孫濤,欒景杰,高復(fù)峪,王建航

(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 煙臺(tái) 264001)

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富血小板血漿一期應(yīng)用治療脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折的臨床研究

孫濤,欒景杰,高復(fù)峪,王建航

(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 煙臺(tái) 264001)

目的：觀察自體富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)一期應(yīng)用在治療脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折的臨床療效。方法：根據(jù)隨機(jī)對(duì)照的原則，將本院2015年1月至2016年6月間收治的脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折的患者55例，隨機(jī)分為PRP組29例和對(duì)照組26例。對(duì)照組患者行常規(guī)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定的同時(shí)給與異體骨植骨，PRP組患者在常規(guī)切開(kāi)復(fù)位異體植骨的基礎(chǔ)上加用制備的自體PRP在粉碎性骨折缺損處植入復(fù)位并固定。觀察兩組患者的骨折愈合情況。結(jié)果：對(duì)以上患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，兩組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況尚可，PRP組骨折愈合的平均時(shí)間約(17.4±2.1)周，未見(jiàn)骨不連、骨不愈合以及自體輸血等并發(fā)癥。對(duì)照組骨折愈合的平均時(shí)間為(23.5±3.7)周。PRP組患者的骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用PRP治療脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折時(shí)可加速骨折愈合，療效顯著。

富血小板血漿；脛骨平臺(tái)骨折；粉碎性骨折

脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折是常見(jiàn)的垂直性暴力導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而且由于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脛骨平臺(tái)上端骨折時(shí)容易發(fā)生劈裂塌陷[1]，容易造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，若治療不當(dāng)，后期可影響患者的生活質(zhì)量。目前脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折的治療手段主要是手術(shù)切開(kāi)復(fù)位[2]。富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)是將自體血離心后提取出來(lái)的血小板的濃縮成分，其概念于上個(gè)世紀(jì)90年代首次被提出[3]。而且由于 PRP中血小板豐富，數(shù)目約為全血中血小板數(shù)目的3倍并且富含多種生長(zhǎng)因子，有助于促進(jìn)骨再生，可縮短骨修復(fù)過(guò)程，所以PRP于上個(gè)世紀(jì)90年代被應(yīng)用于臨床骨重建領(lǐng)域[4-5]。此外目前的研究表明，PRP可以有助于修復(fù)肌腱和韌帶損傷，可以促進(jìn)半月板關(guān)節(jié)軟骨損傷，并且由于其富含成骨細(xì)胞和生長(zhǎng)因子，對(duì)于粉碎性骨折骨缺損的治療也有重要作用。本研究旨在探討PRP一期應(yīng)用對(duì)于脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折的治療效果，從而評(píng)價(jià)PRP對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折的有效性，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 基本資料

選擇本院骨科2015年1月至2016年6月收治的脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折患者55例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將兩組患者隨機(jī)分為PRP組和對(duì)照組，進(jìn)行跟蹤觀察，隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線診斷或者CT診斷為外傷引起的新發(fā)脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折；②均無(wú)開(kāi)放性骨折；③未應(yīng)用石膏外固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②陳舊性骨折患者；③嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病的患者；④簡(jiǎn)單骨折患者；⑤嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病不適合參與本研究的患者。

本研究中納入55例患者，使用計(jì)算機(jī)根據(jù)住院號(hào)尾數(shù)隨機(jī)分為PRP組29例，其中男性16例，女性13例，年齡(64.8±11.2)歲；對(duì)照組26例，其中男性16例，女性10例，年齡(66.9±13.4)歲。所有患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)上端粉碎性骨折，所有患者均進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，對(duì)照組患者行常規(guī)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定的同時(shí)給與異體骨植骨，PRP組患者在常規(guī)切開(kāi)復(fù)位異體植骨的基礎(chǔ)上加用PRP治療。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并得到批準(zhǔn)，研究前均告知患者或家屬本研究的優(yōu)缺點(diǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PRP的制備方法 本研究PRP的制備采取與岳勇等一致的方法，即采用二次離心法制作自體 PRP，手術(shù)開(kāi)始前1 h由護(hù)士在我院輸血科提供的200 mL血袋中抽取患者200 mL靜脈血，抽血部位均為肘正中靜脈，后放入離心機(jī)內(nèi)，然后首次以2 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，平衡后再次以2 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min。離心完畢后可得到離心液的下層為血小板(Platlet,PLT)濃縮物,從而獲得約5～9 mL自體 PRP；最后應(yīng)用搖擺儀防止離心后的血小板發(fā)生凝固[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 取臥位，硬麻外或全身麻醉，對(duì)脛骨平臺(tái)及上端粉碎性骨折患者行切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。將準(zhǔn)備好的符合要求的異體骨以及PRP在粉碎性骨折缺損處植入復(fù)位并固定，同時(shí)分離后所得到的紅細(xì)胞、血漿對(duì)患者自體輸血。留置切口引流管,當(dāng)引流量<10 mL后拔除。術(shù)后兩組均常規(guī)皮下注射低分子肝素以預(yù)防深靜脈血栓形成，抗生素常規(guī)應(yīng)用72 h。術(shù)后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月分別復(fù)查 X線片,必要時(shí)CT三維重建觀察粉碎性骨折骨缺損的恢復(fù)情況，檢查患者的骨折愈合情況，直至骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),期間指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 效果判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的手術(shù)后脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位解剖學(xué)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，采用Rasmussen評(píng)分作為骨折復(fù)位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]， 觀察術(shù)后患者膝功能的恢復(fù)情況以及對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行分析對(duì)比，膝功能的恢復(fù)情況采用Lysholm評(píng)分[8]，計(jì)算骨折愈合所需時(shí)間。Rasmussen評(píng)分法： 根據(jù)骨折的恢復(fù)程度可以分為優(yōu)、 良、 可、 差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)： 30～27分， 良：26～20分，可：19～10分， 差：9分及以下。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (VAS)[9]評(píng)價(jià)手術(shù)后患者骨折部位疼痛的嚴(yán)重程度，VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)0分:無(wú)痛；3分以下:疼痛程度輕微，患者能忍受；4～6分:患者疼痛程度較重并影響睡眠，但是尚可忍受；7～10分:患者感覺(jué)漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，并且嚴(yán)重影響患者的食欲和睡眠，需要醫(yī)療干預(yù)止痛。

1.4 隨訪

55例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，通過(guò)影像學(xué)檢查判斷兩組患者粉碎性骨折的愈合情況，并進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)使用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的變量采用秩和檢驗(yàn)，以上檢驗(yàn)均當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前基本資料比較

PRP組患者的受傷到手術(shù)時(shí)間為(6.1±1.0)d，對(duì)照組患者受傷到手術(shù)時(shí)間為(6.3±1.4)d，PRP組患者的Schatzker分型的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型分別為4例、5例、11例、9例；對(duì)照組患者的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型分別為3例、5例、13例、5例。兩組患者入組前的性別、年齡、受傷到手術(shù)的時(shí)間、Schatzker分型、受傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入組前基線數(shù)據(jù)比較±s)

2.2 兩組患者手術(shù)治療后不同隨訪時(shí)間的效果比較

分別在手術(shù)治療后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，采用Rasmussen評(píng)分作為骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，膝功能的恢復(fù)情況采用Lysholm評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (VAS)評(píng)價(jià)手術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度。結(jié)果表明，PRP組患者的術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分以及影像學(xué)骨折Rasmussen評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同隨訪時(shí)間評(píng)分變化±s，分)

*P<0.05，與對(duì)照組術(shù)后同期比較。

2.3 兩組患者愈合情況比較

對(duì)兩組患者的術(shù)中出血量及骨折愈合情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)手術(shù)后兩組患者的骨折愈合情況均較好，未出現(xiàn)明顯的骨折延遲愈合及不愈合情況，PRP組患者骨折的愈合時(shí)間以及術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的骨折愈合情況比較±s)

*P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討論

脛骨平臺(tái)及上端骨折是比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，脛骨平臺(tái)碎裂成三塊以上者為脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，粉碎性骨折時(shí)容易造成骨缺損，治療目標(biāo)是盡量恢復(fù)完整關(guān)節(jié)面，保障膝關(guān)節(jié)功能[10]。而且恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的關(guān)鍵，能減少骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生[11]。

Kingsley于1954年在《自然》雜志登出了富血小板血漿的概念，Childs等于1982年發(fā)現(xiàn)血漿中含有血小板來(lái)源的生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，Gibble等于1990年回顧分析了血小板止血及黏附的特性及其在外科領(lǐng)域的應(yīng)用，此后PRP開(kāi)始廣泛應(yīng)用于骨科。PRP中含高濃度血小板，血小板中含有大量的生長(zhǎng)因子，能精確的自我定位到損傷部位，控制炎癥，可以從不同方面對(duì)細(xì)胞和組織再生起到促進(jìn)作用，從而加速損傷組織的修復(fù)[12]。同時(shí)PRP作為自體血產(chǎn)物，可以有效避免應(yīng)用后出現(xiàn)的排斥反應(yīng)和手術(shù)后感染。此外，PRP中富含的如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1-β2等成分在調(diào)控細(xì)胞再生、分化以及細(xì)胞外基質(zhì)合成中起著重要的作用，由此可有效形成組織工程學(xué)修復(fù)材料[13]。

本研究應(yīng)用PRP聯(lián)合手術(shù)治療脛骨平臺(tái)及上端粉碎性骨折的患者，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PRP患者在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月以及12個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分以及脛骨髁部骨折復(fù)位解剖影像學(xué)Rasmussen評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且PRP組患者的術(shù)中總出血量以及骨折愈合總體時(shí)間也少于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所以 PRP可提高脛骨平臺(tái)骨折骨缺損的治愈率，縮短粉碎性骨折的愈合時(shí)間并且減少患者術(shù)中出血量。然而本研究樣本量較小，而且目前的研究只是初步證明PRP有助于粉碎性骨折的愈合，期待更多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)論證PRP的治療效果。

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(學(xué)術(shù)編輯：吳繼生)

Clinical study on the effect of platelet rich plasma in the treatment of comminuted fracture of tibial plateau

SUN Tao,LUAN Jing-jie,GAO Fu-yu,WANG Jian-hang

(DepartmentofTraumaOrthopedics,YantaishanHospital,Yantai264001,Shandong,China)

Objective：To observe the clinical effect of platelet rich plasma (PRP) in the treatment of comminuted fracture of tibial plateau.Methods：55 cases of patients of comminuted fracture of tibial plateau were treated from Jan.2015 to Jun.2016 of our department were randomly divided into PRP group and control group,including 29 cases in PRP group and 26 cases in control group.Patients in control group were treated with conventional open reduction and plate screw or intramedullary nail fixation as well as allogeneic bone graft.Patients in PRP group were treated with PRP on this basis and study the fracture healing of the two groups after treatment.Results：The average time of fracture healing in group PRP was about(17.4± 2.1)weeks and the control group was(23.5 ±3.7)weeks.The fracture healing time of PRP group was significantly shorter than the control group and the difference was statistically significant (P<0.05).There were no complications such as nonunion, bone nonunion and autologous blood transfusion.Conclusion：The application of PRP in the treatment of comminuted fracture of the tibial plateau can accelerate the healing of fracture and the therapeutic effect is remarkable.

Platelet rich plasma;Tibial plateau fracture;Comminuted fracture

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.003

煙臺(tái)市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013WS035)

2016-08-12

孫濤(1972-)，男，碩士，主任醫(yī)師。E-mail: sun519@163.com

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.006.html

1005-3697(2016)06-0789-03

R684.3

A