梁卡霖，覃明興廣西師范學(xué)院社會工作系，廣西南寧　530001

基于認(rèn)知療法的精神病康復(fù)者個(gè)案研究
——以成淳伶為例

梁卡霖，覃明興
廣西師范學(xué)院社會工作系，廣西南寧530001

本文以精神康復(fù)者個(gè)案為例，研究其回歸社會后所面臨的困境，并以認(rèn)知療法進(jìn)行個(gè)案管理。同時(shí)從本個(gè)案管理的過程中思考精神康復(fù)者的再社會化問題，并進(jìn)行反思。

精神康復(fù)者；認(rèn)知療法；認(rèn)知偏差；個(gè)案管理

［Abstract］The paper researches the dilemma faced by recovered mental patients after they are back to society by taking the individual case for example and conducts case management by the cognitive therapy.Meanwhile，the paper considers the resocialization issues of recovered mental patients in the process of case management and has a reflection on it.

［Key words］Recovered mental patients；Cognitive therapy；Cognitive bias；Case management

據(jù)崇左市軍人復(fù)退醫(yī)院的研究顯示，精神疾病人的康復(fù)進(jìn)程存在強(qiáng)烈的不穩(wěn)定性。在堅(jiān)持維持治療的病人中，疾病復(fù)發(fā)率為40%，而沒有堅(jiān)持治療的病人復(fù)發(fā)2率則接近80%。傳統(tǒng)精神衛(wèi)生治療模式，由于人力、財(cái)力等限制，無力支持已出院病人的康復(fù)進(jìn)程，這一缺陷不僅對精神病人的康復(fù)產(chǎn)生了消極影響，也不利于其家庭、社區(qū)的發(fā)展，更不利于社會的穩(wěn)定。

1　精神康復(fù)者出院后的困境

1.1院舍康復(fù)的缺陷

在精神病的康復(fù)治療中，傳統(tǒng)的院舍治療模式主要是以藥物等醫(yī)學(xué)治療為主，通過醫(yī)學(xué)診斷、強(qiáng)制治療、心理輔導(dǎo)等手段治療，在微觀層面解決病痛，不利于他們的正?？祻?fù)和回歸社會。而強(qiáng)制治療的方式，雖然能迅速控制病情，這種治療模式不關(guān)心病人心理和社會方面的原。同時(shí)，患者康復(fù)后離開醫(yī)院的社工服務(wù)跟進(jìn)非常困難，服務(wù)對象遠(yuǎn)離醫(yī)院，醫(yī)院無法提供較為系統(tǒng)的跟進(jìn)服務(wù)。

由于社會固有的刻板印象以及部分媒體對于精神疾病的負(fù)面渲染，大眾對精神病患者及其康復(fù)者帶有質(zhì)疑、恐懼和排斥的心理。主流社會對精神病康復(fù)者的錯(cuò)誤認(rèn)知及明顯的排斥，導(dǎo)致精神病康復(fù)者游離于主流社會與文化之外。

1.3精神康復(fù)者的心理困境

精神疾病患者在發(fā)病時(shí)因幻聽、幻視、妄想而引發(fā)意外傷人，這些行為在患者喪失自知力的情況下發(fā)生，給家人鄰居帶來驚嚇和傷害。精神病患者恢復(fù)自知力后，往往產(chǎn)生愧疚、自責(zé)等負(fù)面情緒，還要面對家人的不解和失望，心理壓力大。

2　案主的基本情況及認(rèn)知偏差

2.1個(gè)案的基本情況

2.1.1個(gè)案的病程和發(fā)病原理成淳伶 （化名），女，32歲，已婚，育有一子。于2001年在無明顯誘因下出現(xiàn)精神分裂癥狀，表現(xiàn)為夜不眠、胡言亂語、猜疑、言行怪異等。同年即送到崇左市民政醫(yī)院住院治療，診斷“精神分裂癥”，同年獲好轉(zhuǎn)后出院。此后，病情多次反復(fù)，先后3次住院治療。據(jù)醫(yī)院病歷顯示，案主最近入院時(shí)間為2014年3月10日，病歷上寫：“上次出院后能堅(jiān)持服藥，病情控制情況良好，生活自理好，能夠料理家務(wù)，住院10天前與丈夫鬧矛盾，患者夜眠差，自言自語，在家里不停地來回走動，家人見管理困難，再次住院。”此次住院2014年4月16日出院。

2.1.2案主的基本情況 成淳伶于2009年和楊某結(jié)婚，2011年生育一子，現(xiàn)與公婆、丈夫、大伯等人同住于南寧市郊外。公婆種田，丈夫在工廠打工，兒子在家附近上幼兒園。案主家庭經(jīng)濟(jì)一般，公婆暫時(shí)不用贍養(yǎng)，主要靠丈夫打工和自己打零工維持生活。

社工與案主交談時(shí)，案主思維清晰，邏輯正常，情緒平穩(wěn)，談及與丈夫關(guān)系時(shí)略有回避，并伴有情緒低落；談及工作和兒子，情緒略微高漲，話語明顯增多；談及家庭方面，自該院感覺家公家婆都對她挺好，但是夫妻關(guān)系不穩(wěn)定，丈夫因案主婚前隱瞞病史而心有積怨，并經(jīng)常在外與情人居住，偶爾回家也是對案主冷語相向，經(jīng)常威脅案主要與其離婚，并將其趕出家門；重點(diǎn)談及丈夫的外遇時(shí)，案主主動向社工傾訴她最后一次發(fā)病是因丈夫帶情人在家過夜，而住院成為丈夫冷落的借口。訪談中，案主表現(xiàn)出對4歲的兒子格外在意，懼怕丈夫離婚，自己病情不穩(wěn)定兒子會無人看管，為此一直憂心忡忡，經(jīng)常失眠。

教學(xué)反饋是整個(gè)教學(xué)過程必不可少的一環(huán)。為了更好地了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)需求，便于后期改進(jìn)課程，筆者通過“問卷星”網(wǎng)站設(shè)計(jì)了一個(gè)問卷調(diào)查。問卷共10道題目，包括客觀題和主觀題，客觀題又分為單項(xiàng)選擇題和多項(xiàng)選擇題。問卷題目聚焦學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)、學(xué)習(xí)興趣、對于學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)形式的需求等方面。筆者通過QQ群向兩個(gè)班級發(fā)放問卷，收回有效問卷共43份。

2.2個(gè)案在康復(fù)過程中出現(xiàn)的認(rèn)知偏差

在四次的訪談中，成淳伶從自身到家庭的認(rèn)知中，都存在一定的不合理信念及認(rèn)知偏差，具體表現(xiàn)在以下三方面。

2.2.1自身發(fā)展的認(rèn)知偏差 ①自身外貌條件差、學(xué)歷低，已同社會脫節(jié)。成淳伶相貌、打扮普通，因?yàn)殚L期服藥而眼神呆滯、體力低下。她認(rèn)為自己沒有工作經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)與社會脫節(jié)，不能滿足工作要求。②因既往病史感到自卑。她自述除上班和接送孩子外鮮少出門，也不愿意和村子里別的人多做交流，想在住地周邊謀生。

2.2.2婚姻模式的認(rèn)知偏差①丈夫是婚姻中的主導(dǎo)者。案主自述在婚前沒有將實(shí)際病情完全地告知丈夫，在婚后發(fā)病兩次極大地傷害丈夫的心理，心中愧疚以服從丈夫作為“贖罪”的表現(xiàn)，以期丈夫不因情緒失控而將她趕出家門。②婚姻及孩子是她的全部。目前的生活中，兒子才是她的重心，不惜一切代價(jià)地挽救婚姻，才能使兒子擁有更好的成長環(huán)境。

2.2.3家庭角色的認(rèn)知偏差 ①在家庭中，她是一個(gè)局外人。她認(rèn)為自己不是家庭的一員；②公公和婆婆留她在家是因?yàn)樗幸粌骸＜抑械拇蟛氖莾蓚€(gè)女兒，而她生育了一個(gè)兒子，公公疼愛有加，婆婆也時(shí)常表露嫌棄她而寵愛兒子的態(tài)度。③對家人要無條件無原則的遷就忍讓，家人不理睬或者責(zé)罵時(shí)她也是默默忍讓。

3　認(rèn)知療法在個(gè)案工作中的具體應(yīng)用

3.1應(yīng)用認(rèn)知治療法的歸因

3.1.1案主的自該院尋求改變 案主在第一次面談中沒有表現(xiàn)對現(xiàn)狀改變的愿望，但是卻在面談后主動要求社工對其進(jìn)行情況評估，并尋求自該院的發(fā)展：面對和處理婚姻危機(jī)，做好一個(gè)媽媽的角色；保護(hù)自己的家庭不因?yàn)椴∈?、?biāo)簽化而崩坍；穩(wěn)定病情。3.1.2案主受到社會標(biāo)簽化及認(rèn)知偏差嚴(yán)重 案主因不合理信念不能專注自己的優(yōu)勢和能力、不能認(rèn)清自己的現(xiàn)狀。案主禁錮在傳統(tǒng)的“賢妻良母”形象中，寧愿“忍辱”也不愿家庭破裂。愿景與現(xiàn)實(shí)的巨大張力使得家庭關(guān)系、婚姻關(guān)系、親子關(guān)系和自身病情都表現(xiàn)出內(nèi)在的失調(diào)。

3.1.3認(rèn)知療法的基本原理 認(rèn)知行為療法在具體的個(gè)案管理中對于治療偏差行為有較好的作用，但在社會工作的個(gè)案上存在差異。由于醫(yī)務(wù)社會工作的特殊性，經(jīng)常與心理學(xué)科交叉的實(shí)務(wù)工作，使得社會工作者傾向于從心理學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合社會工作的價(jià)值理念，以重建、擴(kuò)展、聯(lián)結(jié)等方式來整合既有理論，演變成本個(gè)案中運(yùn)用的以認(rèn)知偏差糾正和改變不合理信念方法的理論。

在認(rèn)知療法運(yùn)用上，社工揉合了合理情緒治療模式知行為治療模式，讓案主自主發(fā)現(xiàn)自己的不合理信念為基礎(chǔ)，以改變認(rèn)知偏差，發(fā)掘自身潛能為目的，介入個(gè)案。案主的身份是精神病康復(fù)者，長期被“標(biāo)簽化”和“污名化”，工作者采取一些訪談技巧糅合在個(gè)案管理上，能夠有效減輕案主的焦慮和壓力；從訪談及環(huán)境的觀察中，鏈接家庭資源，挖掘案主言語后的客觀事實(shí)，澄清案主的現(xiàn)實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)不合理的信念，引導(dǎo)案主自主認(rèn)識問題，幫助她了解和解決問題。

3.2應(yīng)用認(rèn)知療法的個(gè)案介入過程

該研究運(yùn)用認(rèn)知行為療法進(jìn)行個(gè)案輔導(dǎo)在于改變案主不合理認(rèn)知和對現(xiàn)實(shí)的偏差想法。

3.2.1關(guān)系建立和預(yù)估 訪前，社工向醫(yī)生收集案主的有關(guān)資料，了解案主精神狀態(tài)、行為特點(diǎn)，對案主的問題進(jìn)行預(yù)估，對問題進(jìn)行界定。之后對問題的介入次序進(jìn)行排序，與案主在介入目標(biāo)達(dá)成一致意見分析介入問題。社工與案主見面后，社工通過開放、關(guān)注和同理心，與案主談起在精神病院的經(jīng)歷。社工在理解案主的情緒和行為表現(xiàn)方面，使案主感到尊重、接納，建立了初步關(guān)系。3.1.2介入個(gè)案 案主認(rèn)為丈夫是全部，不能面對丈夫出軌的現(xiàn)實(shí)，忽視了自己能力和家庭支持力量。社工通過否定性提問，讓案主對待這些問題前進(jìn)行思考。幫助案主改變原先的不合理信念，確立新的信念。介入分為兩個(gè)部分：第一部分，幫助案主認(rèn)識介入內(nèi)容，是向案主介紹情緒和行為后果激發(fā)事件、信念，尋找自身不合理的信念，主張她有負(fù)面情緒時(shí)及時(shí)向他人傾訴，以緩解壓力，通過分析別人觀念，形成比較正確的認(rèn)識；第二部分的介人內(nèi)容是認(rèn)知強(qiáng)化，案主改變自己的偏差認(rèn)知，一旦形成較為正確的認(rèn)知時(shí)，即給予肯定和鼓勵，以此反復(fù)，直至案主形成較系統(tǒng)的思考方法，達(dá)到強(qiáng)化認(rèn)知的效果。

3.1.3干預(yù)過程 本案例的干預(yù)過程為適應(yīng)性認(rèn)知，即予以反饋性強(qiáng)化。同時(shí)，還可以如下四個(gè)階段：第一階段，讓案主將治療取得局部成功而形成的新想法，以此面談。與案主面談，以開放的態(tài)度鼓勵案主以有聲或無聲的語言作該院陳述，強(qiáng)化新的信念。主動充分表達(dá)自己的想法，運(yùn)用同理心體察案主，鞏固和強(qiáng)化前一階段所獲得的情緒；分析其壓力來源，舉例新信念，同時(shí)幫助案主強(qiáng)化新的行為。說明認(rèn)知療法原理，使求助者認(rèn)識到情緒和行為模式對她的影響。進(jìn)一步擺脫原有的不合理信念，根據(jù)案主的意愿、思維方式，強(qiáng)化新的信念。第二階段是促使案主去思考家庭成員之間的關(guān)系，認(rèn)清自己在家中的地位——孩子的母親應(yīng)當(dāng)是半邊天，而不是可有可無的人，丈夫并沒有那么容易驅(qū)逐自己。第三階段帶領(lǐng)她提升自該院意識，社工帶領(lǐng)案主閱讀育兒文獻(xiàn)，讓案主學(xué)會自己去思考自己的價(jià)值。

3.1.4評估與結(jié)案 社工與案主進(jìn)行面談前通話，了解案主到一所幼兒園當(dāng)保健老師。通過換工作，案主了解到了自己實(shí)際具備的優(yōu)勢和潛能，增強(qiáng)了案主的信心。社工與案主面談時(shí)，案主的言語中透露出對新工作的喜愛，、認(rèn)識新的朋友、訂立了新目標(biāo)：要借此學(xué)教育孩子的方法。 根第四階段評估與結(jié)案：自該院改變的期望。社工在輔導(dǎo)過程強(qiáng)調(diào)了案主情緒和行為表現(xiàn)的的作用，鼓勵案主利用自身優(yōu)勢來控制行為。在這一階段，社工在確定任務(wù)后，提議案主考慮結(jié)案。其次，案主對自己的改變過程回溯，確認(rèn)合理信念的同時(shí)改變案主的表現(xiàn)。采用建模方法，對比身上發(fā)生的積極改變，讓案主了解改變行為時(shí)可以采用的應(yīng)對措施、技能和策略，主動選擇認(rèn)為適合自己的行為手段，替代原來的偏差，尊重案主的獨(dú)立性和自主性。

4　認(rèn)知療法對于精神康復(fù)者回歸社會的作用和反思

4.1認(rèn)知療法在個(gè)案管理中的作用

首先案主已經(jīng)意識到不合理信念的存在，逐漸形成自主分析能力。社工和案主一起閱讀育兒書籍尋找錯(cuò)誤認(rèn)知，提議案主要把生活重心放在自己和孩子身上，并采用合理的情緒來面對行為變化過程、對新思維方式的理解，使癥狀改善。其次，社工在輔導(dǎo)過程讓案主放松練習(xí)，要求服務(wù)對象通過身體語言對案主的問題及情緒體驗(yàn)表示關(guān)注，放松舒緩心理后建議案主用有聲語言復(fù)述新評價(jià)性態(tài)度；繼續(xù)運(yùn)用放松技巧和其他情緒宣泄方法來促使案主改變。

案主的家庭支持結(jié)構(gòu)并沒有變，但是她的認(rèn)知改變了，不再懼怕丈夫，也不自卑地生活。既然她選擇了要直面生活中的困苦，為了兒子做一名合格的母親，那么會繼續(xù)進(jìn)行日常的維持治療；在家庭中，她證明自己，營造家庭的和諧氛圍；在工作中，她轉(zhuǎn)換環(huán)境，爭取提升空間，且有意愿考正式幼師資格證。這是她認(rèn)知療法的輔導(dǎo)后的顯著的成效。這樣的發(fā)展趨勢，十分有助于她個(gè)人的再社會化，使她早日脫離病情控制，和正常人一樣享受生活。

4.2研究中的反思

隨著康復(fù)模式由生物模式向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變，人們逐漸認(rèn)識到傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式只關(guān)注生物體的結(jié)構(gòu)和功能，忽視了人體健康的心理、社會因素。新的醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)心理、社會因素對人的身心健康起著重要的作用，強(qiáng)調(diào)從個(gè)體及個(gè)體所處的環(huán)境等因素對患者進(jìn)行綜合治療。社會工作方法正是順應(yīng)了新的醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，在精神康復(fù)治療中顯得尤為重要。

在研究中，筆者走訪了許多精神康復(fù)者家庭，許多婦女在病史的影響下，在家庭中遭受暴力，被丈夫或兒女歧視，地位低下；心理及經(jīng)濟(jì)壓力的共同作用，對他們的康復(fù)和再社會化都有不利影響。如本案例中的成淳伶，她無力改變現(xiàn)狀、他人，唯有改變自己的認(rèn)知，用另一個(gè)視角去看待自己周邊。她是幸運(yùn)的，她愿意求助于社工，利用科學(xué)的方法去改變，努力為自己的未來。然而許多該院們未接觸的同類型精神康復(fù)者，他們或許還在為回歸社會而掙扎，但卻很難幫助，情況讓人堪憂。

精神病康復(fù)者是社會不安定因素，如果長期忽視精神病患者，會造成人才的流失、家庭的破裂、社區(qū)的不和諧以及社會的動蕩。究其源頭，除了基因遺傳和外傷的生理因素，更多的是人們不健康的生活方式、巨大的工作壓力、生活中的種種不如意以及羞于咨詢的缺憾引發(fā)的。然而精神疾病這一病癥暫時(shí)只能控制，在病理上而無法治愈，只能通過醫(yī)學(xué)和從醫(yī)務(wù)社會工作的合作中去預(yù)防和引導(dǎo)。

綜上所述，政府應(yīng)該多發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域的項(xiàng)目，為在病痛中康復(fù)者做一些積極的引導(dǎo)。

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Case Study on Recovered Mental Patients Based on the Cognitive Thera
py——Toking Cheng Chun-ling for Example

LIANG Bian-lin，MING Xing-qin
Department of Social Work，Guangxi Teachers College，Nanning，Guangxi Province，530001 China

R49

A

1672-5654（2016）04（c）-0045-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.12.045

梁卡霖（1992.12-），女，廣西玉林人，社會工作專業(yè)研究生，研究方向：醫(yī)務(wù)社會工作。

2016-01-08）