滿(mǎn)廣珍鄭春風(fēng)

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在房顫患者行左心耳封堵術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用

滿(mǎn)廣珍1鄭春風(fēng)2

目的將出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表運(yùn)用于房顫患者行左心耳封堵術(shù)護(hù)理中，以降低出血并發(fā)癥。方法用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)每例患者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性護(hù)理措施。結(jié)果8例患者未出現(xiàn)出血征象及并發(fā)癥。結(jié)論出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的運(yùn)用能更有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床護(hù)士在房顫患者行左心耳封堵術(shù)護(hù)理中的觀察，有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

左心耳封堵術(shù)；出血；護(hù)理

經(jīng)皮導(dǎo)管介入行左心耳封堵術(shù)（PCLAA）是近年來(lái)進(jìn)展快速的預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞的方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少等優(yōu)點(diǎn)［1］，但作為一種有創(chuàng)性的操作，仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)前術(shù)后均需使用抗凝藥物預(yù)防血栓，術(shù)中也需大量使用肝素，術(shù)中穿刺股靜脈用的鞘管較粗，術(shù)后拔除鞘管后，壓迫止血位置不準(zhǔn)確、下肢過(guò)早活動(dòng)等均可導(dǎo)致出血的發(fā)生，一旦發(fā)生出血，對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后會(huì)產(chǎn)生較大的不良影響［2］。本科8例房顫患者行左心耳封堵術(shù)，于術(shù)前應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果實(shí)施預(yù)見(jiàn)性的觀察、護(hù)理、健康宣教，保證手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例均為房顫患者，發(fā)病時(shí)間3～15年，其中男性5例，女性3例；年齡（53.5±9.7）歲。5例為持續(xù)性房顫，3例為陣發(fā)性房顫；3例有高血壓病史，2例有糖尿病病史，腦梗死病史2例。8例患者均行左心耳封堵術(shù)，4例患者評(píng)5分，4例患者評(píng)4分，均屬高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。

1.2 方法

運(yùn)用2010年歐洲心臟學(xué)心房顫動(dòng)治療指南中非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)指定出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［3］：從未控制的高血壓、腦卒中、出血史或出血傾向、INR值不穩(wěn)定、年齡＞65歲、肝功能異常、腎功能異常、服用有相互作用的藥物、飲酒等9個(gè)方面由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每項(xiàng)分值各1分，最高為9分，≥3分提示出血高危，分?jǐn)?shù)越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，將評(píng)估結(jié)果記錄于護(hù)理記錄中，做好交接班，采取針對(duì)性的護(hù)理，具體如下。

1.2.1 PCLAA 由于PCLAA是一項(xiàng)新的治療技術(shù)，首先科室組織人員學(xué)習(xí)PCLAA的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，熟悉專(zhuān)科操作技術(shù)，學(xué)習(xí)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用，正確評(píng)估，掌握觀察要點(diǎn)，提供準(zhǔn)確、有效的護(hù)理措施。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 護(hù)士講解手術(shù)的方法、療效、優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者對(duì)出血有正確的認(rèn)識(shí)及評(píng)價(jià)，說(shuō)明如果出現(xiàn)出血癥狀，只要早期發(fā)現(xiàn)，是能夠控制的，消除其思想顧慮，取得患者及家屬的理解及配合，使其以最佳的狀態(tài)來(lái)配合手術(shù)。術(shù)前訓(xùn)練患者練習(xí)床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要，避免因肢體制動(dòng)及環(huán)境改變導(dǎo)致的排尿困難，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，避免用力咳嗽、打噴嚏、坐起、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，防止術(shù)后穿刺部位出血形成血腫［4］。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是在全麻下實(shí)施，術(shù)中密切觀察患者的意識(shí)、血壓、心率等變化，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT，確保肝素正確、合理使用，術(shù)前、術(shù)后與導(dǎo)管室、麻醉科護(hù)士做好交接班，注意穿刺部位及肢體情況。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)前術(shù)后均需使用抗凝藥，術(shù)中也需大量使用肝素，股靜脈穿刺鞘管較粗，下肢過(guò)早活動(dòng)或者活動(dòng)過(guò)度均可導(dǎo)致出血，因此術(shù)后進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息24～48 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6～12 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、心率、心律變化。密切觀察有無(wú)出血傾向，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)血尿、黑便等出血傾向，由于臥床休息及術(shù)側(cè)肢體的制動(dòng)，應(yīng)指導(dǎo)患者身體其他部位活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，防止下肢靜脈血栓的形成，做好交接班。若出現(xiàn)出血征象，應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，使用抗凝藥過(guò)程中，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，以便及早發(fā)現(xiàn)異常［5］。若出現(xiàn)出血征象，應(yīng)立即暫停抗凝藥并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，防止出血給患者帶來(lái)的更進(jìn)一步的危害。

1.2.5 延續(xù)性健康教育 護(hù)士通過(guò)對(duì)患者的評(píng)估，將風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，進(jìn)行延續(xù)性健康教育，指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑服藥，否則不但起不到抗栓治療效果，反而容易引起出血［6］。告知患者及家屬藥物的作用、劑量、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，平時(shí)使用軟毛牙刷，不進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)熱、以及刺激性食物，動(dòng)作輕柔、避免皮膚外傷等預(yù)防措施，教會(huì)患者及家屬自我監(jiān)測(cè)出血征象：如牙齦、口腔、鼻黏膜、皮膚黏膜出血、大小便帶血或顏色改變等［7］。出現(xiàn)異?，F(xiàn)象應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，定期復(fù)查、隨訪(fǎng)。老年患者往往存在感覺(jué)器官退化，記憶力減退，行動(dòng)遲緩等生理因素，獲取家屬的支持對(duì)治療的安全性和依從性意義重大［7］，將健康教育及隨訪(fǎng)工作向家庭延伸，可起到強(qiáng)化監(jiān)督的作用，能及時(shí)了解患者出院后的情況，提醒督促患者遵醫(yī)囑服藥并定期復(fù)查、隨訪(fǎng)，提高患者的遵醫(yī)行為。

1.3 觀察指標(biāo)

出血分為輕微出血、中度出血和嚴(yán)重出血。（1）輕微出血表現(xiàn)為：皮膚淤點(diǎn)、淤斑、穿刺點(diǎn)滲血 、痰中帶血 、鼻或牙齦出血、尿潛血（+）、便潛血（+）。血紅蛋白無(wú)變化或降低不超過(guò)50 g/ L。（2）中度出血表現(xiàn) ：穿刺部位明顯出血或皮下血腫、咯血、肉眼血尿、消化道黑便或鮮血便 、腹膜后血腫，血紅蛋白降低不超過(guò)50 g/L。（3）嚴(yán)重出血表現(xiàn)：重要臟器的出血或出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力異?；蜓t蛋白明顯降低超過(guò)50 g/L［8］。

2 結(jié)果

8例行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療的患者均未發(fā)生出血征象及并發(fā)癥。

3 討論

左心耳封堵術(shù)是一項(xiàng)介入新技術(shù)，要求護(hù)理人員不斷更新知識(shí)，熟悉新業(yè)務(wù)、新技術(shù)特點(diǎn)，提高專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)，介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率低，一旦發(fā)現(xiàn)可危及生命，大多數(shù)并發(fā)癥可通過(guò)預(yù)防及時(shí)處理，得以恢復(fù)［9］。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)左心耳封堵術(shù)后治療可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行有針對(duì)性、有目的地觀察及護(hù)理，醫(yī)護(hù)共同關(guān)注，采取有效預(yù)防措施，將風(fēng)險(xiǎn)因素降至最低，保證患者早日康復(fù)出院，提高患者的生活質(zhì)量。本組對(duì)8例行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療的患者進(jìn)行了出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、采取有效預(yù)防措施、嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，做好健康教育，使患者均順利完成經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，出院隨訪(fǎng)至今恢復(fù)良好，未出現(xiàn)出血征象及其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。將出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表運(yùn)用于臨床護(hù)理工作中能更有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床護(hù)士在房顫患者行左心耳封堵術(shù)護(hù)理中的觀察，有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］付佳青，馬萍，李力，等. 經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)圍術(shù)期護(hù)理［J］.心肺血管病雜志，2016，35（4）：313-315.

［2］趙瑞芳，郭英，呂巧霞，等. 心房顫動(dòng)患者行左心耳封堵術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］. 心腦血管病防治，2016，16（1）：72-73.

［3］林劍靖，樊友啟. 4例經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者的護(hù)理［J］. 中華護(hù)理雜志，2015，50（5）：629-631.

［4］丁偉琴，孫艷. 房顫患者行ACP左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞的護(hù)理［J］. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4（8）：15-16.

［5］陶源，孫國(guó)珍，田金萍，等. 心房顫動(dòng)患者抗凝治療的護(hù)理與觀察［J］. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（2）：11-13.

［6］姬國(guó)華，楊棟，張邢煒，等. 16 例房顫患者左心耳封堵術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理及隨訪(fǎng)［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（11）：1861-1863.

［7］李吾枝，方永華，常玉霞. 房顫患者華法林抗栓治療的護(hù)理［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（10）：1236-1237.

［8］王艷蕊，何愛(ài)玉. 冠脈介入圍術(shù)期強(qiáng)化抗栓治療出血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］. 中國(guó)醫(yī)刊，2013，48（8）：95-96.

［9］姚青，宋治遠(yuǎn)，舒茂琴，等. Watchman左心耳封堵術(shù)的臨床應(yīng)用［J］. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（20）：2129-2132.

Application of Hemorrhagic Risk Assessment in the Nursing of Patients With Atrial Fibrillation Underwent Left Atrial Appendage Occlusion

MAN Guangzhen1ZHENG Chunfeng21 Cadre Health Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Department of Cardiovascular

ObjectiveThe hemorrhagic risk assessment table was used in atrial fibrillation patients with left atrial appendage occlusion in nursing care to reduce the hemorrhagic complications.MethodsThe method of risk assessment was used to evaluate each patient individually，and the corresponding nursing measures were taken according to the evaluation results.ResultsThere were no clinical signs of homorrhage and complications in 8 cases of patients.ConclusionThe application of hemorrhagic risk assessment table can better guide the observations of the clinical nurse in patients with atrial fibrillation atrial appendage occlusion in nursing care. It also can reduce the incidence of hemorrhagic complications more effective and improve the life quality of patients after surgery.

Left atrial appendage occlusion，Hemorrhage，Nursing

R473

A

1674-9316（2016）24-0256-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.150

1 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健科，福建 廈門(mén) 361003；2 心內(nèi)科