興東梅，孫鶴宇，尹　梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江　哈爾濱　150081，547894362@qq.com)

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·臨床倫理·

麻醉門診的道德價值及其實(shí)現(xiàn)途徑

興東梅，孫鶴宇，尹梅*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江哈爾濱150081，547894362@qq.com)

通過對麻醉門診概念、工作內(nèi)容及其部分標(biāo)準(zhǔn)化工作運(yùn)行流程的論述，分析了麻醉門診存在的道德價值：有利于醫(yī)療資源的合理利用，有利于提高患者安全，增強(qiáng)麻醉醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷，有助于麻醉醫(yī)生價值的體現(xiàn)。并探討了麻醉門診的實(shí)現(xiàn)途徑，旨在提高手術(shù)和麻醉安全性的同時增強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷。

麻醉門診；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療決策；人文關(guān)懷

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，日間手術(shù)的適用疾病和手術(shù)數(shù)量逐年增多。日間手術(shù)可以有效縮短患者的住院時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者及其家屬的負(fù)擔(dān)，對緩解我國目前醫(yī)療資源不足，醫(yī)療水平發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀具有積極作用[1]。然而，日間手術(shù)的發(fā)展除了依靠外科手術(shù)技術(shù)的提高外，還離不開麻醉科的發(fā)展與配合。但是從目前的發(fā)展現(xiàn)狀來看，日間手術(shù)的快節(jié)奏與麻醉醫(yī)生短缺之間的矛盾日益凸顯。在國外，很多醫(yī)療中心和大型醫(yī)院都成立了麻醉術(shù)前評估門診，麻醉術(shù)前評估門診的成立恰好為我國麻醉醫(yī)生解決現(xiàn)階段面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾提供了一條有效路徑。

1　麻醉門診概述

1.1概念

麻醉術(shù)前評估門診(Anesthesia Preoperative Evaluation Clinic)，一般稱為麻醉門診，是指由副高以上麻醉醫(yī)師、下級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士組成，以經(jīng)確診需實(shí)施外科手術(shù)或擬在麻醉下進(jìn)行無痛檢查、治療且有特殊合并疾病的住院患者或門診患者為對象的集疾病咨詢與診療為一體的臨床門診科室。其中，主要人員結(jié)構(gòu)中以副高以上麻醉醫(yī)師為主導(dǎo)，配備訓(xùn)練有素的下級醫(yī)生及護(hù)士，常規(guī)麻醉咨詢由下級醫(yī)生完成，麻醉醫(yī)師主要負(fù)責(zé)監(jiān)督和復(fù)核，如遇特殊患者，由麻醉醫(yī)師診療或與其他科室會診。該醫(yī)療單元的建立能夠大大提高醫(yī)患溝通的效率，可成為醫(yī)患間交換信息的高效平臺[2]。

1.2工作內(nèi)容

麻醉門診診療內(nèi)容總體包括三個方面：一是完善手術(shù)前檢查。根據(jù)擬實(shí)施的手術(shù)和麻醉的需要，選擇必要的術(shù)前輔助檢查，增加或補(bǔ)充術(shù)前化驗(yàn)室檢查和儀器檢查的項(xiàng)目；二是麻醉評估。采用多種方式獲得病人相對完整的健康信息，了解患者以往病史以及健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)可能對手術(shù)麻醉造成影響的疾病或在用藥物，根據(jù)患者病史、體征、檢查結(jié)果及手術(shù)需求，初步評估手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，必要時舉行相關(guān)學(xué)科的會診以確定麻醉方法；三是麻醉咨詢。麻醉門診醫(yī)護(hù)人員對患者有關(guān)臨床麻醉的疑問進(jìn)行解答，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)等，以解除患者對麻醉的緊張和疑慮。在麻醉門診的咨詢和診療中，患者也可以根據(jù)自身的健康條件選擇并預(yù)約就診時間。

此外，與麻醉有關(guān)的知情同意程序也應(yīng)在麻醉門診完成，麻醉醫(yī)生在制訂麻醉相關(guān)處理方案后應(yīng)通過會談使病人或其家屬了解麻醉工作和風(fēng)險(xiǎn)。上述麻醉門診工作并無絕對劃分標(biāo)準(zhǔn)，在同一麻醉門診診療或咨詢程序中可能同時包含多項(xiàng)麻醉門診工作。

1.3麻醉門診的部分標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行流程

1.3.1術(shù)前運(yùn)行流程。

患者經(jīng)手術(shù)科室初步確定手術(shù)日期或無痛檢查日期后，相關(guān)醫(yī)生將患者電子病歷轉(zhuǎn)至麻醉門診，麻醉門診醫(yī)生在與患者進(jìn)一步溝通了解后，評估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)的耐受能力，對暫時不能實(shí)施手術(shù)的患者麻醉門診醫(yī)生應(yīng)給出確切理由，并提供治療意見或轉(zhuǎn)診其他科室。對可按期實(shí)施手術(shù)的患者，根據(jù)采用的麻醉方法告知患者禁飲禁食等注意事項(xiàng)，麻醉門診記錄轉(zhuǎn)交手術(shù)麻醉醫(yī)師，患者術(shù)中麻醉工作由麻醉醫(yī)師完成。

1.3.2術(shù)后運(yùn)行流程。

麻醉門診需要專門配置麻醉蘇醒室(PACU)，術(shù)后將患者暫時安置在麻醉蘇醒室，根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果，手術(shù)或檢查的傷害程度以及術(shù)中麻醉醫(yī)師的記錄并結(jié)合患者狀態(tài)決定患者是否需要送往重癥監(jiān)護(hù)室，其他患者可在術(shù)后拔出氣管插管2小時內(nèi)置留麻醉蘇醒室，待患者清醒并在總體狀態(tài)良好后轉(zhuǎn)入普通病房接受進(jìn)一步治療。

麻醉門診還應(yīng)負(fù)擔(dān)術(shù)后患者訪視工作，可在術(shù)后1天同手術(shù)醫(yī)生共同查房，主要了解患者是否出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，尤其重癥監(jiān)護(hù)室患者，注意其病情轉(zhuǎn)歸情況，填寫麻醉病歷。對于出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥的患者則進(jìn)一步關(guān)注隨訪，同手術(shù)科室合作積極采取措施，減輕患者痛苦，直至完全恢復(fù)，避免醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2　麻醉門診存在的道德價值

2.1有利于醫(yī)療資源的合理利用

從實(shí)際情況看，住院費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)用中占比很大，減少住院天數(shù)對緩解看病難、看病貴，節(jié)省醫(yī)療資源具有積極的影響。根據(jù)北京各大醫(yī)院的調(diào)研情況看，為了減少患者的住院時間，提高病床周轉(zhuǎn)效率，從北京某醫(yī)院網(wǎng)站上發(fā)現(xiàn)，北京各大醫(yī)院都提倡患者平均住院日不宜超過10.1天。為此，患者往往在入院前進(jìn)行術(shù)前檢查和會診，確定手術(shù)方案后住院準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)。但是，前期的檢查和會診并不涉及手術(shù)麻醉，住院后再進(jìn)行麻醉有關(guān)的檢查可能出現(xiàn)患者暫時不適合實(shí)施麻醉的情況。因此可能延遲或取消手術(shù)，造成醫(yī)療費(fèi)用增多和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

建立麻醉門診則能夠很好地解決這一問題，患者進(jìn)行常規(guī)檢查的同時可到麻醉門診進(jìn)行咨詢，如平時身體健康，擬實(shí)施的手術(shù)或檢查創(chuàng)傷不大的患者可在實(shí)施手術(shù)的前1天或當(dāng)天就診咨詢，若預(yù)計(jì)手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患有高血壓、糖尿病等疾病的患者應(yīng)提前1周以上就診咨詢并提前調(diào)整身體狀態(tài)，避免因不適于手術(shù)麻醉引起的手術(shù)推遲或取消，大大提高醫(yī)療資源的利用率。

2.2有利于提高患者安全

有利原則是醫(yī)學(xué)倫理的基本原則之一，而開設(shè)麻醉門診可以確?；颊呓邮苁中g(shù)時身體處于最佳狀態(tài)?；颊呖稍谛g(shù)前1～2周進(jìn)行麻醉方面的檢查，對存在疾病和并發(fā)癥的患者有充足的時間進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。除此之外，麻醉門診還可以對患者實(shí)施心理干預(yù)。絕大多數(shù)患者術(shù)前都處在精神緊張的狀態(tài)，其中對手術(shù)麻醉的恐懼占很大一部分，以往的術(shù)前訪視很容易造成緊張情緒的疊加，對實(shí)施手術(shù)造成不利影響，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。在麻醉門診患者有充裕的時間與麻醉醫(yī)生進(jìn)行溝通，醫(yī)病先醫(yī)心，麻醉門診中充分的醫(yī)患溝通避免了因麻醉術(shù)前溝通不及時、溝通不暢等類似情況，使患者更容易理解和接受最佳的麻醉方案，有利于提高手術(shù)和麻醉的安全性，增加患者的滿意度，從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

2.3增強(qiáng)麻醉醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷

麻醉本身就是對患者的一種醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的體現(xiàn)和實(shí)踐，麻醉門診能夠讓這種關(guān)懷更加規(guī)范。大多數(shù)患者在手術(shù)之前幾乎都會問到一個問題“醫(yī)生，這個手術(shù)會不會很疼??？麻醉之后我能不能醒過來啊？”。解決疼痛問題是每個患者心中的最低訴求[3]。麻醉醫(yī)學(xué)的誕生，成功地將患者從疼痛中解救出來。古書中“于靜處立一標(biāo)柱，上釘大環(huán)，臂穿于環(huán)中以繩系之，然后以被蒙其首”的手術(shù)場面不復(fù)存在。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，患者可以在相對舒適的情況下進(jìn)行手術(shù)，很大程度上減輕了患者身體和精神上的痛苦，這本身就是對患者人文關(guān)懷的體現(xiàn)和實(shí)踐。

隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)正向著為患者提供更舒適的醫(yī)療而努力，而麻醉門診的建立，能夠?yàn)槁樽沓绦蛱峁└咝У脑\療平臺，規(guī)范的溝通模式，使麻醉醫(yī)學(xué)為患者提供更舒適、安全、滿意的醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)麻醉醫(yī)學(xué)在患者人文關(guān)懷方面所起的作用，從而使得以麻醉為基礎(chǔ)支持的內(nèi)外科手術(shù)得以蓬勃發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)維護(hù)患者生命健康的醫(yī)學(xué)使命。

2.4有助于麻醉醫(yī)生價值的體現(xiàn)

“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”是詮釋麻醉醫(yī)生工作狀態(tài)和內(nèi)容的一致認(rèn)知，在一個手術(shù)團(tuán)隊(duì)里，麻醉醫(yī)生至關(guān)重要，例如術(shù)中遇到患者突發(fā)性休克需要搶救時沖在前面的往往是麻醉醫(yī)生。在國外，麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)基礎(chǔ)是全科醫(yī)生，這就要求他們比外科醫(yī)生了解內(nèi)科，比內(nèi)科醫(yī)生更懂外科。然而，在國內(nèi)大多數(shù)患者認(rèn)為麻醉只是“打一針”，麻醉醫(yī)生實(shí)施術(shù)前訪視，要求患者禁食，簽署麻醉知情同意書是為了推卸責(zé)任。

造成這種認(rèn)知的一個重要原因是缺少麻醉醫(yī)生工作價值認(rèn)定的環(huán)境和條件?；颊咝g(shù)中處在麻醉狀態(tài)，他們對外科醫(yī)生可以通過手術(shù)成功與否確認(rèn)其價值，反觀麻醉醫(yī)生并沒有外科醫(yī)生那么明顯。更令人無奈的是往往只有麻醉程度不深，患者術(shù)中感到疼痛不適時才明白麻醉醫(yī)生的重要性，但這樣很容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

設(shè)立麻醉門診，可以讓來門診就診的患者手術(shù)時選擇當(dāng)時在門診出診的麻醉醫(yī)師，一對一麻醉，有效改善“只聞其聲，不見其人”的溝通方式，能夠?yàn)獒t(yī)患雙方提供更多交流和溝通的機(jī)會，促進(jìn)彼此了解，在這種環(huán)境下，患者更容易了解麻醉醫(yī)生對其生命安全的重要性，肯定麻醉醫(yī)生的價值。同樣，麻醉門診的設(shè)立對麻醉醫(yī)生會起到積極的鼓勵作用，能夠讓他們感到自己不再是手術(shù)室里的“幕后英雄”。

3　麻醉門診的實(shí)現(xiàn)途徑

在國外，已經(jīng)證實(shí)麻醉門診在提高麻醉安全性、減少醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展方面的積極作用，但在我國并未作為常規(guī)科室。要實(shí)現(xiàn)麻醉門診的設(shè)立，應(yīng)從以下方面著手：

3.1轉(zhuǎn)變麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)模式

就目前麻醉醫(yī)生數(shù)量而言，承擔(dān)現(xiàn)有手術(shù)任務(wù)已經(jīng)異常勞累。從本就不足的麻醉醫(yī)生中抽出一部分承擔(dān)門診工作，雖然表面上看是增加了麻醉醫(yī)生的工作量，但是從麻醉醫(yī)學(xué)長遠(yuǎn)發(fā)展看并非如此。設(shè)立麻醉門診，可將現(xiàn)有的麻醉工作分解成不同部分，針對不同部分的工作內(nèi)容，對麻醉醫(yī)生實(shí)施階梯式或分專業(yè)式培養(yǎng)，能夠極大地縮短培養(yǎng)周期，使麻醉醫(yī)生的人力資源迅速得到補(bǔ)充。

當(dāng)下我國麻醉醫(yī)生水平存在差異，個別麻醉醫(yī)生的水平先進(jìn)并不能解決我國現(xiàn)存的實(shí)際問題。應(yīng)該加強(qiáng)人才培養(yǎng)、崗位技術(shù)培訓(xùn)、基層麻醉醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)等，培養(yǎng)大批麻醉人才?？梢詽M足患者對麻醉醫(yī)生的需求，更可以把基層醫(yī)院的麻醉科室建設(shè)好，分流中心醫(yī)院的患者，緩解中心醫(yī)院的壓力，利于麻醉門診的建立。

3.2麻醉門診不屬于普遍需求

患者涌入大城市、大醫(yī)院治療的問題依然存在，對麻醉門診迫切需求的往往也是手術(shù)量巨大的大型醫(yī)院，對于普通醫(yī)院來說，麻醉科的現(xiàn)有工作模式可以完成現(xiàn)階段的工作，并不急于設(shè)立麻醉門診。即便如此，麻醉門診的設(shè)立，對緩解“看病難、看病貴”仍可起到積極作用。一方面，麻醉門診是大型醫(yī)院的迫切需求，對緩解麻醉醫(yī)生工作壓力，保證患者麻醉安全，提高患者滿意度具有正面作用；另一方面，患者涌入大型醫(yī)院的原因之一是醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，小規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)療水平較低，要想解決這一問題，有效辦法之一是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才培養(yǎng)，麻醉門診作為為患者服務(wù)的一線科室，可以承擔(dān)麻醉醫(yī)生培養(yǎng)、進(jìn)修的職能，有助于醫(yī)療水平的整體提升，更好地為患者服務(wù)。

3.3醫(yī)療保險(xiǎn)需全面覆蓋門診

過去一段時間，我國大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中仍然存在許多問題，例如，與住院患者相比，門診產(chǎn)生費(fèi)用的報(bào)銷比例相對較低，因此就導(dǎo)致很多不需要住院的患者采用住院檢查治療的方式，使得患者對開設(shè)麻醉門診的需求度不高，這對醫(yī)療資源是一種嚴(yán)重浪費(fèi)。因此，隨著保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善，對門診科室發(fā)展的不利影響也將消除。

綜上所述，麻醉門診的建立是手術(shù)麻醉工作的趨勢和需要，雖然現(xiàn)階段尚不能完全實(shí)施，但可作為緩解我國醫(yī)療資源不足的措施之一進(jìn)行積極嘗試，積累經(jīng)驗(yàn)后再進(jìn)一步推廣。

[1]稅章林，石應(yīng)康，馬洪升，等. 日間手術(shù)診療模式的實(shí)踐與本土化的思考[J]. 中國醫(yī)院,2012(4):38-40.

[2]吉建偉，謝志娟，封雪，等. 基于需求層次理論的公立醫(yī)院醫(yī)患溝通模式探索[J]. 中國醫(yī)院管理,2015(8):16-19.

[3]徐銘軍. 麻醉醫(yī)生與人文關(guān)懷[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2005, 26(5):46.

〔編輯李丹霞〕

The Moral Value and the Realization Way of Anesthesia Clinic

XINGDongmei,SUNHeyu,YINMei

(CollegeofHumanitiesandSocialSciences,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China,E-mail: 547894362@qq.com)

Through reviewing the concept, work content and standard work process of anesthesia clinic, this article analyzed the moral value of anesthesia clinic: beneficial to use the medical resources rationally, to improve patient safety, to enhance humanistic care, and to reflect the value of the anesthesia doctor. Then, it discussed the realization way of anesthesia clinic and aimed to improve the safety of operation and anesthesia, at the same time, to enhance the humanistic care of patients.

Anesthesia Clinic; Doctor-patient Relationship; Medical Decision-making; Humanistic Care

，E-mail：dryin-mei@163.com

R-052

A

1001-8565(2016)04-0612-03

2016-04-27〕

2016-06-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.20