李中強西峽縣人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，河南南陽474500

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胃癌手術(shù)并發(fā)癥防治管理體會

李中強
西峽縣人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，河南南陽474500

［摘要］目的探討胃癌手術(shù)并發(fā)癥的防治管理體會.方法分析該科2010年10月—2015年10月實施胃癌手術(shù)的122例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況.結(jié)果術(shù)后合并吻合口瘺3例，術(shù)后功能性胃排空障礙3例，粘連性腸梗阻2例，肺部感染8例.分析并發(fā)癥發(fā)生原因并提出各并發(fā)癥中西醫(yī)治療的幾點體會.結(jié)論胃癌根治術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，積極的預(yù)防和治療是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，對患者的預(yù)后和康復(fù)有重要意義.

［關(guān)鍵詞］胃癌；并發(fā)癥；防治管理

胃癌是外科常見惡性腫瘤之一，嚴重危害患者的身心健康，其全球發(fā)病率在惡性腫瘤中居第4位，死亡率率居第2位，每年全球范圍內(nèi)新發(fā)胃癌近百萬例，其中約40%發(fā)生在中國［1］.胃癌可分為早期胃癌和進展期胃癌，早期胃癌預(yù)后較好，但臨床癥狀不典型，體征不明顯，絕大多數(shù)患者往往在就診時已經(jīng)進入進展期，我國早期胃癌診治率低，局部進展期胃癌患者通過積極手術(shù)治療，能夠取得一定的積極療效［2］.該科自2010年10月—2015年10月，手術(shù)治療胃癌122例，術(shù)后吻合口瘺、功能性胃排空障礙、粘連性腸梗阻、肺部感染等重要并發(fā)癥18例（13.1%）.現(xiàn)將防治心得體會總結(jié)如下.

1　臨床資料

該組選擇該科2010年10月—2015年10月收治的122例胃癌患者，男性92例，女性30例，男女比例3.07﹕1；年齡35～75歲，平均年齡（55±18.6）歲；60～75歲比例16.67%；全部病例均有上腹部疼痛及飽脹不適；部分合并有進食哽咽或吞咽不利（70.1%）；6例合并胃竇癌侵及橫結(jié)腸及胰腺上緣；術(shù)前常規(guī)行胸及腹部64排增強CT、胃鏡檢查并活檢；其中賁門、胃體癌90例，胃角癌10例，胃竇癌22例；其中畢I式吻合10例，胃空腸Roux-en-Y吻合18例，食管殘胃吻合42例，食管空腸吻合50例，探查后未能切除者2例；胸腹聯(lián)合手術(shù)82例，開腹手術(shù)40例，術(shù)后合并吻合口瘺3例（2.5%）；術(shù)后功能性胃排空障礙3例（2.5%）；粘連性腸梗阻2例（1.64%）；肺部感染8例（6.5%）；死亡1例（0.8%）.

2　胃癌根治術(shù)并發(fā)癥分析

2.1吻合口瘺

文獻報告發(fā)病率為3%～5%［3］，近年來，由于一次性吻合口器的廣泛使用，吻合口瘺概率明顯下降；該組為2.5%.吻合口瘺發(fā)生原因主要包括［4］：（1）切吻合口粘膜對合不良，吻合口使用后，擠壓時吻合口粘膜對合欠；（2）切吻合后漿肌層加固，針距和寬度不合理，吻合張力過大，胃血管弓受損等造成吻合血運差；（3）切機體營養(yǎng)狀況不佳，術(shù)前營養(yǎng)糾正不到位，貧血、低蛋白血癥致組織愈合能力差；（4）切斷瘤細胞殘留或吻合口感染，有作者報道切斷陽性不影響愈合.此外有學(xué)者認為瘺的發(fā)生與操作技術(shù)優(yōu)很大關(guān)系，特別是吻合口技術(shù).該次實踐表明，吻合技術(shù)和患者的營養(yǎng)狀況是吻合口瘺發(fā)生的主要原因，該組2例患者術(shù)前一般情況差，合并營養(yǎng)不良、貧血，且為乙型肝炎（大三陽），雖手術(shù)操作順利，并推遲術(shù)后第7天進食，第10天仍發(fā)生吻合口瘺，究其原因，機體營養(yǎng)狀態(tài)差，低蛋白血癥，可能影響吻合口愈合過程；雖然手術(shù)操作無誤，但延遲的吻合口進食后易發(fā)生瘺；該組另1例術(shù)前營養(yǎng)狀況好；于術(shù)后第5天發(fā)生瘺，縫合技術(shù)的失誤通常導(dǎo)致術(shù)后早起發(fā)生瘺.

2.2功能性胃排空障礙

即胃癱.胃癱常發(fā)生于術(shù)后開始進食或飲食改變時，胃腸減壓可吸出大量胃液，超過1 000 mL/d，同時伴有腹脹、胸悶及上腹不適，持續(xù)時間長.一般認為，手術(shù)多種途徑激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)而胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制性活動增強是產(chǎn)生術(shù)后胃癱的主要原因，此外，迷走神經(jīng)的損傷，胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)功能受到影響以及精神緊張、吻合口水腫，輸出袢痙攣、水腫，飲食改變及變態(tài)反應(yīng)等也是胃癱發(fā)生的可能原因［5］.該組2例為胃竇癌，根治性遠端胃大部切除術(shù)后發(fā)生胃排空障礙，發(fā)生原因可能為該術(shù)式改變了胃腸道的生理環(huán)境和胃腸道急速的產(chǎn)生機制，大量膽汁反流加重吻合口和殘胃粘膜水腫，影響殘胃排空功能的恢復(fù).因此說明消化道的重建與胃癱發(fā)生有密切關(guān)系，該組經(jīng)過積極治療，取得可喜的效果.

2.3粘連性腸梗阻

是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻，較為常見，其發(fā)生率占各類腸梗阻的20%～40%.粘連性腸梗阻病因中，手術(shù)后粘連占主要地位.該組資料為1.64%；及時、正確治療腹腔炎癥對防止粘連的發(fā)生有重要意義.值得注意的是，腹腔手術(shù)止血不徹底而形成的血腫，腸管暴露在腹腔外過久或紗布敷料長時間覆蓋接觸損傷粘膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物進入腹腔，腹膜撕裂、缺損，大塊組織結(jié)扎，腹腔引流的放置，腹腔或腹壁切口感染等都是促成粘連的醫(yī)源性因素，應(yīng)注意預(yù)防.此外，術(shù)后早期活動和促進腸蠕動及早恢復(fù)，則有利于防止粘連形成.

2.4肺部感染

是胃癌術(shù)后又一常見并發(fā)癥，由于高齡患者常合并有吸煙或慢性支氣管炎病史，術(shù)中有時需要單腔通氣，術(shù)后一旦不能有效咳嗽排痰，易發(fā)生肺部感染.另外，老年患者術(shù)后腸蠕動弱，恢復(fù)慢，若胃管引流不暢，胃液潴留誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎，1例經(jīng)積極治療仍死于呼吸衰竭.其中5例術(shù)后肺部感染，經(jīng)多次纖維支氣管鏡吸痰，癥狀緩解，其他2例術(shù)后咳嗽無力，排痰不暢，血氧分壓下降至50 mmHg以下，立即氣管切開，呼吸機輔助呼吸后治愈.

3　討論

3.1預(yù)防吻合口瘺體會

（1）重視圍手術(shù)期處理，術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥及貧血.糖尿病患者控制血糖，術(shù)后禁食期間，除輸液支持負氮平衡外.還可間斷給病人輸注人血白蛋白，促進吻合口愈合；（2）手工加固時，注意針距和邊距的合理，我們認為原則上針距和邊距在0.3 cm左右，針距寧偏窄而不偏寬；縫線寧偏緊而不偏松；（3）器械吻合時，漿肌層加固，或大網(wǎng)膜包繞吻合口，食管吻合端的荷包縫線必須扎緊于中心桿上，可在環(huán)繞結(jié)扎一圈，荷包縫線不易距斷端過近，以免旋緊對合時荷包口被擠壓豁開，以至吻合不全.吻合完成后應(yīng)常規(guī)檢查切下的組織環(huán)，尤其是食管側(cè)是否完整，若有懷疑可以從胃壁切口深入手指探查吻合內(nèi)壁以求證實，需要時加固吻合.術(shù)后5d仍有不明原因發(fā)熱不退，應(yīng)高度警惕瘺的發(fā)生，出加強抗感染治療外，應(yīng)延長進食時間，進一步行立位腹平片或口服美蘭觀察.一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)立即暢通引流，全身營養(yǎng)支持治療，吻合口瘺死亡率高達50%；（4）建議二次手術(shù)的情況：手術(shù)指征：①早期瘺（5d內(nèi)）；②腹腔感染內(nèi)有嚴重波及，腹膜炎癥狀尚不明顯；③患者體質(zhì)尚可耐受手術(shù)；④吻合口切除后有再吻合的條件.該組2例吻合口瘺保守治療死亡，1例再次手術(shù)后治愈，因此2次手術(shù)會增加患者的疾苦，但存活率大大提高.

3.2功能性胃排空障礙治療體會

（1）以保守治療為主，主要采用禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解平衡，避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥.藥物主要有多巴胺受體阻滯劑，如甲氧氯普胺和多潘立酮，甲氧氯普安療效約為18%，高度警惕其錐體外系反應(yīng)，多潘立酮療效約為22%；（2）胍啶苯酰胺衍生物，如西沙比利、莫沙比利、普卡比利，其能加快胃腸蠕動，可使40%的患者緩解癥狀；（3）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要為紅霉素及其衍生物，對其胃腸道動力的影響越來越受到重視.紅霉素治療劑量為3～5mg/kg，溶于5%葡萄糖中，以5 m L/min的手段靜脈點滴，2次/d，連續(xù)5d，具有快速糾正紊亂的胃電節(jié)律和改善胃的排空功能，聯(lián)合用藥，如莫沙比利與甲氧氯普胺聯(lián)用，莫沙比利與多潘立酮聯(lián)用，能更有效的改善胃癱癥狀，縮短住院時間；（4）中藥治療，胃癱屬于中醫(yī)“痞滿、嘔吐”范疇，治療上要疏肝解郁、健脾益胃、行氣止痛、消痞導(dǎo)滯，使肝氣舒、脾氣升、胃氣降、積滯消、痞氣去，則痛可止，諸癥除.另外，可配以針灸治療，雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、公孫.操作為內(nèi)關(guān)、公孫針用捻轉(zhuǎn)瀉法，中強度刺激，以病人能耐受為度.足三里、上巨虛針用平補平瀉，留針30 min，1次/d.

3.3粘連性腸梗阻治療體會

粘連性腸梗阻重要的是區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性.大部分的術(shù)后粘連性腸梗阻可保守觀察，支持治療7d，有的患者可延長至10d，通過臨床表現(xiàn)和輔助檢查判斷未出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的患者都可以保守治療，尤其是炎癥性腸梗阻，保守治療時間可達20～30d.該組1例保守治療效果欠佳，反復(fù)出現(xiàn)不全梗阻，通過手術(shù)治療，梗阻緩解，1例通過保守治療，解痙、抑酸及抗感染、營養(yǎng)支持治療；在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，輔以中醫(yī)治療.中醫(yī)治療：（1）加味大承氣湯灌腸，2次/d（大黃30 g［后下］，萊菔子30 g，厚樸30 g，枳實30 g，芒硝30 g［溶］）；（2）針刺天樞、足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等，1次/d，30 min/次；（3）吳茱萸250 g加粗鹽250 g炒至70°左右，加入20×30 cm大小布袋，涼至50°左右，由臍部向外周順時針旋轉(zhuǎn)外熨腹部，2次/d，30 min/次.

3.4防止術(shù)后肺部感染發(fā)生應(yīng)注意

（1）術(shù)前進食，合并有幽門梗阻癥狀病人，術(shù)前3d洗胃，有慢性支氣管炎病人給予抗感染治療，術(shù)后督促并幫助咳嗽排痰，必要時支氣管鏡吸痰，防止肺不張，加強抗感染治療；（2）術(shù)中盡可能雙腔通氣，或減少肺萎縮時間，術(shù)畢膨肺病擠壓肺組織，避免術(shù)后肺微小不張；（3）胃管固定牢固，保持通暢，術(shù)后早期灌腸，促進腸蠕動恢復(fù)；（4）一旦發(fā)生呼吸功能不全，鼻導(dǎo)管吸氧不能維持正常的血氧分壓，應(yīng)及時氣管切開或呼吸機輔助呼吸，一般一周后即可脫機［6］.

4　結(jié)語

胃癌手術(shù)有幾個特點［7］：（1）患者年齡大，大多數(shù)有長期吸煙病史、合并慢性支氣管炎、肺氣腫或心肺功能差等并存病；（2）不同程度的上消化道梗阻癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)差，貧血，消瘦，血漿蛋白水平低下，組織修復(fù)能力差；（3）手術(shù)解剖步驟多，操作時間長，吻合技術(shù)要求精細、正確，這些均是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的因素，因此胃癌外科治療的主要問題是術(shù)后并發(fā)癥的防治.

該組術(shù)后發(fā)生合并吻合口瘺、功能性胃排空障礙、粘連性腸梗阻以及肺部感染并發(fā)癥，該文對者四種并發(fā)癥的發(fā)生原因進行分析，并總結(jié)其治療體會，對今后臨床上預(yù)防和治療胃癌手術(shù)并發(fā)癥具有指導(dǎo)意義.

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［中圖分類號］R735

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0168-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.168

收稿日期：（2015-11-24）

Prevention Management Experience of Stom ach Surgery Com p lications

LI Zhong-qiang
Department of Thoracic Surgical Oncology，the people's hospital of Xixia couty，Nanyang，Henan Province，474500 China

［Abstract］Ob jective To explore the prevention management experience of Stomach surgery complications. Methods From October 2010 to October 2015，complications occurrence of 122 patients with gastric cancer surgery postoperative in ourdepartment were analyzed. Resu lts Postoperative，3 cases anastomotic fistula，3 cases functional gastric emptyingdysfunction，2 cases adhesion intestinal obstruction，8 cases pulmonary infection. This paper analyzes the reasons of complications and puts forward several treatment experience of Chinese and western medicine treatment. Conclusion Complications occurred after gastric cancer radical，active prevention and treatment is the key to reduce complications，which has a important significance to the prognosis of patients and rehabilitation.

［Key words］Gastric cancer；Complications；Prevention management