陳進(jìn)，王強(qiáng)，熊壽良，董利軍，黃德剛

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院·弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

?

關(guān)節(jié)鏡下兩種手術(shù)方法治療中年單純ⅡC型上盂唇前后損傷的早期療效對(duì)比

陳進(jìn)，王強(qiáng)，熊壽良，董利軍，黃德剛

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院·弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

目的：觀察關(guān)節(jié)鏡下單純盂唇修復(fù)與肌腱切斷及固定兩種手術(shù)方法治療單純ⅡC型上盂唇前后(superior labrum from anterior to posterior，SLAP)損傷早期療效。方法：回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下確診為單純ⅡC型SLAP損傷的中年患者22例，且所有患者均為單側(cè)損傷，按照不同的手術(shù)方式將其分為兩組：設(shè)盂唇單純修復(fù)術(shù)組為對(duì)照組(n=11)；肌腱切斷及固定組為觀察組(n=11)。觀察記錄兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)的加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評(píng)分和美國肩肘外科醫(yī)師(American Shoulder and Elbow Surgeons Scale,ASES)評(píng)分。結(jié)果：觀察組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月肩關(guān)節(jié)UCLA功能評(píng)分與ASES評(píng)分，均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于中年單純ⅡC型SLAP損傷，肌腱固定組術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于單純盂唇修復(fù)組。

關(guān)節(jié)鏡；SLAP損傷；肩關(guān)節(jié)

肩關(guān)節(jié)屬于盂肱關(guān)節(jié)，盂唇對(duì)維持其穩(wěn)定性有著重要作用。然而SLAP損傷破壞了盂唇的重要結(jié)構(gòu)，使得肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到嚴(yán)重的損傷，引起患者的肩部的不穩(wěn)定及疼痛等癥狀[1]。1990年Snyder提出“SLAP損傷”這個(gè)概念，使其分為4種類型，臨床上最常見的為Ⅱ型，非手術(shù)治療效果并不明顯，且由于肩關(guān)節(jié)長時(shí)間的不穩(wěn)，可引起肩關(guān)節(jié)骨軟骨的損害[2]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的越來越成熟及醫(yī)師對(duì)肩關(guān)節(jié)的疾病診斷越來越準(zhǔn)確，越多的SLAP損傷患者被診斷出來并接受肩關(guān)節(jié)鏡的治療[3]，且有相關(guān)報(bào)道[4]：關(guān)節(jié)鏡有傳統(tǒng)方法所不能替代的優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)傷小恢復(fù)快臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)。治療SLAP損傷目前主要有關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌腱切斷及腱固定術(shù)和單純盂唇修復(fù)兩種手術(shù)方法，為了解SLAP損傷兩種主要手術(shù)方法的療效對(duì)比，收集分析本院22例單純ⅡC型SLAP損傷的中年手術(shù)患者的病歷及研究資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年4月至2015年4月，本院共診治22例中年單側(cè)單純ⅡC型SLAP損傷，且病例均在關(guān)節(jié)鏡下確診為ⅡC型，將所有患者按照不同的手術(shù)方式將其分為兩組：設(shè)盂唇單純修復(fù)術(shù)組為對(duì)照組；肌腱切斷及固定組為觀察組。觀察記錄兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)的加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評(píng)分和美國肩肘外科醫(yī)師(American Shoulder and Elbow Surgeons Scale,ASES)評(píng)分。其中單純盂唇修復(fù)組11例，男性8例，女性3例，右側(cè)7例，左側(cè)4例，年齡(40.36±3.98)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間(15.25±25.45)個(gè)月。其中肌腱固定組11例，男性7例，女性4例，右側(cè)6例，左側(cè)5例，年齡(41.91±3.11)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間(18.08±26.92)個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有合并肩關(guān)節(jié)其他疾病的患者，不愿意接受術(shù)后隨訪的患者，術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)有手術(shù)病史的患者，術(shù)后不遵循功能鍛煉的患者。兩組患者的年齡、性別、受傷時(shí)間等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前患者常規(guī)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI檢查(圖1)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查 所有患者均行全麻，取健側(cè)臥位，后傾30°，給予患肢牽引外展30°、前屈40°，標(biāo)記，消毒鋪巾。選取常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡后側(cè)、前上、前外側(cè)入路，行肩關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)，確診為單純ⅡC型SLAP損傷(圖2)。

1.2.2 單純盂唇修復(fù)組 關(guān)節(jié)鏡下肩峰前外緣約1 cm處在腰穿針引導(dǎo)下經(jīng)肩袖間隙前外上入口，將視鏡轉(zhuǎn)入前上入口 ，后入路置換成6.5 mm透明螺紋套管，經(jīng)前入路置入操作器械，松解粘連并新鮮化前下盂唇于5點(diǎn)、3點(diǎn)處打入3.5 mm帶線錨釘，將盂唇單純縫合至盂緣上，沖洗盂肱關(guān)節(jié)腔，消毒、縫合、包扎(單純修復(fù)后，見圖3)。肌腱切斷及固定組：該組患者將肱二頭肌長頭腱切斷后，全部將切斷后的肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)用帶線錨釘重建在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，其他操作步驟同單純盂唇修復(fù)組(二頭肌腱切斷固定術(shù)后，見圖4)。術(shù)后兩組患者均運(yùn)用同樣的治療方案和同樣的功能鍛煉。兩組手術(shù)均有同一組醫(yī)師完成，手術(shù)器械均相同，手術(shù)時(shí)間約100～120 min。

1.2.3 療效觀察 通過UCLA評(píng)分[5]與ASES[6]評(píng)分評(píng)比兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，UCLA評(píng)分(滿分為35分)主要是通過術(shù)后肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能、上肢主動(dòng)側(cè)前屈范圍、上肢前屈力量、滿意度進(jìn)行打分，打分均有同1名醫(yī)師完成，其中打分醫(yī)師對(duì)兩組患者采取2種手術(shù)方法治療并不知情，隨訪并記錄兩組術(shù)后6、12個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)UCLA、ASES評(píng)分。試比較2組患者術(shù)后同一時(shí)期的UCLA、ASES評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者手術(shù)切口良好愈合及無感染發(fā)生，隨訪時(shí)間均為12個(gè)月，隨訪過程中無脫落，全部納入結(jié)果分析。肌腱切斷及固定患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月肩關(guān)節(jié)UCLA功能評(píng)分與ASES功能評(píng)分均高于行單純盂唇修復(fù)術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1和表2。提示肩關(guān)節(jié)鏡下治療單純ⅡC型SLAP損傷，肌腱切斷及固定術(shù)對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能早期的臨床療效高于單純盂唇修復(fù)術(shù)。

時(shí)間單純修復(fù)組肌腱固定組t值P值術(shù)后6個(gè)月22.182±2.13327.000±1.1838.9840.000術(shù)后12個(gè)月27.909±1.97331.727±1.3485.3000.000

時(shí)間單純修復(fù)組肌腱固定組t值P值術(shù)后6個(gè)月64.723±1.67973.455±1.21414.7010.000術(shù)后12個(gè)月85.091±1.37592.636±1.12014.1100.000

3 討論

SLAP結(jié)構(gòu)是由肩關(guān)節(jié)的盂唇與肱二頭肌長頭腱復(fù)合體組成。肩關(guān)節(jié)的盂唇結(jié)構(gòu)不僅增大了其深度，也進(jìn)一步加強(qiáng)其穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)SLAP損傷后患者自覺疼痛，且疼痛的位置位于深部，但疼痛具體位置是模糊的[7]，后期會(huì)引起患者肩部不穩(wěn)及肩關(guān)節(jié)時(shí)有彈響和交鎖等癥狀。Ⅱ型SLAP損傷是很難自行修復(fù)的，當(dāng)前SLAP損傷的主要是由于肱二頭肌腱受到過度的牽拉[8]，例如患者患病之前肩關(guān)節(jié)常做些過頂后伸的動(dòng)作。Ⅱ型SLAP損傷為臨床最常見類型約占41.0%～55.0%[9]，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)SLAP損傷已成為有效的治療方法，目前主要的方法有關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌腱切除及腱固定術(shù)和單純盂唇縫合修復(fù)以及單純的肌腱切斷術(shù)。但以上幾種手術(shù)方法利弊仍有爭議。

對(duì)于年齡大于60歲的老年人ⅡC型SLAP損傷，可行肱二頭肌長頭腱近端單純切斷，手術(shù)操作簡單，并且患者肩關(guān)節(jié)的疼痛也能較快的緩解。但是此種手術(shù)方法遠(yuǎn)期可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，如Popeye大力水手畸形、活動(dòng)后肌肉無力感、患側(cè)肢體力量的削弱或肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降等臨床表現(xiàn)的發(fā)生[10]。Franceschi等[11]曾研究31例患者做單純的肱二頭肌腱切斷術(shù)，其中19例出現(xiàn)大力水手畸形。由于單純的肌腱長頭切斷術(shù)，使得肱二頭肌的張力不能得到有效的維持，進(jìn)而引起患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。Erickson等[12]人研究指出對(duì)于年齡大于40歲SLAP損傷的患者，關(guān)節(jié)鏡下SLAP盂唇修復(fù)術(shù)后患者的滿意度下降，也有很高的術(shù)后殘留痛以及肩關(guān)節(jié)的僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致再次手術(shù)率。本文隨訪研究結(jié)果中，隨訪到術(shù)后一年時(shí)病人的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其中肌腱固定組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月兩種肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于單純盂唇修復(fù)組，即早期內(nèi)SLAP損傷患者肌腱固定組術(shù)后療效好于單純盂唇修復(fù)組，并肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也較好。

隨著MRI等影像學(xué)、肩關(guān)節(jié)鏡的技術(shù)及手術(shù)器械的快速發(fā)展，關(guān)于SLAP損傷診斷及治療也相繼取得了很大的進(jìn)步。目前SLAP損傷的治療大多數(shù)都可以在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)現(xiàn)，然而其術(shù)后療效報(bào)道不一，常見影響因素：(1)手術(shù)器械的不同[13]；(2)術(shù)后功能鍛煉及術(shù)后患者的活動(dòng)[14]；(3)有無合并肩關(guān)節(jié)其他的損傷[15]；(4)SLAP損傷的具體類型，且Ⅱ型損傷關(guān)節(jié)鏡下治療，術(shù)后療效最好[16]。本文研究中這些影響因素都已排除。

Snyder將Ⅱ型SLAP損傷分為三個(gè)亞型。Ⅱa前上型，Ⅱb后上型，Ⅱc前后位聯(lián)合型。從生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中可以得知，Ⅱc前后位聯(lián)合型合并肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)損傷，常引起肩關(guān)節(jié)的上下及左右穩(wěn)定性明顯下降[17]。本文研究結(jié)果出現(xiàn)的原因作者認(rèn)為可能是：肩關(guān)節(jié)鏡下SLAP損傷的單純盂唇修復(fù)，可以提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，然而肌腱固定組患者將患肩部肱二頭肌長頭腱切斷及固定，這樣可能對(duì)患者術(shù)后因?yàn)槎^肌腱的病變引起長期反復(fù)的疼痛機(jī)率大大下降，對(duì)患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能和滿意度大大改善。以及單純盂唇修復(fù)術(shù)中錨釘?shù)氖褂每赡軗p傷到關(guān)節(jié)盂軟骨及肩胛上神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛也有關(guān)系。

研究中肱二頭肌長頭肌腱切除及腱固定術(shù)是治療中年單純ⅡC型SLAP損傷較為理想的選擇，本文所研究的二種手術(shù)方式仍存在爭論，爭論的主要集中點(diǎn)在于長二頭肌腱和肩關(guān)節(jié)上盂唇兩者對(duì)肩關(guān)節(jié)的作用。Strauss等[18]也認(rèn)為對(duì)于SLAP損傷的患者，不管是接受初次治療或者翻修手術(shù)其肌腱固定術(shù)是重要的治療手段，即使是運(yùn)動(dòng)員翻修時(shí)仍然建議行肌腱固定術(shù)。然而，是否行肌腱固定其主要影響因素作者認(rèn)為是，術(shù)前肩關(guān)節(jié)查體二頭肌肌腱查體的體征提示陽性，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下觀察二頭肌腱是否損傷或發(fā)生大于30%的退變，或有炎癥反應(yīng)，或者二頭肌腱有脫位等，然而手術(shù)后患者對(duì)自己患側(cè)上肢力量要求較高或者要求美觀也需行肌腱固定，相反患者要求不高也可以直接行肌腱切斷術(shù)。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：對(duì)于年輕患者建議行關(guān)節(jié)盂唇的修復(fù)，一般40歲以上建議行肌腱固定。

本研究行單純盂唇修復(fù)術(shù)后的患者中，早期內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不及肌腱固定術(shù)后的患者。這和Boileau等[19]所報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。Boileau等[19]報(bào)道中，10例患者行修復(fù)后，術(shù)后有6例，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的術(shù)后疼痛及不穩(wěn)而感到不滿意。只有2例患者對(duì)此滿意，肩關(guān)節(jié)的功能達(dá)到受傷前水平。其中有4例患者行二次手術(shù)肌腱切斷及腱固定，并患者術(shù)后療效均滿意；15例患者行肌腱的固定后，術(shù)后滿意度達(dá)到93%，其中術(shù)后肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)達(dá)到受傷前有13例。同時(shí)也指出肌腱固定術(shù)可作為Ⅱ型SLAP損傷有用的手術(shù)方法。并且肌腱固定術(shù)也可運(yùn)用于二頭肌腱撕裂的病人，以及患有二頭肌腱病變的病人。但是本文的研究有一定的局限性，主要有隨訪時(shí)間短、樣本的數(shù)量少等缺點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)加長隨訪時(shí)間，加大樣本容量，以便針對(duì)以上2種手術(shù)方法治療ⅡC型SLAP損傷，術(shù)后的臨床療效取得更為準(zhǔn)確的對(duì)比。

根據(jù)本文研究結(jié)果可以得出，對(duì)于中年單純ⅡC型SLAP損傷的患者，肌腱切斷及固定術(shù)后的患者早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于單純盂唇修復(fù)術(shù)，肌腱切斷及固定術(shù)在臨床上是可以值得推廣的，但是兩種手術(shù)的長期療效還有待我們進(jìn)一步探索。

[1] 肇剛,劉玉杰.盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的最新診治進(jìn)展[J].中國骨傷,2014,27(2):172-176.

[2] Byram IR,Dunn WR,Kuhn JE.Humeral head abrasion:an association with failed superior labrum anterior posterior repairs[J].Journal of shoulder and elbow surgery,2011,20(1):92-97.

[3] Osti L,Soldati F,Cheli A,etal.Biceps instability and Slap type II tear in overhead athletes[J].Muscles Ligaments & Tendons Journal,2013,2(4):258-266.

[4] 武艷瑾,任哲.臨床路徑對(duì)關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié) Bankart 損傷復(fù)發(fā)性前向不穩(wěn)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,31(3):428-430.

[5] Ellman H ,Hanker G ,Bayer M .Repair of the rotator cuff.End-result study of factors influencing reconstruction[J].Journal of Bone & Joint Surgery American Volume,1986,68(8):1136-1144.

[6] Snyder SJ,Karzel RP,Pizzo WD,etal.SLAP lesions of the shoulder[J].Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery,1990,6(4):274-279.

[7] Jung PM,Hsu JE,Carl H,etal.Poly-L/D-lactic acid anchors are associated with reoperation and failure of SLAP repairs[J].Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery,2011,27(10):1335-1340.

[8] Cooper DE,Arnoczky SP,O’Brien SJ,etal.Anatomy,histology,and vascularity of the glenoid labrum.An anatomical study[J].Journal of Bone & Joint Surgery,1992,74(74):46-52.

[9] Maffet MW,Gartsman GM,Moseley B.Superior labrum-biceps tendon complex lesions of the shoulder[J].American Journal of Sports Medicine,1995,23(23):93-98.

[10]Brockmeier SF,Voos JE,Williams RJ,etal.Outcomes after arthroscopic repair of type-II SLAP lesions[J].Journal of Bone & Joint Surgery American Volume,2009,91(7):1595-1603.

[11]Francesco F,Umile Giuseppe L,Laura R,etal.No advantages in repairing a type II superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesion when associated with rotator cuff repair in patients over age 50:a randomized controlled trial[J].American Journal of Sports Medicine,2008,36(2):247-253.

[12]Erickson J,Lavery K,Monica J,etal.Surgical Treatment of Symptomatic Superior Labrum Anterior-Posterior Tears in Patients Older Than 40 Years:A Systematic Review[J].American Journal of Sports Medicine,2015,43(5):1274-1282.

[13]Dirk M,Martin J,Peter O,etal.Suture anchors or transglenoidal sutures for arthroscopic repair of isolated SLAP-2 lesions? A matched-pair comparison of functional outcome and return to sports[J].Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery,2013,133(2):227-235.

[14]Gorantla K,Gill C,Wright RW.The Outcome of Type II SLAP Repair:A Systematic Review[J].Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery,2010,26(4):537-545.

[15]Hyung LC,Choon KL,Tae HH,etal.Arthroscopic repair of combined Bankart and SLAP lesions:operative techniques and clinical results[J].Clinics in Orthopedic Surgery,2010,2(1):39-46.

[16]Friel NA,Vasili K,Slabaugh MA,etal.Outcomes of type II superior labrum, anterior to posterior (SLAP) repair:prospective evaluation at a minimum two-year follow-up[J].Journal of shoulder and elbow surgery,2010,19(6):859-867.

[17]Pagnani MJ,Deng XH,Warren RF.Role of the long head of the biceps brachii in glenohumeral stability:a biomechanical study in cadavera[J].Journal of Shoulder & Elbow Surgery,1996,5(5):255-262.

[18]Strauss EJ,Salata MJ,Sershon RA,etal.Role of the superior labrum after biceps tenodesis in glenohumeral stability[J].Journal of shoulder and elbow surgery,2014,23(4):485-491.

[19]Boileau P,Parratte S,Chuinard C,etal．Arthroscopic Treatment of Isolated TypeⅡSLAP Lesions biceps tenodesis as an alternative to reinsertion[J]．American Journal of Sports Medicine,2009,37(5):929-936.

(學(xué)術(shù)編輯：何江濤)

Comparison of early efficacy of two surgical treatments for middle-aged simplex type Ⅱ SLAP lesion under the arthroscopy

CHEN Jin，WANG Qiang，XIONG Shou-liang,DONG Li-jun，HUANG De-gang

(DepartmentofOrthopaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,Anhui,China)

Objective：To observe the early effect of simple labrum repair and tendon cut and fixed under arthroscopy in the treatment of simplex Ⅱ C type superior labrum from anterior to posterior (SLAP)lesion.Methods：Retrospectively analyzed 22 cases of middle-aged patients who were diagnosed under arthroscopy with simplex Ⅱ C type SLAP lesion,and all patients were unilateral lesions.According to different surgical methods,the patients were divided into two groups:simple labrum repair group was the control group(n=11),tendon cut and fixed group was the Observation group(n=11).Observed and recorded the University of California at Los Angeles (UCLA) scores and the American Shoulder and Elbow Surgeons Scale (ASES) scores of the two groups of patients 6 and 12 months after surgery.Results：The UCLA function score and ASES score of the shoulder joint in the observation group were significantly higher than those in the control group at 6 and 12 months after operation (P<0.05).Conclusion：For middle-aged simplex type ⅡC SLAP lesion,the tendon fixation group is better than simple labrum repair group for early recovery of shoulder function.

Arthroscopy;SLAP lesion;Shoulder

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.004

皖南醫(yī)學(xué)院中青年基金(WK2015F17)

2016-08-09

陳進(jìn)(1989-)，男，碩士研究生。E-mail：chenjin2737@126.com

王強(qiáng)，E-mail：13909636163@126.com

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.008.html

1005-3697(2016)06-0792-04

R687.4

A