董　屹，王　晨，李　娜，彭迎春，劉蘭秋

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院辦公室，北京　100050，1315817673@qq.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京　100050；3 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京　100069)

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村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀研究
——基于對(duì)北京市兩區(qū)縣的實(shí)地研究*

董屹1，王晨2**，李娜1，彭迎春3，劉蘭秋3

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院辦公室，北京100050，1315817673@qq.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100050；3 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069)

目的了解京郊村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，探討存在問(wèn)題并提出對(duì)策建議。方法采取目的性抽樣方法對(duì)村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民共計(jì)156人進(jìn)行實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談。訪談內(nèi)容包括村衛(wèi)生室基本情況、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供情況、藥品種類(lèi)和醫(yī)療設(shè)備情況等；同時(shí)，對(duì)兩區(qū)縣所轄100所村衛(wèi)生室的200名村干部、200名鄉(xiāng)村醫(yī)生和500名村民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)提供情況等。 結(jié)果兩區(qū)縣村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠基本滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，但如現(xiàn)場(chǎng)急救、換藥等服務(wù)開(kāi)展不足，公共衛(wèi)生服務(wù)效果不盡人意，基本藥物種類(lèi)不足，醫(yī)療設(shè)備亟待增補(bǔ)或損壞影響了村衛(wèi)生室“網(wǎng)底”功能的發(fā)揮。 結(jié)論鄉(xiāng)村醫(yī)生年老體衰、適宜人才匱乏以及“以會(huì)代訓(xùn)”培訓(xùn)模式導(dǎo)致村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力難以得到有效提升?；诖?，需在今后補(bǔ)充新生力量的同時(shí)，建立“適宜適用”的教育培訓(xùn)體系。

村衛(wèi)生室；基本醫(yī)療；衛(wèi)生服務(wù)；藥品種類(lèi)；醫(yī)療設(shè)備

中共中央總書(shū)記、國(guó)家主席習(xí)近平2016年年初在江西考察時(shí)曾強(qiáng)調(diào)：從實(shí)際出發(fā)集中力量做好惠普性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)，不斷提高公共服務(wù)共建能力和共享水平，織密扎牢托底的民生“保障網(wǎng)”[1]。 現(xiàn)實(shí)中，村衛(wèi)生室及在其中執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”和“守門(mén)人”，對(duì)于京郊散居在1.64萬(wàn)平方公里大小不一的自然村落中的農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，其所提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就是托底的民生“保障網(wǎng)”，不容忽視他們對(duì)于維護(hù)農(nóng)村居民健康的重要作用。為了解京郊基層村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，分析存在問(wèn)題進(jìn)而提出對(duì)策建議，首都醫(yī)科大學(xué)“村民自治環(huán)境中的村衛(wèi)生室服務(wù)能力研究”課題組對(duì)北京市H區(qū)和M縣村衛(wèi)生室進(jìn)行了為期兩年的定性與定量相結(jié)合的實(shí)地研究，以期為衛(wèi)生行政部門(mén)今后有關(guān)村衛(wèi)生室發(fā)展與鄉(xiāng)村醫(yī)生人才建設(shè)的政策決策提供研究基礎(chǔ)與智力支持。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

質(zhì)性研究：本研究于2014年和2015年分別開(kāi)展兩次實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談。第一次于2014年7月至8月進(jìn)行。選取北京市H區(qū)B鎮(zhèn)、J鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)所下轄的18個(gè)行政村，深入研究現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行為期15天的實(shí)地觀察和深入訪談。課題組采取目的性抽樣方法，選取村干部18人、鄉(xiāng)村醫(yī)生18人和村民36人，共計(jì)72人進(jìn)行觀察訪談。第二次于2015年7月至8月進(jìn)行，選取北京市M縣的X鎮(zhèn)、T鎮(zhèn)和B鎮(zhèn)下轄的21個(gè)行政村進(jìn)行為期15天的實(shí)地研究。選取村干部21人、鄉(xiāng)村醫(yī)生21人和村民42人，共計(jì)84人進(jìn)行觀察訪談。

定量研究：為全面了解H區(qū)和M縣村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，課題組于2015年5月對(duì)H區(qū)和M縣所轄的100所村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(其中H區(qū)和M區(qū)各50所村衛(wèi)生室)進(jìn)行了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的問(wèn)卷調(diào)查，樣本包括200名村干部、200名鄉(xiāng)村醫(yī)生和500名村民。

1.2調(diào)查方法

定量問(wèn)卷調(diào)查：課題組自行設(shè)計(jì)并經(jīng)專家研討修訂以確定調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)H區(qū)和M縣所轄的100所村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)提供情況等。

1.3質(zhì)量控制方法

為保證本研究數(shù)據(jù)質(zhì)量，在定性數(shù)據(jù)質(zhì)量控制上，課題組在兩次質(zhì)性研究前首先前往實(shí)地觀察的鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一，即分別在H區(qū)Q鎮(zhèn)和M縣B鎮(zhèn)中選取其中一個(gè)行政村進(jìn)行預(yù)訪談，并對(duì)訪談提綱做出調(diào)整。同時(shí)，在正式實(shí)地觀察前進(jìn)行觀察員培訓(xùn)。在定量數(shù)據(jù)質(zhì)量控制上，課題組首先由組內(nèi)成員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行擬填寫(xiě)并修正存在問(wèn)題。問(wèn)卷回收后，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中填寫(xiě)不清晰或空缺的問(wèn)題進(jìn)行電話回訪或?qū)嵉睾瞬椤?/p>

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法

定性數(shù)據(jù)分析方面，課題組對(duì)訪談對(duì)象錄音進(jìn)行整理后，按照主題框架法以引用訪談對(duì)象典型表述對(duì)訪談問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)并分析，同時(shí)，對(duì)可量化的數(shù)據(jù)進(jìn)行量化處理。定量數(shù)據(jù)處理方面，采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，隨后以SPSS12.0數(shù)據(jù)分析軟件和Excel軟件作為數(shù)據(jù)處理平臺(tái)對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

新醫(yī)改以來(lái)，圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革內(nèi)涵，北京市各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門(mén)一直致力于夯實(shí)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“網(wǎng)底”，讓醫(yī)改紅利更多且更廣泛地惠及農(nóng)村居民。2005年《關(guān)于落實(shí)1486個(gè)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃的實(shí)施方案》、2007年《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇機(jī)制意見(jiàn)的通知》、2013年《關(guān)于調(diào)整本市鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的通知》等衛(wèi)生政策相繼出臺(tái)，在使鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸的同時(shí)，不同程度地提升了村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)能力。但同時(shí)，隨著時(shí)間的推移，一些潛在的問(wèn)題也逐步顯現(xiàn)，需要得到衛(wèi)生行政部門(mén)的重視進(jìn)而采取相應(yīng)舉措夯實(shí)農(nóng)村居民健康保障網(wǎng)。

原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上明確提出，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分組成，其中基本醫(yī)療服務(wù)是通過(guò)采用基本藥物，使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)的服務(wù)，而公共衛(wèi)生服務(wù)則包括疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生等12個(gè)領(lǐng)域[2]。同時(shí)，現(xiàn)實(shí)中的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還包括基本藥物提供和依托醫(yī)療設(shè)備開(kāi)展的服務(wù)?；诖耍狙芯繃@基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物和醫(yī)療設(shè)備四個(gè)方面對(duì)兩區(qū)縣村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行闡述分析。

本課程通過(guò)教學(xué)整體設(shè)計(jì)的改革使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的目標(biāo)更加明確，學(xué)習(xí)更加積極主動(dòng)，能運(yùn)用到實(shí)踐項(xiàng)目方案設(shè)計(jì)表現(xiàn)中，整體的效果圖設(shè)計(jì)表現(xiàn)水平有顯著提高。教學(xué)方法上采用了雙線并行貫穿項(xiàng)目，課內(nèi)和課外兩個(gè)項(xiàng)目作為課程內(nèi)容的主要載體，訓(xùn)練能力，學(xué)習(xí)知識(shí)，養(yǎng)成職業(yè)道德和職業(yè)素質(zhì)。同時(shí)，將外語(yǔ)知識(shí)滲透到課程教學(xué)實(shí)施中，提高學(xué)生專業(yè)技能水平及職業(yè)素質(zhì)。

2.1兩區(qū)縣村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

通過(guò)為期兩年的定性與定量研究發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務(wù)能夠基本滿足村民的醫(yī)療需求。在定量調(diào)查中，200名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有88人(占比43.8%)認(rèn)為其提供的醫(yī)療服務(wù)完全滿足(占比6.3%)和較多滿足(占比37.5%)村民醫(yī)療需求，有80人(占比40%)認(rèn)為一般；500名村民中有269人(占比53.8%)認(rèn)為提供的醫(yī)療服務(wù)完全滿足(占比18.6%)和較多滿足(占比35.1%)醫(yī)療需求，129人(占比25.8%)認(rèn)為一般；200名村干部中有69人(占比34.5%)認(rèn)為提供的醫(yī)療服務(wù)完全滿足(占比9.7%)和較多滿足(占比25.5%)村民醫(yī)療需求，60人(占比30.6%)認(rèn)為一般。在定性訪談中，39名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有23人(占比59%)、78名村民中有39人(占比51%)認(rèn)為村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務(wù)能夠滿足村民需求。究其原因，可以說(shuō)村衛(wèi)生室提供的全天候服務(wù)為村民隨時(shí)、就近就醫(yī)提供了便利。按照原北京市衛(wèi)生局2006年出臺(tái)的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》中的附件規(guī)定：村衛(wèi)生室履行與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站相同的職責(zé)，并提供12小時(shí)的服務(wù)[3]。由于村衛(wèi)生室就設(shè)置在村落中且絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生亦居住在村里，因此，村衛(wèi)生室的實(shí)際服務(wù)時(shí)間不止12小時(shí)。在定量調(diào)查的500名村民中，有80.8%的村民認(rèn)為若需要夜間就醫(yī)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隨時(shí)可以提供夜間診療服務(wù)。因此，當(dāng)問(wèn)及就診機(jī)構(gòu)選擇時(shí)，雖然有村民表示要“根據(jù)病情嚴(yán)重程度而選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)”，但首選還是村衛(wèi)生室。

就服務(wù)內(nèi)容方面，根據(jù)2014年由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等4部門(mén)出臺(tái)的《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)的有關(guān)規(guī)定，村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要包括：疾病的初步診查和常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診療以及康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)；急危重癥病人的初步現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)診服務(wù)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，兩區(qū)縣村衛(wèi)生室提供服務(wù)情況(順位)略有不同，但均是最基本的量血壓、買(mǎi)藥和常見(jiàn)病診療。H區(qū)村衛(wèi)生室把“量血壓、體重身高等”排在第一位，常見(jiàn)病診療排在第二位；而M縣村衛(wèi)生室把“常見(jiàn)病診療”排在第一位，量血壓、體重身高等排在第二位。第三位“賣(mài)藥”和第四位“出診”相同。同時(shí)，“打針”“輸液”在M縣排在第五、六位，而在H區(qū)的“健康檔案記錄”和“打針”排在五、六位。在被調(diào)查的500名村民中，也主要以買(mǎi)藥、量血壓查體、常見(jiàn)病診療為主。而政策要求的健康咨詢、打針、現(xiàn)場(chǎng)急救和換藥服務(wù)兩區(qū)縣村衛(wèi)生室均開(kāi)展不足。在訪談中，H區(qū)某村干部表示：“小病還行，疑難雜癥看不了，打針換藥也做不了?！?/p>

由此可見(jiàn)，雖然村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠基本滿足村民的實(shí)際就醫(yī)需求，但距離政策規(guī)定的職能還有不少距離。

2.2兩區(qū)縣村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

根據(jù)《辦法》有關(guān)規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生“需要承擔(dān)、參與或協(xié)助開(kāi)展行政村健康教育、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)”[4]。定量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于在“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月可以獲得1000元的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼，因此，村落中公共衛(wèi)生工作大多由此類(lèi)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)承擔(dān)，服務(wù)方式或獨(dú)立或協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成，承擔(dān)項(xiàng)目有10項(xiàng)左右，其中以健康教育、高血壓患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理和村民健康檔案管理為主。當(dāng)問(wèn)及所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)能否滿足村民需求時(shí)，兩區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生均認(rèn)為滿足狀況一般或滿足較少，以及完全不能滿足占的比重較大(詳見(jiàn)表1)，村民對(duì)村衛(wèi)生室提供的公共衛(wèi)生服務(wù)亦評(píng)價(jià)一般(詳見(jiàn)表2)。

表1　鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務(wù) 是否滿足村民需求情況

表2　鄉(xiāng)村醫(yī)生提供公共衛(wèi)生服務(wù)能否滿足村民 需求情況評(píng)價(jià)得分

同時(shí)，訪談發(fā)現(xiàn)很多村民不知道鄉(xiāng)村醫(yī)生還要從事公共衛(wèi)生服務(wù)，而且村民的飲食(高油、高膽固醇)和生活習(xí)慣(打牌、打麻將、久坐等)所導(dǎo)致的高血壓、腦梗、糖尿病等慢性病發(fā)病率較高的情況都表明公共衛(wèi)生服務(wù)和健康教育效果并不盡人意。

2.3兩區(qū)縣村衛(wèi)生室基本藥物種類(lèi)情況

2013年，北京市在2012年基本藥物集中采購(gòu)519種的基礎(chǔ)上，新增藥品近190種，使基本藥物品種達(dá)到近700種[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩區(qū)縣村衛(wèi)生室配備的基本藥物種類(lèi)平均在51～100種之間，低于北京市要求水平。具體來(lái)說(shuō)，在定量調(diào)查的200名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，其所在衛(wèi)生室配備藥物50種以下占26%，51～100種占38.5%，101～150種占14%，151～200種占9%，201～250種占0.5%，251種以上占13%。而且，對(duì)政策規(guī)定村衛(wèi)生室應(yīng)該配備的急救藥品，如腎上腺素、地塞米松、阿托品、氨茶堿等藥品有近三分之一的村衛(wèi)生室沒(méi)有配備，其余村衛(wèi)生室也配備不齊，這種情況毋庸置疑地會(huì)影響其服務(wù)功能的發(fā)揮。在被調(diào)查的500名村民中，表示村衛(wèi)生室藥品“完全不能滿足”的有55人(占比11%)，表示“基本不能滿足”的有92人(占比18.3%)，表示“一般”有107人(占比21.3%)，表示“滿足較多”的有197人(占比39.2%)，表示“完全能滿足”的有51人(占比10.2%)。在訪談中，M縣X鎮(zhèn)有村民表示：“主要是配藥量的問(wèn)題，藥品需統(tǒng)一配置，并且種類(lèi)要齊全?！背霈F(xiàn)這種情況，可以說(shuō)由于村衛(wèi)生室的性質(zhì)按照《辦法》規(guī)定屬于“公建民營(yíng)”，因此，無(wú)論是“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”或是“非政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的衛(wèi)生室，無(wú)論是“新農(nóng)合”報(bào)銷(xiāo)政策落地的M區(qū)部分村衛(wèi)生室，還是“新農(nóng)合”沒(méi)有落地的H區(qū)村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室進(jìn)藥都需要鄉(xiāng)村醫(yī)生先行墊付后再出售給患病村民，這就不可避免地導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生不敢購(gòu)入更多藥品，怕賣(mài)不出去自己承擔(dān)損失。

2.4兩區(qū)縣村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備情況

醫(yī)療設(shè)備是鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的硬件平臺(tái)，對(duì)于其服務(wù)能力的提升產(chǎn)生不可忽視的影響。基于此，2005年，原北京市衛(wèi)生局等部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)及醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)(2004-2008年)試行》，要求村衛(wèi)生室配備“診斷桌、聽(tīng)診器、出診箱”[6]等14種診療設(shè)備。同年，北京市“1486工程”為全市村衛(wèi)生室診療設(shè)備實(shí)現(xiàn)了“標(biāo)配”。然而，數(shù)據(jù)表明醫(yī)患雙方對(duì)村衛(wèi)生室在醫(yī)療設(shè)備上整體滿意度均不高。就醫(yī)方而言，在200名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有89人(占比44.5%)認(rèn)為村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備能夠滿足村民的就醫(yī)需求；訪談中，M縣X鎮(zhèn)L村的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示：“村衛(wèi)生室缺乏必要的儀器設(shè)備，特別是心血管疾病檢測(cè)設(shè)備”?；颊叻矫妫?00名村民中有49.8%的村民認(rèn)為村衛(wèi)生室的診療設(shè)備不能滿足其診療需求，有村民在訪談中表示：“衛(wèi)生室沒(méi)有儀器設(shè)備，光憑經(jīng)驗(yàn)看病，依據(jù)不足”。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有些設(shè)備歷經(jīng)十余年的頻繁使用已出現(xiàn)老化跡象、甚至損壞，有的衛(wèi)生室連血壓計(jì)都不能使用。訪談中，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生提出了衛(wèi)生室應(yīng)該更換以及增加相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，如H區(qū)J鎮(zhèn)H村鄉(xiāng)村醫(yī)生表示：“希望多給些醫(yī)療器械，像血壓表、聽(tīng)診器、血糖儀之類(lèi)的，現(xiàn)在都是自己買(mǎi)，每年都得換，原來(lái)配置的早就壞了?！?/p>

3　討論

村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生所提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是使農(nóng)村居民享有安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)，亦是實(shí)現(xiàn)“首診在基層”改革目標(biāo)的首道屏障。雖然兩區(qū)縣村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生所提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠在一定程度上滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，但其服務(wù)的整體水平和實(shí)際效果仍有待進(jìn)一步提升。通過(guò)對(duì)實(shí)地訪談和問(wèn)卷調(diào)查所得數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析后發(fā)現(xiàn)，目前村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀中存在的問(wèn)題主要有以下兩個(gè)方面。

3.1鄉(xiāng)村醫(yī)生年老體衰，適宜適用人才匱乏

現(xiàn)實(shí)中，適宜適用的衛(wèi)生人才是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的第一資源，而根據(jù)對(duì)兩區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生人力現(xiàn)狀的數(shù)據(jù)顯示，兩區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍存在年老體衰的情況。在定量調(diào)查的200名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡最小32歲，年齡最大77歲，平均年齡為(58.5±9.6)歲(詳見(jiàn)表3)?？梢哉f(shuō)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老化會(huì)導(dǎo)致村衛(wèi)生室基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)難以得到有效開(kāi)展，在訪談中甚至有村民表示一些鄉(xiāng)村醫(yī)生連血壓都不能準(zhǔn)確測(cè)量。而且，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，但由于年事已高，體力精力今不如昔，培訓(xùn)效果難以達(dá)到預(yù)定目標(biāo)?？梢哉f(shuō)，對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生年老體衰但仍然留任的情況，與農(nóng)村所處的“差序格局”與“村民自治”政策環(huán)境有著緊密聯(lián)系，即由于“差序格局”的血緣關(guān)系使得人與人之間的權(quán)利義務(wù)要依據(jù)親屬關(guān)系而定[7]。很多鄉(xiāng)村醫(yī)生與村干部屬于同宗同族且為村中大姓，而“村民自治”也賦予了村干部決定村中大小事務(wù)之權(quán)，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任亦不例外。

同時(shí)，首都醫(yī)科大學(xué)早在2009年在對(duì)兩區(qū)縣之一的H區(qū)42名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于收入低(當(dāng)年每月補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元)，有91%的人均表示村中的年輕人不愿意從事鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作[8]。在本次定性訪談中，受訪的兩區(qū)縣39名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有24人(占比61.5%)都表示不愿意讓自己的家人或子女從事這一職業(yè)，同時(shí)又由于2004年以后，政策規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生必須考取國(guó)家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師后才能在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，使鄉(xiāng)村醫(yī)生老化且后繼乏人，繼而引發(fā)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的適宜人才嚴(yán)重匱乏的問(wèn)題。

表3　定量調(diào)查的200名鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡分布情況

基于此，為改變目前鄉(xiāng)村醫(yī)生“年老體衰，不堪勝力”的現(xiàn)狀，亟須在今后補(bǔ)充新生力量進(jìn)入這支隊(duì)伍。2016年，北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提交鄉(xiāng)村醫(yī)生“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”的補(bǔ)助水平，即由每人每月1800元提高到3500元，同時(shí)，國(guó)家和北京市衛(wèi)生行政部門(mén)也在探討鄉(xiāng)村醫(yī)生的“門(mén)檻”問(wèn)題。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，村民或村干部認(rèn)為應(yīng)以“本鄉(xiāng)本土”為標(biāo)準(zhǔn)，選取有意向成為鄉(xiāng)村醫(yī)生的村民實(shí)施定向培養(yǎng)。在定性訪談中，受訪的39名村干部中有32人(占比82.1%)，39名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有26人(占比66.7%)、78名村民中有49人(占比62.8%)表示鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)從本村內(nèi)選擇并定向培養(yǎng)。同時(shí)，通過(guò)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇水平，使其享有職業(yè)發(fā)展空間，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老制度等措施，均會(huì)在一定程度上有助于他們今后能夠安心留在村中執(zhí)業(yè)，讓農(nóng)村居民真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村”。

3.2“以會(huì)代訓(xùn)”培訓(xùn)模式難以提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平

鄉(xiāng)村醫(yī)生具備“適宜適用”的技術(shù)能力離不開(kāi)針對(duì)這一群體開(kāi)展的“適宜適用”的教育培訓(xùn)。目前，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的培訓(xùn)形式主要由衛(wèi)生院在每月“鄉(xiāng)醫(yī)例會(huì)”時(shí)以播放電教錄像的方式進(jìn)行，還有每年為期10天的集中培訓(xùn)。但是，這種“以會(huì)代訓(xùn)”的培訓(xùn)方式會(huì)致使鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性和連貫性，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平難以得到有效提高。同時(shí)，訪談發(fā)現(xiàn)，目前衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容主要包括傳染病(16人次)、慢性病與預(yù)防保健(11人次)和公共衛(wèi)生(7人次)等方面。雖然兩區(qū)縣受訪的39名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有33人(占比84.6%)表示衛(wèi)生院組織的培訓(xùn)能夠滿足自身需求，但這不僅與課題組在村衛(wèi)生室觀察到的情況存在反差，更與鄉(xiāng)村醫(yī)生目前開(kāi)展的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和村民評(píng)價(jià)形成鮮明對(duì)比。例如，村衛(wèi)生室不能開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)急救、靜脈輸液等服務(wù)項(xiàng)目與培訓(xùn)內(nèi)容并未涵蓋有著密切聯(lián)系。

針對(duì)這一情況，應(yīng)在今后建立針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的系統(tǒng)且適宜的培訓(xùn)體系。首先，改變目前鄉(xiāng)村醫(yī)生“以會(huì)代訓(xùn)”的培訓(xùn)形式，可以嘗試?yán)贸鞘嗅t(yī)院與農(nóng)村社區(qū)對(duì)口支援的合作機(jī)制，使城市大醫(yī)院臨床科室的專家，尤其是全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业交鶎訛猷l(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)臨床實(shí)踐和設(shè)備操作的面對(duì)面授課與指導(dǎo)。其次，在培訓(xùn)內(nèi)容上堅(jiān)持“適宜適用、因地制宜”原則，即結(jié)合地區(qū)疾病譜，增加相應(yīng)的知識(shí)內(nèi)容。例如，定量調(diào)查的200名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有80.5%的人表示希望能在今后開(kāi)展有關(guān)西醫(yī)診療技能和慢性病防治知識(shí)的培訓(xùn)，有70%希望增加中醫(yī)診療方面的培訓(xùn)，有近半數(shù)人希望培訓(xùn)中開(kāi)展急救技能的相關(guān)實(shí)踐。

除此之外，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生在購(gòu)入基本藥物時(shí)先行墊付，以及村衛(wèi)生室診療設(shè)備老舊損壞的情況，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生購(gòu)入藥品后的損失予以適當(dāng)補(bǔ)償，同時(shí)建立醫(yī)療設(shè)備定期查驗(yàn)機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室中配備的老舊或損壞的醫(yī)療設(shè)備并更換。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，H區(qū)和M縣村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力處于最基本水平，雖然村衛(wèi)生室的全天候服務(wù)和就近便捷為村民編織起了健康的“網(wǎng)底”，然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生年老體衰、適宜適用人才匱乏以及教育培訓(xùn)效果不盡人意導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)難以得到有效開(kāi)展?；诖耍窈髴?yīng)在補(bǔ)充鄉(xiāng)村醫(yī)生新生力量的基礎(chǔ)上，建立“適宜適用”的教育培訓(xùn)體系，以著力提升村衛(wèi)生室基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，筑牢農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”。

[1]習(xí)近平春節(jié)前赴江西看望慰問(wèn)廣大干部群眾[N].經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)，2016-02-04.

[2]新華網(wǎng). 陳竺：“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是重大戰(zhàn)略目標(biāo)[EB/OL].(2008-01-07)[2016-06-14]. http://news.xinhuanet.com/politics/2008-01/07/content_7378428.htm.

[3]北京市衛(wèi)生局，北京市發(fā)展改革委員會(huì)，北京市財(cái)政局，等.關(guān)于印發(fā)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃的通知[Z].京衛(wèi)婦字〔2006〕2號(hào).

[4]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)，教育部，等.關(guān)于印發(fā)《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》的通知[Z].國(guó)衛(wèi)基發(fā)〔2014〕33號(hào).

[5]北京衛(wèi)生信息網(wǎng).北京市基本藥物(補(bǔ)充目錄)集中采購(gòu)工作正式啟動(dòng)[EB/OL].(2013-04-25)[2015-06-15].http://www.bjhb.gov.cn/jcdt/201304/t20130425_60138.htm.

[6]北京市衛(wèi)生局，北京市財(cái)政局，北京市發(fā)展與改革委員會(huì).北京鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)及醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)(2004-2008)試行[Z].京衛(wèi)基層字〔2005〕1號(hào).

[7]費(fèi)孝通. 鄉(xiāng)土中國(guó)[M]. 北京：北京大學(xué)出版社，2012：115.

[8]呂兆豐，王曉燕，線福華.吾土吾民[M].北京：北京燕山出版社，2011：92.

〔修回日期2016-09-01〕

〔編輯李丹霞〕

Discussion on Basic Medical and Public Health Services of Rural Clinics--Based on Field Research in Two Counties of Beijing

DONGYi1,WANGChen2,LINa1,PENGYingchun3,LIULanqiu3

(1TheHospitalOffice,BeijingTiantanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail: 1315817673@qq.com; 2BeijingTiantanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 3SchoolofHealthcareAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective: To understand the status quo of basic medical and health services among suburbs village clinics in Beijing, discuss the existing problems, and come up with countermeasures. Method: A total of 156 village cadres, village doctors and villagers selected with purpose sampling method were surveyed with the field observation and individual in-depth interviews. Interview contents included the basic conditions of village clinic, medical and health services, types of drugs, medical equipment, and so on. At the same time, there was a questionnaire survey that implemented in 100 village clinics of two counties and included 200 village cadres, 200 village doctors and 500 villagers. Investigation content included basic information of rural doctors, professional qualifications, medical and health services, and so on. Result: It is found that basic medical and health services of village clinics basically met the demand of villagers, but insufficient medical services such as the first aid, unsatisfactory services for public health, lack of basic drugs and need of supplement or damage of medical devices had important influence on the function of village clinics. Conclusion: Currently, elder rural doctors, lack of suitable succession person, and ineffective training model lead to difficult improvement of basic medical and health services. Therefore, it was imperative to supply new candidates and establish appropriate training system in the future.

Rural Clinics; Basic Medical;Health Services; Drug Variety; Medical Apparatus

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.44

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2014JD01、2015JD01)

R195

A

1001-8565(2016)05-0876-05

2016-08-04〕

**通信作者，E-mail：wangchen-tr2002@163.com