韓莉　楊坤　賈立敏　吳奕垣河北省保定市第五醫(yī)院，河北保定　071000

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二級醫(yī)院等級評審建立護理臺賬的探討

韓莉楊坤賈立敏吳奕垣
河北省保定市第五醫(yī)院，河北保定071000

［摘要］護理臺賬是科研、護理管理的原始資料，能夠清楚地反映科室發(fā)展的現(xiàn)狀，也是檢查護理質(zhì)量和進行各種統(tǒng)計的客觀依據(jù)。在醫(yī)院等級評審籌備過程中，護理部對所有護理條款進行分類整理，統(tǒng)一編制了護理臺賬目錄，規(guī)范了護理臺帳內(nèi)容及存檔。統(tǒng)一定制了護理制度職責(zé)、優(yōu)質(zhì)護理、護理質(zhì)控、護理安全管理、培訓(xùn)及考核、健康教育、護理常規(guī)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、護士長管理手冊、人力資源、績效考核、院感資料、應(yīng)急預(yù)案等12個護理臺帳資料盒。護理臺帳的規(guī)范化建立，規(guī)范了護理工作，提高了護理管理效率，使護理質(zhì)量得以持續(xù)改進。

［關(guān)鍵詞］二級醫(yī)院；等級評審；建立；護理臺賬；探討；護理質(zhì)量持續(xù)改進

2014年5月《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2014年版）》［1］（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)）正式頒發(fā)，堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”［2］。等級醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進的重要手段［3］。護理臺賬是科研、護理管理的原始資料，能夠清楚地反映科室發(fā)展的現(xiàn)狀，也是檢查護理質(zhì)量和進行各種統(tǒng)計的客觀依據(jù)［4］。護理部編制護理臺帳目錄、內(nèi)容，定制護理臺帳資料盒。今年我院進入“二甲”評審的沖刺階段，現(xiàn)介紹我院護理臺帳的建立情況。

1　護理臺帳的準(zhǔn)備

我院召開“等級醫(yī)院評審動員大會”，各科室主任、護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負(fù)責(zé)人，與院長簽訂工作目標(biāo)責(zé)任書，“二甲辦”多次組織全院學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)。護理部首先從護士長培訓(xùn)入手，對照《標(biāo)準(zhǔn)》進行內(nèi)容分解，逐條解讀，再分批分層次組織全院各級護理人員進行強化培訓(xùn)。按醫(yī)院評審要求，醫(yī)院各部門準(zhǔn)備三年的臺帳資料。護理部對所有護理條款進行分類整理，編制護理臺帳目錄、內(nèi)容。

2　護理臺賬目錄及內(nèi)容

2.1護理制度職責(zé)

護理工作制度；河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2014年版）；管理制度培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄及工作流程；各崗位職責(zé)、崗位說明書；新修訂的護理工作制度、工作流程（2015版）。

2.2優(yōu)質(zhì)護理

基礎(chǔ)護理服務(wù)項目；基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范；常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范；醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作規(guī)劃、實施方案的文件［5］；護理管理人員、護理骨干和新護士培訓(xùn)的工作方案；推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵機制的文件；科室資料：滿意度調(diào)查表、星級護士評選表、工休座談會記錄、醫(yī)護人員征求意見記錄；?？苾?yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)及落實措施；開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病區(qū)的通知；優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014版）［6］及保定市優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房檢查標(biāo)準(zhǔn)；2014年至今科室受表彰的通報、榮譽證書、經(jīng)驗材料或個人的先進事跡；護理人員責(zé)任制層級管理結(jié)構(gòu)圖及花名冊；2014年至今優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃和總結(jié)。

2.3護理質(zhì)控

護理質(zhì)量持續(xù)改進方案；護理質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)2015版；護理質(zhì)量管理委員會文件；2014年至今科室質(zhì)量控制組成員、職責(zé)、質(zhì)控計劃；2014年至今科室質(zhì)控記錄、整改措施、效果評價記錄及季度護理質(zhì)量分析會記錄。

2.4護理安全管理

危重患者風(fēng)險管理制度、預(yù)防患者跌倒、墜床管理制度等；2014年至今護理不良事件上報表、改進措施、跟蹤記錄，不良事件季度、年度案例匯總數(shù)據(jù)分析資料；主動上報護理不良事件的激勵制度；其他：跌倒、墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落危險因素評估表、腕帶標(biāo)識管理制度等；科室十大安全目標(biāo)措施。

2.5培訓(xùn)及考核

2014年至今新護士、實習(xí)生培訓(xùn)考核（理論和技能）資料（輪轉(zhuǎn)表、考勤、培訓(xùn)及考核計劃、課件、照片、簽名、考卷、成績）；2014年至今護理人員培訓(xùn)考核資料，“三基”考核合格率；“三基”培訓(xùn)、?？萍膊∽o理資料等；人員進修、培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會議等統(tǒng)計表、資料；護理核心制度、崗位職責(zé)的培訓(xùn)、考核資料；2014年至今護理人員繼續(xù)教育檔案；儲備庫人員專業(yè)培訓(xùn)、考核資料；?？谱o士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃、記錄與考核檔案。

2.6健康教育

開展健康教育、戒煙健康輔導(dǎo)、飲食、心理、康復(fù)指導(dǎo)與出院指導(dǎo)的資料、效果評價記錄。

2.7護理常規(guī)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

?？萍膊∽o理常規(guī)；常見癥狀護理常規(guī)；?？萍夹g(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；基礎(chǔ)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；危重患者護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范；護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范；護理常規(guī)和操作標(biāo)準(zhǔn)的修訂記錄。

2.8護士長管理手冊

2014年至今護理部各種通知、通報；衛(wèi)計委下發(fā)的中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要［7］及護理部五年發(fā)展規(guī)劃；2014年至今護理部、科室年度工作計劃、總結(jié)；2014年至今護士長管理手冊［月工作計劃及完成情況、護理查房、護理疑難病例討論、發(fā)表論文科研情況（附論文、科研復(fù)印件）］。

2.9人力資源

科室人員名冊；科室人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書、畢業(yè)證復(fù)印件；護理能級分層資質(zhì)、專科護士和特殊崗位護士資質(zhì)；2014年至今排班表；科室工作量統(tǒng)計報表；護理部及科室人力資源緊急調(diào)配方案、記錄；護理人員儲備庫資料。

2.10績效考核

護理績效考核方案（工作量、質(zhì)量、護理難度、技術(shù)要求、技術(shù)職稱及患者滿意度）；績效考核制度；崗位分級管理；科室績效考核記錄。

2.11院感資料

醫(yī)院感染相關(guān)制度、職責(zé)、流程、法律法規(guī)；醫(yī)院感染相關(guān)文件、信息資料；院感工作手冊；各類登記本：醫(yī)療廢物交接本、終末消毒登記本、消毒劑使用監(jiān)測登記本、空氣消毒記錄、職業(yè)暴露登記本、消毒隔離登記本、傳染病患者手術(shù)記錄本等。

2.12應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院及科室應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急操作程序手冊；患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、安全管理等的應(yīng)急演練方案、培訓(xùn)記錄、照片、應(yīng)急預(yù)案演練的成效分析及持續(xù)改進記錄，有新舊應(yīng)急預(yù)案版本。

3　護理臺帳的存檔

醫(yī)院統(tǒng)一資料柜、資料盒，統(tǒng)一定制標(biāo)簽?zāi)夸?、封面、格式、方法和?nèi)容模板，統(tǒng)一裝訂。各科室護理臺帳保持與護理部臺帳上下相符、銜接，資料盒內(nèi)放原始資料，復(fù)印件要求內(nèi)容清楚，照片要求附紙質(zhì)材料。評審周期內(nèi)3年的資料，按照護理部規(guī)定的目錄、內(nèi)容，每年統(tǒng)一裝訂分類歸檔。建立清晰科學(xué)的歸類架構(gòu)是護理資料管理的框架性支撐，便于使用和查詢［8］。

4　討論

4.1規(guī)范護理工作

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理工作范疇進一步細化和擴展，對護理人員的素質(zhì)要求越來越高。改進各種規(guī)章制度、工作流程，完善管理機制，對護理風(fēng)險實行主動管理，消除各種隱患，對護理工作的每一個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，落實防范措施，減少護理不良事件的發(fā)生。建立護理臺賬很大程度上規(guī)范了護理工作，對護士及時、準(zhǔn)確領(lǐng)會文件精神、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起到積極作用。護士通過理論學(xué)習(xí)、臨床帶教、臨床實踐等方式，培養(yǎng)臨床思維模式、提高綜合分析能力，為患者提供更好的護理服務(wù)［9］。促進護士長管理的科學(xué)化、規(guī)范化建設(shè)，培養(yǎng)護士人人參與管理意識，使護理工作有章可循、有法可依［10］。

4.2提高護理管理效率

護理臺帳使用“五?！狈ǎ?1］進行管理，有效保證了資料的完整性，資料標(biāo)識清楚，歸類清晰，方便工作人員查找、取閱；資料擺放有序，病區(qū)整潔，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，樹立醫(yī)院的良好形象；資料擺放整齊，環(huán)境整潔，為護理人員提供良好的工作環(huán)境，提高資料管理的有效性，促使科室人員養(yǎng)成良好的習(xí)慣，定點定位放置，使護理各項工作日趨規(guī)范化、科學(xué)化［12］，提高護理管理效率。做為護士長工作的指南，幫助護士長理清管理思路，進行護理管理督導(dǎo)。鞭策護士長更好地做好病房管理工作，促進護士長間的相互學(xué)習(xí)，不斷做到揚長避短、精益求精。讓護理管理者與護理臨床工作者正確及時地認(rèn)識到日常護理工作存在的安全隱患，從而不斷糾正、改進護理工作，推動護理質(zhì)量不斷提升，其目的是支持、促進、指導(dǎo)、提高醫(yī)院的管理，提升醫(yī)療護理服務(wù)品質(zhì)［13］。

4.3加強護士長管理

護士長往往忙于大量的事務(wù)性工作，其工作的著力點并沒有始終傾注于持續(xù)改進護理質(zhì)量和提高患者滿意度的系統(tǒng)建設(shè)上。由于缺乏現(xiàn)代管理知識與技術(shù)，管理者更多是在經(jīng)驗管理的基礎(chǔ)上開展工作，很難在管理策略和技術(shù)上有所深入和突破。沒有標(biāo)準(zhǔn)管理就沒有方向，以前護理部都是向臨床布置任務(wù)、進行檢查，對政策、規(guī)范的傳達不及時，護士長對目標(biāo)不明確，造成管理上不到位。護理臺帳的建立克服了護士長工作的盲目性，加強了計劃性，將學(xué)與做、知與行、學(xué)與用有機地緊密結(jié)合起來。將理論運用于護理實踐，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，使各項標(biāo)準(zhǔn)能夠嚴(yán)格落實。同時，護理臺帳給護理部提供了質(zhì)量信息，從中了解護士長的管理過程、管理水平和管理質(zhì)量，起到改進護士長管理方法的作用，督促各項管理活動及時、有效地完成。將管理目標(biāo)具體化，責(zé)任明確化，人人在管理，處處有管理，事事見管理，時時都管理，變被動管理為主動管理。

4.4護理質(zhì)量持續(xù)改進

質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心，在新一輪醫(yī)院評審工作中，國家衛(wèi)生計生委強調(diào)，要使用先進、科學(xué)、有效的管理工具來提升和改進醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量。了解分析各個服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)，掌握與運用科學(xué)的管理工具和方法，采取“根據(jù)數(shù)據(jù)與事實說話”的方法，才能使持續(xù)改進得到有效執(zhí)行。護理臺帳在真實工作記錄的基礎(chǔ)上，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，捋順工作流程，強化護理工作的連續(xù)性，使護理臺帳服務(wù)于護理質(zhì)量。寫我們所做的，檢查我們做過的，糾正我們做錯的。護理臺帳的規(guī)范化管理有利于管理者及時掌握護理動態(tài)，體現(xiàn)護理管理中的計劃職能，提高護理質(zhì)量；加強日常工作與管理，形成常態(tài)機制，穩(wěn)步推進質(zhì)量的持續(xù)改進與提升［14］；使科室護理人員加強了責(zé)任心，提高了護理人員的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動了各級護理人員的工作積極性［15］。從穩(wěn)固管理架構(gòu)到推進行業(yè)科學(xué)發(fā)展再到改善人文護理氛圍，維護護患關(guān)系，成為護理工作的一種交流模式，營造了良好的發(fā)展進取氛圍。

評審中護理工作涉及面廣，可能會遇到一系列的新問題、新矛盾［16］，只要堅持正確的指導(dǎo)思想，各部門之間互相配合，互相補漏，保證護理臺賬的規(guī)范性、先進性，體現(xiàn)“以病人為中心”，一定可以全面提升等級醫(yī)院評審的成績。

［參考文獻］

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［5］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于印發(fā)《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］47號. 2012-04-23.

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［7］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于印發(fā)《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］96號. 2012-01-06.

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The study of the establishment of nursing parameter in the level review of the secondary hospital

HAN Li YANG Kun JIA Limin WU Yiyuan
The Fifth Hospital of Baoding City in Hebei Province，Baoding 071000，China

［Abstract］The nursing parameter is the original data of scientific research and the nursing management. The nursing parameter can reflect the current situation of the development of department clearly，it is also the objective basis of checking nursing quality and doing various kinds of statistics. During the process of preparation of the hospital accreditation，nursing department sorted all care terms，uniformly compiled the catalogue of the nursing ledger，standardized the content and archive ofthe nursing ledger. Nursing department also uniformly formulated 12 pamphlet file including nursing responsibility system，quality care，quality control of nursing，Nursing safety management，training and assessment，health education，nursing routine，operating standards，the head nurses' management manual，human resources，performance appraisal，infection data，contingency plans. The standard establishment of the nursing parameter has standardized the nursing work，has improved the efficiency of nursing management，and has continuously improvedthe quality of care work.

［Key words］Second-class hospital；Hospital accreditation；Establishment；Nursing parameter；Discussion；Continuous improvement of nursing quality

［中圖分類號］R47

［文獻標(biāo)識碼］C

［文章編號］1673-9701（2016）10-0142-03

［基金項目］河北省科學(xué)技術(shù)廳課題（20150192）

收稿日期：（2016-01-26）