馬　寧，孫榮青，段　峰，倪　居，李洪玲，曾　西

(1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院SICU，河南　鄭州　450052，symaning1003@163.com；2 河南省武警醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河南　鄭州　450000；3 鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理系，河南　鄭州　451460；4 鄭州市中原區(qū)西流湖慈濟養(yǎng)老院，河南　鄭州　450000；5 鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)科，河南　鄭州　450044)

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·養(yǎng)老倫理研究·

河南省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式實踐及倫理問題探討

馬寧1，孫榮青1，段峰2，倪居3，李洪玲4，曾西5*

(1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院SICU，河南鄭州450052，symaning1003@163.com；2 河南省武警醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河南鄭州450000；3 鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理系，河南鄭州451460；4 鄭州市中原區(qū)西流湖慈濟養(yǎng)老院，河南鄭州450000；5 鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)科，河南鄭州450044)

通過對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老模式之長期照護發(fā)展概況及存在的倫理問題的概述，指出未來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式應(yīng)加強公立醫(yī)院參與的積極性，減少政府部門多重管理，建立完善的法律法規(guī)及醫(yī)保制度，提高從業(yè)人員及社會大眾的責(zé)任意識，同時積極踐行倫理學(xué)的人道與尊重、公平與效率、誠實與守信等原則，為該模式的發(fā)展提供新思路及新方向。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式；失能老人；長期照護；倫理問題

人口老齡化已經(jīng)成為我國21世紀(jì)面臨的重大挑戰(zhàn)之一，我國第6次人口普查結(jié)果顯示：60歲及65歲以上的人口比重分別占總?cè)丝跀?shù)的13.26%和8.87%[1]。而老年人大都一體多病或帶病生存，部分失能和完全失能老人所占比例逐漸增多。為應(yīng)對未來失能老人給社會及家庭帶來的負擔(dān)，借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，只有建立長期照護(Long-termCare)系統(tǒng)并在此基礎(chǔ)上形成以人為本的照護理念才能實現(xiàn)，所以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的提出在我國具有極其重要的意義。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老模式之長期照護是指具有一定醫(yī)療、護理水平的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為患病失能老人提供日常生活照料和醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)，力求達到使老年人能夠在同一機構(gòu)中得到良好的生活照顧、健康監(jiān)護、疾病治療甚至臨終關(guān)懷。在倫理學(xué)上該模式有助于滿足高齡、患病、失能、空巢老人的醫(yī)療與養(yǎng)老多重需求[2]，尊重每一個失能老人的生存發(fā)展的權(quán)利。本文對河南省內(nèi)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護的發(fā)展現(xiàn)狀進行分析，意在為我國全面發(fā)展該模式提供新思路。

1　河南省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式發(fā)展概況及存在的倫理問題

1.1發(fā)展概況

據(jù)預(yù)測，到2020年中國失能老人人口數(shù)量將達到2185萬人，2052年人口老齡化高峰時失能老人數(shù)量將達到3850萬人[3]。而河南作為中國人口大省，研究“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護的發(fā)展模式不僅讓失能老人可以受益同時也可以為其他地區(qū)發(fā)展該模式起到引導(dǎo)作用。

2013年8月，由河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟、河南省愛心助老基金會主辦，鄭州市第九人民醫(yī)院、愛馨養(yǎng)老集團達成共識，順利實現(xiàn)了鄭州市第九人民醫(yī)院對愛馨養(yǎng)老院的全面托管，這也在真正意義上實現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一服務(wù)模式。在這一年半的實踐與探索中雙方形成了“互動交流、信息共享、資源共享”的溝通方式，有效地解決了一部分失能老人病后護理難、生活無人照顧的問題，為失能老人提供了更加科學(xué)、完善、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，也為河南省(以下稱“我省”)研究“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式及倫理學(xué)的發(fā)展提供實踐依據(jù)。

1.2存在的問題

1.2.1人力資源缺乏。

在調(diào)研過程發(fā)現(xiàn)，我省大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)工資待遇較差，一般很難留住高等護理人才，這就使得下崗再就業(yè)人員和農(nóng)村進城務(wù)工人員成為養(yǎng)老護理隊伍的主要生力軍。他們多數(shù)沒有參加過系統(tǒng)的護理培訓(xùn)，無法為失能老人提供長期的專業(yè)護理和安全保障[4]。而在澳大利亞等發(fā)達國家，走進養(yǎng)老院提供服務(wù)的護士均為高年資臨床護理專家，她們會通過觀察和交流主動發(fā)現(xiàn)問題并與相應(yīng)的醫(yī)生團隊進行溝通，從而使失能老人得到更好的救治和護理。

1.2.2缺乏有效的法律保護機制。

養(yǎng)老機構(gòu)負責(zé)人表示目前政府及法律界人士還沒有對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護養(yǎng)老模式進行相關(guān)法律法規(guī)的完善，使得“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一塊在法律上是空白的，一旦失能老人出現(xiàn)慢性疾病急性發(fā)作或出現(xiàn)其他病情變化需要轉(zhuǎn)院或更改治療方案時，突發(fā)意外就很難區(qū)分責(zé)任；同時公立醫(yī)院的醫(yī)生和護士到養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)助服務(wù)的過程中也很難界定執(zhí)業(yè)范圍，從而引起糾紛。

1.2.3缺乏經(jīng)濟保障。

調(diào)查過程中養(yǎng)老行業(yè)普遍經(jīng)濟實力不強，他們不像公立醫(yī)院那樣可以得到國家財政的支持，只能依賴各級財政、民政主管部門及少數(shù)愛心企業(yè)家的資助。而近幾年老年人對養(yǎng)老行業(yè)的需求大、增長快及支付能力相對不足等因素都使得養(yǎng)老行業(yè)的經(jīng)濟效益較低，所以大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)只能維持現(xiàn)狀。尤其是在失能老人這一塊，這個問題就更加突出，因為他們多數(shù)沒有支付能力而對護理服務(wù)要求又高，使得養(yǎng)老機構(gòu)入不敷出。

1.2.4養(yǎng)老服務(wù)保障體系不完善。

在我省乃至全國范圍內(nèi)醫(yī)保問題一直制約著養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展[5]，因為養(yǎng)老機構(gòu)不是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療的定點醫(yī)療機構(gòu)。筆者調(diào)研鄭州各大商業(yè)保險公司發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)商業(yè)保險公司不會為60歲及65歲以上的老人投保，更別說是失能老人了，這意味著在養(yǎng)老機構(gòu)中他們將得不到政府的醫(yī)療補助。從美國、德國、日本等發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式是在養(yǎng)老、醫(yī)療保險制度完善之后建立起來的，這不是說只有在養(yǎng)老、醫(yī)療保險制度建立的基礎(chǔ)上才能建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式，但這充分說明醫(yī)療保險在養(yǎng)老機構(gòu)中的重要性。

1.2.5失能老人心理維護及服務(wù)人員責(zé)任倫理擔(dān)當(dāng)不夠。

有研究表明[6]，老年人的心理健康狀況隨年齡增長有下降趨勢，尤其是失能老人。因為他們大多數(shù)被疾病或傷痛折磨，大多存在自卑、焦慮、精神異常等情況，甚至個別失能老人會出現(xiàn)行為或言語上的偏激。為其提供服務(wù)的護理人員盡管知道有意義的交流和禮貌的傾聽會減少這些癥狀的發(fā)生，提高失能老人被尊重的感覺[7]，但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護理人員會抱怨這種工作環(huán)境，甚至有少部分護理人員會經(jīng)常責(zé)備或漠視這些老人的需求。

2　未來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式的倫理問題探索

2.1加強公立醫(yī)院參與的積極性

公立醫(yī)院作為大型綜合性醫(yī)院，自身軟硬件設(shè)施都相對完備，參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式有很大的優(yōu)勢[8]，如開辟綠色通道，使患病老人能得到及時的救治；收費標(biāo)準(zhǔn)化、合理化；可以得到政府的醫(yī)療補助，減少高額的醫(yī)療費用；護士更加專業(yè)化、規(guī)范化，可以幫助養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員提高護理質(zhì)量。

在訪談鄭州某三級甲等醫(yī)院康復(fù)科的護理人員過程中筆者發(fā)現(xiàn)，只有32.5%的護理人員愿意在業(yè)余時間幫助養(yǎng)老機構(gòu)工作人員完善服務(wù)質(zhì)量，大多數(shù)是因為工作繁忙沒有精力幫助他人。所以這需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，使得更多公立醫(yī)院參與進來，提升養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

2.2減少政府部門多重管理

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式在日常運營中接受衛(wèi)生部門、民政部門、勞動部門和社會保障等多個部門的管理，其中以衛(wèi)生、民政部門為主。衛(wèi)生部門還會對開展該模式的養(yǎng)老機構(gòu)進行審核，日常管理有的地方按照養(yǎng)老機構(gòu)的管理標(biāo)準(zhǔn)實施，有的地方按照醫(yī)院的管理標(biāo)準(zhǔn)實施，造成養(yǎng)老機構(gòu)受多重部門管理，久而久之形成“兩管”或“兩不管”狀態(tài)。因此明確衛(wèi)生、民政、勞動和社會保障部門的監(jiān)管職責(zé)是非常必要的。

2.3建立完善的法律法規(guī)及醫(yī)保制度

政府首先要對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式進行相關(guān)法律法規(guī)的完善，盡快出臺促進其發(fā)展的政策措施，在法律層面上給予支持，讓工作人員在工作中有據(jù)可循、有法可依；其次督促醫(yī)保政策及商業(yè)保險的發(fā)展，減輕失能老人在治療和護理過程中高額的費用；最后政府應(yīng)該提高養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員的待遇，鼓勵更多高級護理人才來養(yǎng)老機構(gòu)工作，同時加強與公立醫(yī)院合作，引進退休高級臨床護理人才來機構(gòu)給予培訓(xùn)指導(dǎo)，從而提高護理服務(wù)質(zhì)量。

2.4提高從業(yè)人員及社會大眾的責(zé)任意識

根據(jù)我國國情，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾方面提高從業(yè)人員及社會大眾的責(zé)任意識：①提高從業(yè)人員的倫理學(xué)素養(yǎng)，例如：樹立“以人為本”的觀念，提高從業(yè)人員的倫理擔(dān)當(dāng)和同理心；②提高失能老人的生存權(quán)利，通過合理分配市場資源縮小失能老人在照護過程中的差距，矯正市場分配行為中的不公平；③建立完善的監(jiān)管制度，監(jiān)管組織能公正地對待所有失能老人，同時定期考核從業(yè)人員的職業(yè)素質(zhì)和道德自律情況；④政府通過媒體等手段表彰在護理工作中的杰出表現(xiàn)者，在社會大眾層面形成尊老、愛老、敬老的倫理意識[9]。

3　總結(jié)

綜上所述，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”長期照護模式及倫理學(xué)的研究在我國目前仍處于探索階段，應(yīng)該從實際出發(fā)，不斷完善該模式服務(wù)體系，使其向制度化、產(chǎn)業(yè)化、規(guī)范化方向發(fā)展，以滿足失能老人的養(yǎng)老與醫(yī)療護理需求。同時從倫理學(xué)出發(fā)給予該模式道德支撐，使失能老人在極端痛苦或衰弱時仍能保持人格尊嚴(yán)，并能最大限度地配合護理人員參與健康的恢復(fù)，讓有尊嚴(yán)的照護成為該模式的護理標(biāo)準(zhǔn)。

[1]全國老齡工作委員會辦公室.人口老齡化與失能老人長期照護對策[EB/OL].(2011-10-09)[2015-08-20].http://lqmz.luqiao.gov.cn/Infopub/ArticleView.aspx?id=27274.

[2]侯淑肖,尚少梅,王志穩(wěn),等.國內(nèi)外長期護理發(fā)展歷程及啟示[J].中國護理管理,2010,10(2)：11-13.

[3]李靜.美國長期照護的發(fā)展歷史及其對我國的啟示[J].護理研究,2011,25(12B)：3298-3299.

[4]李蔚.中國養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的政策建議[J].經(jīng)濟與管理,2008,22(11):71-73.

[5]陳秀娥,吳均林,聶繁榮.市場化運作下養(yǎng)老行業(yè)醫(yī)療保健業(yè)務(wù)出路探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(4):220-222.

[6]韓焱,盧莉.老年人心理健康狀況比較研究[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(2)：95-96.

[7]張林,王愛華,劉芳.老年人焦慮抑郁狀況及其影響因素研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014,27(6):873-875.

[8]王志穩(wěn),尚少梅,侯淑肖,等.北京市護理院出入院標(biāo)準(zhǔn)及患者評估方案的制定與應(yīng)用[J].中國護理管理,2011,11(6):9-11.

[9]況成云,鄧平基,馬菊華.失能老人照護服務(wù)人才培養(yǎng)模式及其倫理跟進[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(6):725-727.

〔編輯曹歡歡〕

PracticeandEthicalIssuesofLongTermCareModethatCombinedMedicinewithPensioninHenanProvince

MA Ning1, SUN Rongqing1, DUAN Feng2, NI Ju3, LI Hongling4, ZENG Xi5

(1 Surgery Intensive Care Unit, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China, E-mail: symaning1003@163.com; 2 Medical Department of Henan Armed Police Hospital, Zhengzhou 450000, China; 3 Zhengzhou City Zhongyuan District Xiliu Lake Tzu Chi Nursing Home, Zhengzhou 450000, China; 4 Department of Rehabilitation, the Fourth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450044, China)

Throughanoverviewofthedevelopmentoflong-termcaremodethatcombinedmedicineandpensionandtheexistingethicalissues,thispaperpointedoutthatthefuturelong-termcaremodeshouldstrengthentheenthusiasmofpublichospitalstoparticipatein,reducemultiplemanagementbygovernmentdepartments,establishperfectlawsandregulationsandmedicalinsurancesystem,enhancetheresponsibilityofthepractitionersandthegeneralpublic,meanwhile,activelypracticetheprincipleofhumanityandrespect,fairnessandefficiency,honestyandreliabilityinethics,toprovidenewideasanddirectionsforthedevelopmentofthismodel.

Medical-NursingCombinedPension;PensionMode;DisabledElders;LongTermCare;EthicalIssues

，E-mail：zengxikangfu@126.com

R-052

A

1001-8565(2016)04-0668-03

2016-05-27〕

2016-07-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.38