hù)士職責(zé)是為護(hù)理對(duì)象提供專(zhuān)業(yè)的關(guān)懷照顧，協(xié)同醫(yī)生實(shí)施診療計(jì)劃，及時(shí)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通，開(kāi)展健康教育與康復(fù)指導(dǎo)，提供全人護(hù)理，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的護(hù)理宗旨；護(hù)理對(duì)象為個(gè)體家庭、群體及社區(qū)；倫理原則是尊重、關(guān)愛(ài)、不傷害、公正。作為靜配中心的護(hù)理人員，有她們工作的特殊性[8]，目前相關(guān)靜配中心的工作人員倫理準(zhǔn)則還未見(jiàn)報(bào)道，因此提高她們的道德人格，提高職業(yè)道德素質(zhì)及心理素質(zhì)，有利于改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)患糾紛的認(rèn)識(shí)，在用藥方面避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生及負(fù)面效應(yīng)的擴(kuò)大，確?；颊哽o脈用藥的安全，從而切實(shí)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展[9]。

[1]楊婉花，蔡衛(wèi)民，徐斌，等.靜脈藥物配置中心工作初探[J].中國(guó)藥房，2005，16(9)：666.

[2]秦紅兵.藥理學(xué)教學(xué)中實(shí)施醫(yī)學(xué)人文教育的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013,26(2)：224-225.

[3]朱宏晉，王暉.危機(jī)管理視域下構(gòu)建醫(yī)療糾紛防控機(jī)制的倫理學(xué)思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015,28(5)：713.

[4]陳凱.醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德素質(zhì)問(wèn)題的倫理思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011,24(3)：382-384.

[5]黃雄偉，高靜華.提高服務(wù)水準(zhǔn)，防范藥害事件發(fā)生[J].藥物實(shí)踐雜志，2009,27(6)：463-465.

[6]劉金玲，任俊輝，孟德勝. 靜脈藥物配置中心化療藥物配置注意事項(xiàng)[J].中國(guó)藥房，2010,21(13)：1211.

[7]中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)全國(guó)護(hù)理倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì).護(hù)士倫理準(zhǔn)則[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014,27(4):1-4.

[8]吳采芹，石莉紅，李靜靜，等.運(yùn)用倫理道德理念進(jìn)行護(hù)理管理的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(6):781-782.

[9]孫婷，劉江，張俊貞，等.加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生藥學(xué)倫理教育的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015,28(5)：765-768.

〔修回日期2016-09-26〕

〔編輯吉鵬程〕

Discussion on the Ethical Issues in Pharmacy Intravenous Admixture Services

CHENTing1,WANGMingxu2,CHAOQing1,ZHANGYating1,ZHANGXiaoxia1

(1PharmacyIntravenousAdmixtureServices,PharmaceuticalDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China,E-mail:332372385@qq.com; 2SchoolofPublicHealth,DepartmentofMedicine,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China)

In order to improve the staff′s ability to combine professional level and moral quality in pharmacy intravenous admixture services and implement it in nursing practice, this paper discussed the common ethical issues and its importance in pharmacy intravenous admixture services. It analyzed the problems, found the causes out, put forward the countermeasures, and thus to promote the further development of pharmacy intravenous admixture services and offer high quality clinical services, avoid medical disputes, and provide safer pharmacy service to patients.

Pharmacy Intravenous Admixture Services; Ethical Issues; Doctor-patient Relationship;Medical Quality

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.39

*陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：S2015YFJM2153

R-052

A

1001-8565(2016)05-0858-03

2016-07-23〕

**通信作者，E-mail:zhangxiaoxia@mail.xjtu.edu.cn