馮旺琴　李長東　陳素文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 (100006)

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·案例分析·

多環(huán)節(jié)干預(yù)減少重復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

馮旺琴李長東陳素文*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 (100006)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，CSP與妊娠總數(shù)的比例為1:1800～1:2216，占所有異位妊娠的6.1%，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率為0.15%[2]。2011～2014年本科共收治780例CSP患者，其中3例發(fā)生了重復(fù)CSP。本文結(jié)合其病例資料，探討減少重復(fù)CSP的干預(yù)措施。

1 病例資料

病例1：王某，24歲,孕5產(chǎn)1。2009年因“害怕分娩痛”在當?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)，無再次生育要求，采用安全期及偶爾避孕套避孕，偶爾口服緊急避孕藥。2011年1月人工流產(chǎn)1次，未聽從醫(yī)生建議仍然采用安全期避孕，2011年7月，因孕7周，胎囊達剖宮產(chǎn)切口，診斷為CSP，遂于7月1日行子宮動脈栓塞術(shù)，7月5日行超聲引導(dǎo)下無痛人工流產(chǎn)術(shù)。出院時醫(yī)生告之采取切實有效避孕措施，如皮下埋植避孕或者放置曼月樂，或者服用口服短效避孕藥，產(chǎn)婦表示出院商量后再決定。出院后復(fù)查至月經(jīng)恢復(fù)正常，未再就診。2012年5月早孕，胎囊位置正常，行人工流產(chǎn)1次。2012年12月再次妊娠，孕6周，胎囊位于剖宮產(chǎn)切口處，切口處肌層厚0.2cm，再次診斷為CSP。于2012年12月24日行子宮動脈栓塞術(shù)，2013年1月行超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中放置釋放左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)(曼月樂)避孕。

病例2：邵某，29歲，孕5產(chǎn)1。2008年因“相對頭盆不稱”在某醫(yī)院行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后偶爾避孕套避孕。藥物流產(chǎn)1次，負壓吸宮術(shù)2次，末次人工流產(chǎn)術(shù)于2009年。2012年丈夫去世未再婚。2013年6月因孕6周，胎囊上緣達剖宮產(chǎn)切口，部分位于宮頸管，切口肌層厚0.27 cm，診斷CSP 。2013年6月24日行子宮動脈栓塞，6月24日行刮宮術(shù)，出血20ml。因猶豫是否再婚，未放置IUD，未行皮下埋植避孕，建議口服短效避孕藥。因性生活不固定，未口服避孕藥，偶爾用避孕套，2013年12月再次因孕6周，超聲示子宮前壁下段相當于剖宮產(chǎn)切口處見胎囊，前壁下段肌層厚0.2cm，診斷為CSP。12月24日行子宮動脈栓塞，12月5日行宮腔鏡下刮宮術(shù)。術(shù)中放置曼月樂避孕。

病例3：魏某，42歲，孕9產(chǎn)4。2001年因“原發(fā)不孕”在某醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療，2003年體外受精-胚胎移植成功，雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)。2005、2006、2008年分別3次在本院行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后未采取避孕措施，男方從不戴避孕套。人工流產(chǎn)術(shù)3次， 2011年2月24日因早孕，胎囊位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處，突向漿膜層，部分位于宮頸，診斷為CSP，行雙子宮動脈栓塞術(shù)，3月2日行宮腔鏡下刮宮術(shù)。出院建議放置IUD，產(chǎn)婦表示出院后2個月來門診放置IUD，但未如約，自認為“快絕經(jīng)年齡，不容易懷孕了”。2011年9月超聲示早孕，胎囊位于剖宮產(chǎn)切口處，胎停育，診斷CSP，稽留流產(chǎn)。9月27日行子宮動脈及右卵巢動脈栓塞術(shù)，9月28日行宮腔鏡下刮宮術(shù)。術(shù)中拒絕放置IUD。

2 存在問題

介入手術(shù)不影響將來的生育功能，上述3例患者中2例均在首次CSP后半年再次妊娠，提示術(shù)后立即落實避孕的必要。本文3例均發(fā)生于2011～2013年，流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)(PAC)開展3年余，而且全體醫(yī)護人員定期進行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，當時對CSP著眼于疾病本身的治療效果，對術(shù)后避孕認識不夠，術(shù)后避孕措施落實不利，忽略了避孕的重要性及嚴重性。雖然3例中有1例術(shù)后猶豫是否再婚，未給放置IUD，也未告知再次妊娠的合理間隔時間。

通過以上病例發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和婦女的認識均不足，沒有采取隨訪、跟蹤避孕方式，指導(dǎo)再次妊娠間隔時間。因此，減少CSP，尤其重復(fù)CSP，需要產(chǎn)科醫(yī)師的參與產(chǎn)科全程避孕宣教。

3 干預(yù)措施

3.1 減少剖宮產(chǎn)率，促進陰道分娩

目前我國居高不下的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)引起了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視，其帶來的遠期并發(fā)癥、弊端逐漸顯現(xiàn)，也給婦產(chǎn)科醫(yī)師的臨床工作帶來了新的挑戰(zhàn)?！敖档推蕦m產(chǎn)率”已經(jīng)在醫(yī)學(xué)界達成共識，但是如何減少剖宮產(chǎn)仍是棘手的問題，需要全體醫(yī)師共同努力，嚴格掌握手術(shù)指征，才有可能降低剖宮產(chǎn)率。中國人口眾多、醫(yī)療水平存在地區(qū)差異，剖宮產(chǎn)率差別較大。減少無指征剖宮產(chǎn)顯得更加關(guān)鍵。侯磊等[3]選擇我國14個省份39家醫(yī)院對剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)婦分娩方式及剖宮產(chǎn)指征進行分析，結(jié)果顯示無指征剖宮產(chǎn)率為13.4%，占總剖宮產(chǎn)數(shù)的24.6%，最高的甚至達到56.3%。無指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的教育程度最低。各醫(yī)療機構(gòu)對剖宮產(chǎn)指征的管理及醫(yī)師個體對指征的認識差異較大。說明孕婦和家屬接受的來自醫(yī)護和外界的信息會影響分娩方式的選擇。有研究顯示， 通過對孕婦及家屬進行產(chǎn)前護理干預(yù), 樹立其自然分娩的信心,可提高自然分娩率[4]。現(xiàn)在許多產(chǎn)科醫(yī)院擁有自己的孕婦學(xué)校，通過這個平臺，在孕期產(chǎn)檢過程中向孕婦及家屬宣傳“自然分娩是正常的生理過程, 剖宮產(chǎn)的出現(xiàn)是為了解決一些難產(chǎn)”，從而減少無指征剖宮產(chǎn)率，減少瘢痕子宮的發(fā)生，從源頭上減少CSP的發(fā)生。

3.2 加強剖宮產(chǎn)術(shù)后的管理 ，及時指導(dǎo)避孕

如果由于種種原因?qū)υ袐D實施剖宮產(chǎn)，那么在術(shù)后住院期間，應(yīng)立即向產(chǎn)婦及丈夫宣教有關(guān)避孕的知識，根據(jù)是否再次生育以及生育間隔，給予合理而又個性化的避孕指導(dǎo)。臨床上?？吹狡蕦m產(chǎn)后3個月左右再次妊娠者前來人工流產(chǎn)，她們大多數(shù)沒有得到很好的避孕指導(dǎo)。有學(xué)者認為，醫(yī)務(wù)人員有足夠的機會在產(chǎn)后病房與產(chǎn)婦討論產(chǎn)后避孕的問題，產(chǎn)后病房是提供產(chǎn)后計劃生育咨詢和指導(dǎo)的理想而有效的場所。在臨床上曾遇到這樣一個患者家屬要投訴醫(yī)院，理由是“剖宮產(chǎn)后醫(yī)生告訴我1年內(nèi)不懷孕，現(xiàn)在不到3個月就懷孕了，要求賠償”，雖然聽起來像個笑話，但也提示醫(yī)患溝通存在問題，醫(yī)生和患者都沒有很好的理解對方的意圖，剖宮產(chǎn)后避孕指導(dǎo)和宣教沒有落實到實處，成為一種形式。2005年英國避孕發(fā)展網(wǎng)絡(luò)在蘇格蘭、南非和上海再次進行了關(guān)于產(chǎn)后避孕的研究，為產(chǎn)后婦女出院時提供避孕套等避孕服務(wù)、發(fā)放宣傳折頁等，并在產(chǎn)后進行4次電話隨訪和避孕指導(dǎo)，結(jié)果產(chǎn)后1年內(nèi)的人工流產(chǎn)下降到3%[5]。現(xiàn)在由于大多數(shù)醫(yī)院婦產(chǎn)科分科細化，產(chǎn)科醫(yī)師可能更關(guān)注剖宮產(chǎn)后患者的母嬰情況，“注意避孕”往往是一句口頭禪，說者無意，聽者無心。剖宮產(chǎn)術(shù)后到出院前醫(yī)生有足夠的時間進行宣教，指導(dǎo)產(chǎn)后性生活開始時間、產(chǎn)后避孕開始時間，告訴夫妻雙方剖宮產(chǎn)后近期人工流產(chǎn)的危害，防患于未然，增加產(chǎn)婦的醫(yī)學(xué)知識和參與意識。根據(jù)其再次生育意愿和是否哺乳，制定避孕計劃，制定落實避孕的時間表。

3.3 利用產(chǎn)后42天宣教，落實避孕

產(chǎn)后42d，產(chǎn)婦往往會帶著嬰兒來醫(yī)院或社區(qū)進行復(fù)查，或產(chǎn)后訪視，這時是提供計劃生育服務(wù)和放置IUD的極好時機。1995年中國婦幼衛(wèi)生國際合作項目對產(chǎn)后42d婦女提供計劃生育服務(wù)和加強母乳喂養(yǎng)的干預(yù)性研究結(jié)果表明，進行面對面的避孕咨詢和避孕措施知情選擇及產(chǎn)后反復(fù)加強避孕指導(dǎo)，產(chǎn)后18個月非意愿妊娠率為1.5%，而對照組為23.2%[6]?？紤]到我國的實際情況，訪視和復(fù)診可能在社區(qū)醫(yī)院進行，需要加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)后避孕服務(wù)技術(shù)及咨詢能力的培訓(xùn)，讓基層醫(yī)護人員提高產(chǎn)后避孕宣教意識，獲得正確而全面的避孕知識，進一步落實產(chǎn)后避孕計劃，讓產(chǎn)婦知道恢復(fù)產(chǎn)后性生活就應(yīng)該立即采取切實有效的避孕方法，尤其強調(diào)剖宮產(chǎn)后近期人工流產(chǎn)的危害，讓產(chǎn)婦知情選擇合適的避孕節(jié)育措施，并正確使用。有研究指出，產(chǎn)后避孕服務(wù)的最好時機為分娩住院時和產(chǎn)后42d，產(chǎn)后避孕服務(wù)應(yīng)包括詳盡的咨詢服務(wù)、知情選擇和落實具體避孕措施[6]。

3.4 積極落實避孕，PAC必須落到實處

PAC是一種標準化的醫(yī)療服務(wù)流程，通過一系列的服務(wù)，向前來接受人工流產(chǎn)手術(shù)的婦女及其配偶宣傳避孕知識、落實有效的避孕方法。PAC的具體目標是強化“立即避孕”的意識、知情選擇合適的避孕方法、立即落實避孕措施和堅持正確使用。中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會自2009年發(fā)起“科學(xué)避孕，遠離人工流產(chǎn)術(shù)”的倡議書至今，一直積極倡導(dǎo)在我國推行PAC項目并取得了階段性的成績。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠就診時，婦產(chǎn)科及超聲醫(yī)生均應(yīng)注意此次妊娠孕囊著床部位，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷CSP，規(guī)范治療。將風險降到最低。治療的目標是安全終止妊娠，避免并發(fā)癥，保護婦女生育功能。臨床上采取藥物治療、手術(shù)治療，現(xiàn)在一致認為子宮動脈栓塞后清宮術(shù)療效確切，應(yīng)用較廣泛。本院在介入治療清宮術(shù)后，根據(jù)情況同時放置IUD，或者即刻開始口服短效避孕藥2～3個月再放置IUD。如不適宜或者不愿意放置IUD，可以考慮皮下埋植避孕?？傊珻SP流產(chǎn)后落實高效或長效可逆避孕措施，必須切實有效，一般不再建議婦女口頭承諾的避孕套避孕。

對于CSP患者，應(yīng)在住院期間，鄭重地對夫妻雙方進行一對一咨詢：分析導(dǎo)致此次非意愿妊娠的原因、既往避孕的誤區(qū)，找出改正的策略和方法，強調(diào)流產(chǎn)后再次妊娠的風險，尤其是6個月內(nèi)，重復(fù)人工流產(chǎn)的危害最大，有再次CSP的可能，導(dǎo)致切除子宮甚至危及生命的風險，以取得患者和家屬的積極配合。立即落實避孕措施，強調(diào)必須堅持和正確使用避孕方法，并需要預(yù)約隨訪時間和隨訪途徑，以利于進一步落實避孕措施，增加避孕成功率。

本文3例重復(fù)CSP患者術(shù)后都遵循流程給予PAC服務(wù)，但是在出院后沒有進一步電話隨訪，其避孕措施沒有落到實處。

黃詠梅等[7]對上海外來婦女產(chǎn)后避孕服務(wù)需求進行了干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)對住院期間選擇剖宮產(chǎn)同時結(jié)扎輸卵管、胎盤娩出后立即放置IUD、出院前注射狄波普維拉(DMPA)避孕針的婦女都提供詳細的避孕咨詢；對其余對象提供相對簡單的避孕咨詢，同時發(fā)放宣傳折頁和避孕套，然后在產(chǎn)后42d和3、6、9、12個月進行電話隨訪時，針對產(chǎn)婦個體的避孕需求和身體恢復(fù)情況多次進行詳細的避孕指導(dǎo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強化的避孕咨詢及母嬰健康指導(dǎo)對于推遲婦女產(chǎn)后性生活恢復(fù)時間、提早避孕開始時間起到了比較顯著的效果。電話隨訪可以督促落實避孕措施，強化婦女的參與意識，也可以提高避孕效果，包括及時發(fā)現(xiàn)副作用，減少避孕失敗率、IUD脫落率。

3.5 有剖宮產(chǎn)史者人工流產(chǎn)術(shù)后即刻落實避孕措施

《人工流產(chǎn)后計劃生育指南》指出，初次咨詢和人工流產(chǎn)后首次隨訪這兩次服務(wù)最為重要。對于未避孕者，重點強化避孕意識并落實高效的避孕措施。對于避孕失敗者，要分析是由于避孕方法本身還是使用不正確造成的，并提供更切實有效的避孕方法，供其知情選擇。通過集體宣教，推廣和實施規(guī)范化PAC服務(wù)。針對有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)該告知瘢痕子宮有發(fā)生CSP的風險，如果不正確避孕，就可能發(fā)生，不可小覷。從而引起瘢痕子宮婦女的避孕意識，使更多的婦女從PAC服務(wù)中獲益，減少CSP的發(fā)生，尤其杜絕重復(fù)CSP。

4 結(jié)語

剖宮產(chǎn)后減少重復(fù)人工流產(chǎn)，減少CSP的發(fā)生，需要全體婦產(chǎn)科醫(yī)師和基層醫(yī)務(wù)人員的共同參與，甚至全社會的重視。預(yù)防CSP的關(guān)鍵是減少瘢痕子宮，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,提高陰道分娩率以及剖宮產(chǎn)術(shù)后的有效避孕率，有剖宮產(chǎn)史者人工流產(chǎn)術(shù)后要落實切實有效的PAC服務(wù)。

參考文獻

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·標準與指南·

編者按：2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了《在提供避孕信息與服務(wù)中確保人權(quán)的指南和建議》(簡稱《避孕服務(wù)人權(quán)指南》)，并在其后接連發(fā)布了《在提供避孕信息與服務(wù)中確保人權(quán)的框架》和《在提供避孕服務(wù)中確保人權(quán)：實施指南》。在2015年10月加拿大溫哥華舉辦的第21屆國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)大會之前WHO召開的計劃生育指南研討會上，《避孕服務(wù)人權(quán)指南》作為繼已在全球廣泛使用的WHO計劃生育四大基石性指南之后的一組新的指南推薦給FIGO各成員國的婦產(chǎn)科權(quán)威專家。在2015年10月4～9日的FIGO大會期間，來自不同地區(qū)和國家的代表，交流了他們以《避孕服務(wù)人權(quán)指南》為標準，發(fā)現(xiàn)避孕信息和醫(yī)療服務(wù)在可獲得性、可及性和可接受性方面存在的差距，以及整合資源，提高服務(wù)質(zhì)量的經(jīng)驗。鑒于《避孕服務(wù)人權(quán)指南》在改善計劃生育服務(wù)方面的重要作用，值此全球?qū)崿F(xiàn)2030年可持續(xù)發(fā)展議程的開端年，又是國家衛(wèi)生計生委婦幼司發(fā)布《各級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》和《婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》的時刻，本刊分兩部分全文刊登《避孕服務(wù)人權(quán)指南》的中文稿，以供我國各級計劃生育技術(shù)服務(wù)提供者、管理者和研究人員學(xué)習(xí)和參考。

[責任編輯：張璐]

收稿日期：2015-08-24修回日期：2016-01-18

*通訊作者：gao-csw@sohu.com