余景星，尹靈梅，尹列芬，周澤平昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，云南昆明　650101

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循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

余景星，尹靈梅，尹列芬，周澤平
昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，云南昆明650101

［摘要］為了提高教學(xué)質(zhì)量，我們在血液病實(shí)習(xí)教學(xué)中嘗試循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。該文就傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的弊端，循證醫(yī)學(xué)及PBL教學(xué)模式的概念，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在血液病實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的必要性和意義，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用中存在的問題與思考等內(nèi)容進(jìn)行探討，是為循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，提供更有效的研究論證。

［關(guān)鍵詞］循證醫(yī)學(xué)；PBL；血液內(nèi)科；實(shí)習(xí)教學(xué)

醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人員自身的專業(yè)技能素質(zhì)提出可更高標(biāo)準(zhǔn)的要求，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育已不能滿足時下醫(yī)學(xué)發(fā)展需要。對此，加強(qiáng)新形勢下的醫(yī)學(xué)改革，培養(yǎng)一批專業(yè)素質(zhì)過硬且富有創(chuàng)新能力的職業(yè)人才，已成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)發(fā)展的首要途徑。

1　傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的弊端

在傳統(tǒng)教學(xué)模式的應(yīng)用下，帶教老師血液病實(shí)習(xí)教學(xué)已成為一個流程化的教學(xué)。在血液病實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教老師普遍采用經(jīng)驗(yàn)教學(xué)法，即根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合血液病的教學(xué)素材，開展統(tǒng)一化的教學(xué)。此種教學(xué)方式，不僅缺乏教學(xué)的靈活性，限制了學(xué)生的自由發(fā)揮空間，還造成創(chuàng)新力的匱乏，不利于學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的全面化發(fā)展。

此外，血液病學(xué)科的知識更新率高，尤其與分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等學(xué)科關(guān)系密切，其治療過程中放、化療、造血干細(xì)胞移植等方法的運(yùn)用，均是內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，內(nèi)容不僅多而且復(fù)雜，使學(xué)生學(xué)習(xí)起來感覺枯燥乏味、晦澀難懂，故學(xué)習(xí)積極性不高，參與臨床實(shí)習(xí)時，面對患者常常無從下手，不能把理論知識靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐，無法適應(yīng)從學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換。因此，探討更合理高效的教學(xué)模式具有重要意義。

2　循證醫(yī)學(xué)及PBL教學(xué)模式的概念

循證醫(yī)學(xué)作為實(shí)證醫(yī)學(xué)的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，其教學(xué)的主要目的，是希望通過臨床實(shí)踐讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題，然后根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，提出對應(yīng)假設(shè)，并搜集證據(jù)，證明自己的假設(shè)理論是否正確［1］。在循證醫(yī)學(xué)中，特別強(qiáng)調(diào)對科學(xué)證據(jù)的使用，即學(xué)生或是教師的任何醫(yī)療決策必須建立在科學(xué)論證的基礎(chǔ)上。

PBL教學(xué)法最早由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出并實(shí)施應(yīng)用。其完整的概念由美國南伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Howard Barrows提出［2］。PBL教學(xué)法的核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，教學(xué)過程中以學(xué)生為中心，教師采用提問的方式，以小組為單位圍繞臨床問題進(jìn)行討論，目的是啟發(fā)學(xué)生去思考、探索，最終解決問題。它打破了學(xué)科間的界限，具有以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，讓學(xué)生真正意義上成為學(xué)習(xí)的主體。

循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，有望成為內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的新方式。這種教學(xué)方法不僅能體現(xiàn)PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，如，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高表達(dá)、溝通能力等；還能通過循證過程的展示與實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，能促進(jìn)學(xué)生樹立科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，使其在后續(xù)醫(yī)學(xué)生涯中持續(xù)進(jìn)步。

3　循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

通過醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、評價，讓學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)有一個由淺到深的認(rèn)識，并借此對循環(huán)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生濃郁的興趣，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式具體應(yīng)用流程如下。

①接診新入院患者后由帶教老師根據(jù)患者情況提出問題；②要求學(xué)生依據(jù)該問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，匯總證據(jù)，然后遵循PBL教學(xué)法的相關(guān)流程展開小組討論；③把學(xué)生匯總整理的參考文獻(xiàn)與暫定的方案進(jìn)行比對和評價，找出疾病的最佳證據(jù)；④把最佳證據(jù)應(yīng)用于病患的診斷治療之中；⑤對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行后效評價［3］。

例如接診一例白細(xì)胞明顯升高，伴脾臟腫大，疑診為慢性粒細(xì)胞白血病的患者后，提出的問題是：①需進(jìn)一步做哪些檢查以協(xié)助診斷？②高白細(xì)胞血癥會導(dǎo)致哪些并發(fā)癥？需要如何處理？③慢性粒細(xì)胞白血病的診斷、鑒別診斷、治療方案？要求學(xué)生根據(jù)問題查閱文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行分析、匯總，然后進(jìn)行小組討論，根據(jù)得到的證據(jù)初步制定診療計劃。在臨床教師引導(dǎo)下進(jìn)行循證實(shí)踐，介紹循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心問題—“證據(jù)要分級，推薦有級別”；即，所檢索到的文獻(xiàn)眾多，但是其質(zhì)量和論證的力度各不相同，要根據(jù)質(zhì)量和可靠程度分級，真實(shí)、可靠、論證力度強(qiáng)的證據(jù)才能被臨床采用。實(shí)習(xí)醫(yī)師缺乏全面判斷能力，故實(shí)際操作中以搜尋教科書、專著、指南等論證力強(qiáng)的證據(jù)為主。根據(jù)當(dāng)前最佳證據(jù)對該診療方案進(jìn)行評價、改進(jìn)，最終制定優(yōu)化方案，按計劃實(shí)施，完成相關(guān)檢查與治療，并進(jìn)一步隨訪證據(jù)的有效性。通過這一過程的實(shí)踐，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高表達(dá)、溝通能力等；還能通過循證過程的展示與實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，學(xué)生由被動接受知識灌輸改為主動汲取相關(guān)知識，實(shí)現(xiàn)由學(xué)生角色向醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)換。實(shí)習(xí)生以醫(yī)師的身份參與整個診療過程中，加深了對慢性粒細(xì)胞白血病的認(rèn)識，特別是其分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)、TKI分子靶向治療機(jī)制等重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容更易于掌握。經(jīng)歷這一循證實(shí)踐過程以后，實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維、臨床技能得到鍛煉，培養(yǎng)了其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，對其后續(xù)醫(yī)學(xué)生涯中持續(xù)進(jìn)步具有一定意義。另外，此種方式，還能通過循證過程的展示與實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，能促進(jìn)學(xué)生樹立科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，使其在后續(xù)醫(yī)學(xué)生涯中持續(xù)進(jìn)步。

4　循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

4.1循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用問題

醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革深入，創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)人才已經(jīng)是各大醫(yī)學(xué)招生的首要考慮因素。然而，我國的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，過度注重理論醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，忽略了對醫(yī)學(xué)內(nèi)容的具體實(shí)踐操作，束縛了學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)上的發(fā)展。此外，因?yàn)閷W(xué)生對授課教師的過分依賴，造成學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中的滿速化發(fā)展，沒有任何的主動意識，更談不上學(xué)生利用課間時間搜查各項(xiàng)醫(yī)學(xué)信息資源，幫助自己解決臨床醫(yī)學(xué)上的困惑。

4.2循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用解決方案

循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，它是以問題為導(dǎo)向，以病例為先導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教學(xué)。它能讓學(xué)生接觸到具體的臨床例子，通過教師的啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)，讓學(xué)生根據(jù)醫(yī)學(xué)問題自主搜尋相關(guān)的信息材料，并與周圍同學(xué)針對課程問題進(jìn)行研究探討，進(jìn)而通過自己的能力獲取醫(yī)學(xué)問題的答案。這樣一來，不僅能增加學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)知識的了解，還能增加學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，使得學(xué)生能夠自發(fā)性地進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)病例的鉆研。

伴隨著醫(yī)學(xué)改革的發(fā)展和信息教學(xué)水平的提升，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)問題檢索上，也上升到一個新的高度。例如前期的臨床教學(xué)檢索中，學(xué)生只會應(yīng)用百度進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，這樣搜尋到的文獻(xiàn)知識不僅專業(yè)水平低，而且多數(shù)都是推薦性參考文獻(xiàn)，對臨床醫(yī)學(xué)的問題探索并沒有明顯的幫助意義。然而，將循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)模式結(jié)合，學(xué)生在搜索文獻(xiàn)的引擎選擇、文獻(xiàn)資料的可信度評價和文獻(xiàn)分析能力上都有顯著的提高，尤其是一些證據(jù)水平較高的對照性試驗(yàn)，學(xué)生完全可以借助自己的能力進(jìn)行系統(tǒng)化的臨床分析。這對學(xué)生今后的臨床實(shí)踐操作，提供了可信度較高的參考資料，避免其在今后的臨床實(shí)踐中出現(xiàn)低級錯誤。

5　循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用中存在的問題與思考

循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式的應(yīng)用中，比較講究科學(xué)論據(jù)，也就是說所提出的每一項(xiàng)治療方法，背后都有可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)論證支持。此外，為了加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)模式在血液病實(shí)習(xí)教學(xué)中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，在找出最佳方案的同時，還應(yīng)該針對方案進(jìn)行科學(xué)論證和評價，因此，循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的學(xué)生需要具有專業(yè)理論知識的同時，還應(yīng)該有獲取當(dāng)前最新的資料、信息以及科學(xué)研究成果的能力，并對獲得的信息進(jìn)行評價、分析。教師在教學(xué)中不能按部就班地講授，而是將重點(diǎn)放在指導(dǎo)學(xué)生如何分析問題、解決問題，教授學(xué)生解決問題的思路、原則以及判斷評價方法［4-6］。這就要求教師必須具有豐富的專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床知識及循證醫(yī)學(xué)知識。由此可見，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式對教師及學(xué)生都具有較高要求。此外，學(xué)生在每個科室實(shí)習(xí)期短，而循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐過程要求學(xué)生花費(fèi)大量的時間與精力查閱資料、文獻(xiàn)，故實(shí)施起來也存在一定難度?？傊?，循證醫(yī)學(xué)是一種全新的教學(xué)模式，其建立并非一日之功，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必然要經(jīng)歷一個艱難探索的過程。

綜上所述，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)模式的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在血液病學(xué)臨床教學(xué)中，引入循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)模式，既可以激發(fā)學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，還能提高學(xué)生文獻(xiàn)理論搜查和醫(yī)患溝通能力，具有很好的實(shí)用性。在血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教育過程中貫徹循證醫(yī)學(xué)的核心思想，讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對循證醫(yī)學(xué)的重視，促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念及終身教育的觀念，從而推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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Evidence-based Medicine in Combination with PBL in Clinical Probation Teaching in Department of Hematology

YU Jing-xing，YIN Ling-mei，YIN Lie-fen，ZHOU Ze-ping
Dept.of Hematology，The 2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Provicne，650101 China

［Abstract］In order to improve the teaching quality，we tried Evidence-based medicine in combination with PBL in Clinical Probation Teaching in Department of Hematology.The authors discuss the necessity and Significance of using Evidencebased medicine in combination with PBL mode in clinical probation of hematology in view of the drawbacks of the traditional teaching method.Key Words：Evidence-based medicine；PBL；hematology。This is also for evidence-based medicine in combination with the application of PBL teaching mode in the blood internal medicine practice teaching，provide more effective research.

［Key words］Evidence-based medicine；PBL；Blood Department of Internal Medicine；Practice Teaching

［中圖分類號］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）04（a）-0149-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.10.149

［作者簡介］余景星（1982.8-），女，云南騰沖人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事惡性血液病的診治。

收稿日期：（2016-01-03）