蔡進(jìn)華，王富珍山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院，山西汾陽(yáng)　032200

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基于干系人視角的門(mén)診“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題原因及對(duì)策分析

蔡進(jìn)華，王富珍
山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院，山西汾陽(yáng)032200

［摘要］“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題是在醫(yī)院門(mén)診中廣泛存在的現(xiàn)象，運(yùn)用項(xiàng)目管理中的干系人分析方法，可以清楚得到這一問(wèn)題的核心利益相關(guān)者主要為國(guó)家、醫(yī)院和患者。為更直觀說(shuō)明“三長(zhǎng)一短”的原因，將其分為兩個(gè)方面：一是外部原因，即造成“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象的國(guó)家層面的原因；二是內(nèi)部原因，即造成“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象的醫(yī)院與患者層面的原因。

［關(guān)鍵詞］干系人分析；三長(zhǎng)一短；門(mén)診服務(wù)

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院門(mén)診量過(guò)大現(xiàn)象廣泛存在，而措施不夠完善，門(mén)診運(yùn)營(yíng)效率低［1］，患者在門(mén)診遇到的“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題嚴(yán)重。“三長(zhǎng)一短”是指門(mén)診患者就診時(shí)，掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、候診和候檢時(shí)間長(zhǎng)、繳費(fèi)買(mǎi)藥等待時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生看病時(shí)間短［2］。該問(wèn)題不僅影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的難題。明確原因是解決該問(wèn)題的根本前提，每家醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中都無(wú)法避免與其他組織或群體產(chǎn)生利益互動(dòng)，通過(guò)干系人分析可識(shí)別哪些群體、機(jī)構(gòu)、組織會(huì)受到“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題的影響，清楚其動(dòng)機(jī)、目的、利益出發(fā)點(diǎn)和能力是什么，從而明確該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。

干系人分析，又稱(chēng)利益相關(guān)者理論，最早在英美形成。1984年R.E.Freeman明確闡釋了利益相關(guān)者理論（stakeholdertheory），即“能夠影響一個(gè)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或在一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中會(huì)受影響的個(gè)體或群體”［3］。該理論主要目的是通過(guò)權(quán)衡各主要干系人的權(quán)益需求，尋找問(wèn)題背后的原因，進(jìn)而推動(dòng)企業(yè)持續(xù)改進(jìn)。

運(yùn)用此分析方法，可明確“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題的核心干系人為國(guó)家、醫(yī)院和患者。為明確指出“三長(zhǎng)一短”的原因，我們將其概括為兩個(gè)方面：一是外部原因，即形成該問(wèn)題的國(guó)家層面的原因；二是內(nèi)部原因，即醫(yī)院與患者層面的原因。

1　外部原因

隨著我國(guó)城市化水平和人民生活水平的不斷提高，人民群眾對(duì)健康的需求越來(lái)越急迫，但社區(qū)醫(yī)療和基層醫(yī)院發(fā)展較慢，在一定程度上迫使病人不斷涌向大醫(yī)院，分?jǐn)傖t(yī)院所在地的衛(wèi)生資源。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，地區(qū)差異大，衛(wèi)生資源配置不盡合理，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平相差較大，但收費(fèi)相差不大，患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生選擇自由度的增加，無(wú)論是大病、小病、急性病、慢性病都選擇到三級(jí)醫(yī)院就診，以求得到質(zhì)量較高的醫(yī)療救治，在客觀上造成三級(jí)醫(yī)院門(mén)診部病人越來(lái)越多的事實(shí)，多數(shù)醫(yī)院常超出其接診能力［4］。

2　內(nèi)部原因

2.1從患者方面來(lái)看

門(mén)診就診患者年齡趨向老齡化，大部分仍保持著傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣，就診時(shí)間過(guò)度集中，存在明顯的“趕早集”現(xiàn)象。周仕海在對(duì)我國(guó)醫(yī)院門(mén)診現(xiàn)狀調(diào)查與分析中發(fā)現(xiàn)，40歲以上就診患者占總就診患者高達(dá)64.33%，指出60%～80%左右的患者集中在上午8點(diǎn)到上午12點(diǎn)這一時(shí)間段內(nèi)就診，使門(mén)診診療工作處于超負(fù)荷狀態(tài)，而下午就診的患者卻只占日門(mén)診量的20%～30%［5］。

門(mén)診就診患者過(guò)度選擇醫(yī)生，診療效率和診療效果難以同時(shí)兼顧。由于患者就診時(shí)間過(guò)度集中，一方面在客觀上造成醫(yī)生人均接診時(shí)間縮短，沒(méi)有足夠時(shí)間傾聽(tīng)病人敘述病史及病情的變化。另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和其他服務(wù)相比存在很大差別，要確保診治的科學(xué)與嚴(yán)謹(jǐn)，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，需要特別依靠醫(yī)學(xué)設(shè)備的檢查，所以，病人選擇在門(mén)診高峰期就診，等待輔助檢查的隊(duì)伍長(zhǎng)，需要排隊(duì)的次數(shù)多，等待檢查時(shí)間也越久。

2.2從醫(yī)院方面來(lái)看

就當(dāng)前門(mén)診流程的實(shí)質(zhì)而言，絕大部分醫(yī)院依然是病人到門(mén)急診→排隊(duì)→掛號(hào)→候診→就診→劃價(jià)→繳費(fèi)→候檢→檢查→再就診→再劃價(jià)→再繳費(fèi)→取藥→治療→離院的循環(huán)模式。這種自然模式形成了掛號(hào)、就診、檢查的3個(gè)“高峰”。病人看一次病需要排隊(duì)5次（掛號(hào)、候診、劃價(jià)、付費(fèi)、取藥），付費(fèi)3次（掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、輔助檢查費(fèi)），非醫(yī)療時(shí)間占用過(guò)長(zhǎng)［6］。

在時(shí)間上，門(mén)診就診患者沒(méi)有得到醫(yī)院的合理分流。在對(duì)醫(yī)院門(mén)診診療人次分布情況的分析中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于每周而言，由于門(mén)診雙休日的存在，使得每周門(mén)診患者就診高峰期出現(xiàn)在每周周一；對(duì)于每天而言，上午的就診人次無(wú)論從絕對(duì)人數(shù)，還是從所占比例上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下午的就診人次；對(duì)于各時(shí)段而言，每天不同時(shí)間段的門(mén)診量分布也不合理，個(gè)別時(shí)段過(guò)于集中。

在醫(yī)療儀器上，存在過(guò)度集中使用現(xiàn)象。伴隨著候診高峰，候檢高峰也同步到來(lái)。醫(yī)院不能為接待病人進(jìn)行必要的預(yù)先準(zhǔn)備，比如B超檢查時(shí)，婦科泌尿系統(tǒng)檢查的病人必須憋尿，肝脾檢查的病人必須空腹12 h以上，這些病人形成局部候檢高峰；另外，病人檢查完，若即時(shí)出報(bào)告，是需要仔細(xì)檢查的，即使檢查時(shí)間控制在5 min左右，該院上午一般要做40人次以上的B超，設(shè)備滿(mǎn)負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的程度可想而知［7］。

在人力資源的安排上，存在門(mén)診醫(yī)療資源相對(duì)不足，住院與門(mén)診脫節(jié)現(xiàn)象。由于多數(shù)三甲醫(yī)院集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體，醫(yī)生教學(xué)科研負(fù)擔(dān)繁重，再加上需要負(fù)責(zé)住院部的事務(wù)，所以，門(mén)診醫(yī)生時(shí)間難以在這三方面做到合理分配，出診時(shí)間難以保證，門(mén)診力量隨之不足。

醫(yī)院與患者之間缺乏信息溝通，患者對(duì)所就診醫(yī)院的醫(yī)療狀態(tài)和就診流程缺少充分的認(rèn)識(shí)，診前準(zhǔn)備缺失，致使盲目就診，無(wú)奈等待。

2.3從國(guó)家、社會(huì)、患者和醫(yī)院四方的合作層面來(lái)看

以分級(jí)診療為例，國(guó)家制定分級(jí)診療制度的初衷是為了實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度和城市醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，形成合理的就醫(yī)流程。但目前在分級(jí)診療制度的建立過(guò)程中普遍存在以下問(wèn)題：①基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足；②患者缺乏在基層就診的意愿；③不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺少分工協(xié)作關(guān)系；④病人轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確，轉(zhuǎn)診渠道不暢通［8］。由于基層醫(yī)院首診能力不足、考核方式的不科學(xué)和監(jiān)督的不到位，有些基層衛(wèi)生中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至不再給病人看病，變成了開(kāi)轉(zhuǎn)診單的“中轉(zhuǎn)站”，從而加劇患者對(duì)基層醫(yī)院的不信任感，結(jié)果使患者首診不愿意去基層，轉(zhuǎn)診更加不愿回基層，從而無(wú)法做到上下聯(lián)動(dòng)。

3　對(duì)策

3.1從國(guó)家層面上看

首先，人才是根本，要強(qiáng)化基層人才培養(yǎng)，保證衛(wèi)生服務(wù)能力和技術(shù)水準(zhǔn)。采用全科醫(yī)師定向培養(yǎng)、在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等多種手段提高基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍醫(yī)療水平。采用醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口幫扶、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等多種方式來(lái)帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在防治常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病時(shí)的第一道屏障作用。充分發(fā)揮包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康管理作用。確?；鶎邮自\效果，為分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診提供實(shí)際前提。

其次，技術(shù)是保障，要完善醫(yī)療資源合理配置機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。要想保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療效果，高超的臨床診斷水平和可靠的檢查檢驗(yàn)密不可分，這必須依靠政府主導(dǎo)和監(jiān)管：首先要搭建各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一的信息化平臺(tái)，通過(guò)遠(yuǎn)程協(xié)作、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等手段延伸專(zhuān)家服務(wù)半徑，保證高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；其次要積極探索整合檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)療資源，化零為整，確保檢驗(yàn)檢查結(jié)果的可靠。

此外，要積極推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用。激活商業(yè)保險(xiǎn)，發(fā)揮社會(huì)資本的活力；發(fā)展城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、職工保險(xiǎn)和新農(nóng)合，提高基層醫(yī)院醫(yī)保支付比例，保障基本醫(yī)療支出，避免市場(chǎng)失靈。

3.2從社會(huì)層面上看

要樹(shù)立健康觀念，強(qiáng)化健康行為，促進(jìn)身心健康。上下聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)，推行上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制，采用傳統(tǒng)媒體與新媒體相結(jié)合的多渠道宣傳，對(duì)新興的健康宣教平臺(tái)實(shí)行衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)、疾控、食品藥品等多部門(mén)聯(lián)合認(rèn)證，加強(qiáng)監(jiān)管，確保消息科學(xué)可靠、通俗易懂，避免謠傳，使群眾接受全面科學(xué)通俗的疾病防控知識(shí)。特別強(qiáng)化對(duì)住院病人、慢性病人的健康宣教，降低返院率。

3.3從患者層面上看

作為患方，要盡量少跑冤枉路，要避免盲目就醫(yī)，積極嘗試通過(guò)多種途徑（如手機(jī)APP掛號(hào)、預(yù)約檢查、支付寶繳費(fèi)等）來(lái)滿(mǎn)足自己所需要的門(mén)診服務(wù)。另外，改變盲從心理，要根據(jù)輕重緩急選擇適合的醫(yī)院，要積極學(xué)習(xí)健康知識(shí)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，合理膳食，加強(qiáng)體育鍛煉，保持身心健康，做到防病于未然。

3.4從醫(yī)院層面上看

要拓展預(yù)約方式、創(chuàng)新交費(fèi)方式、革新發(fā)藥模式，減少排隊(duì)次數(shù)和心理等待時(shí)間。預(yù)約掛號(hào)或檢查成功以后，預(yù)約人可在規(guī)定時(shí)間通過(guò)網(wǎng)上各種支付平臺(tái)、自助終端和窗口等多種形式完成繳費(fèi)，分散掛號(hào)、繳費(fèi)人流。推廣門(mén)診藥房后臺(tái)擺藥系統(tǒng)，分散取藥人流：醫(yī)生診斷的電腦處方在給患者打印的同時(shí)，藥品信息被傳至門(mén)診藥房后臺(tái)高速打印機(jī)，即刻打印出處方清單，門(mén)診藥房擺藥完畢后，連同清單一同裝好送至前臺(tái)電腦確認(rèn)，同時(shí)候藥大廳屏幕即顯示該患者姓名和取藥窗口，在病人完成交費(fèi)后，可直接前去門(mén)診藥房候藥廳就坐，等待取藥［9］。此外，要完善制度建設(shè)，降低醫(yī)生無(wú)故缺診率。將門(mén)診醫(yī)生失信視作缺陷管理，作為科室和個(gè)人年終考核指標(biāo)，并與職稱(chēng)晉級(jí)、獎(jiǎng)金掛鉤，從而保證醫(yī)生的出診率；若是大夫需要臨時(shí)停診、換診，必須及時(shí)告知預(yù)約人并做好解釋工作；同時(shí)合理安排患者有序就診［10］。

3.5從國(guó)家、社會(huì)、患者和醫(yī)院四方的合作層面上看

三級(jí)綜合醫(yī)院門(mén)診“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題的解決離不開(kāi)國(guó)家、社會(huì)、患者和醫(yī)院四方面的緊密配合，任何單一方面的努力都無(wú)法做到真正徹底解決“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題。國(guó)家層面倡導(dǎo)的分級(jí)診療是解決大醫(yī)院人滿(mǎn)為患和“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題的主要措施之一，以分級(jí)診療為例，國(guó)家需要在大力培養(yǎng)全科醫(yī)生、建立社區(qū)醫(yī)生制及家庭醫(yī)生制等長(zhǎng)遠(yuǎn)解決之策時(shí)，更要注重眼下，上下聯(lián)動(dòng)，通過(guò)成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等周期短、見(jiàn)效快的方式全力維護(hù)好、培育好群眾對(duì)多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，幫助患者養(yǎng)成基層首診的就醫(yī)習(xí)慣，努力做到患者在基層首診放心、雙向轉(zhuǎn)診省心、急慢分治安心。

小結(jié)：當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院的門(mén)診流程實(shí)際上仍在沿襲自然模式，大多數(shù)患者依然深感“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題嚴(yán)重。干系人分析為這一問(wèn)題的改善提供了更加全面、細(xì)致的原因分析方法，有利于制定針對(duì)性的解決辦法，有利于微觀治理與宏觀政策相結(jié)合，有利于對(duì)癥施治，更好地優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，從而改善患方就醫(yī)感受，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

［參考文獻(xiàn)］

［1］姜賢飛，謝娟.門(mén)診預(yù)約掛號(hào)難點(diǎn)與對(duì)策分析［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（2）：234-236.

［2］任益炯，陶素莉，張澄宇，等.門(mén)診預(yù)約患者滿(mǎn)意度指標(biāo)體系的建立及應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（9）：836-838.

［3］（美）弗里曼［著］，（中）王彥華，梁豪［譯］.戰(zhàn)略管理：利益相關(guān)者方法［M］.上海：上海譯文出版社，2006.

［4］劉玉琦，李進(jìn)，段惠娟，等.門(mén)診部“三長(zhǎng)一短”成因及改善方法探究［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2006，16（2）：210.

［5］周仕海.醫(yī)院門(mén)診流程優(yōu)化案例研究［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2010.

［6］黃銀芳，褚紅女，王淑翠，等.門(mén)診服務(wù)滿(mǎn)意度及診療預(yù)付費(fèi)制度認(rèn)知的研究——杭州市城市居民300例調(diào)查結(jié)果分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（1）：69-72.

［7］孫大峰，何瑾，施春雷，等.“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象的原因分析及其對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，7（3）：29-31.

［8］李顯文.對(duì)我國(guó)分級(jí)診療模式相關(guān)問(wèn)題的思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（3）：18-20.

［9］于西全.該院門(mén)診藥房后臺(tái)擺藥系統(tǒng)的應(yīng)用［J］.中國(guó)藥業(yè)，2005，14（9）：68.

［10］劉姿，邱訪(fǎng)，任小丹，等.門(mén)診實(shí)名制預(yù)約掛號(hào)實(shí)踐與對(duì)策初探［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（10）：1055-1059.

To Disclose Reasons and Methods of the Problem of“Three Longs and One Short”by the Stakeholder Analysis

CAI Jin-hua，WANG Fu-zhen
Fenyang Hospital of Shanxi Medical University，F(xiàn)enyang，Shanxi Province，032200 China

［Abstract］To register for hospital service，to see a doctor and to pay for the bill，people in China always need to wait for a long time，while the time of seeing a doctor is very limited.This is a widely known phenomenon in the outpatient service of China，which is called“three longs and one short”.From the stakeholder analysis of project management，we could know that country，hospital and patients are the keys of this problem.To disclose reasons of this problem，we divide them into two parts.One is the external reason that this problem is caused by the country，and the other one is internal reason that this problem is due to the hospital and patients.

［Key words］Stakeholder analysis；Three longs and one short；Outpatient service

［中圖分類(lèi)號(hào)］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）04（a）-0015-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.10.015

［作者簡(jiǎn)介］蔡進(jìn)華（1989.7-），男，河南商丘人，在讀碩士，研究方向：醫(yī)院管理方向。

［通訊作者］王富珍（1961.11-），女，山西臨縣人，碩士，教授，主要從事醫(yī)院管理工作，E-mail：wfz5511@163.com。

收稿日期：（2016-01-10）